自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

1、如果對(duì)您有幫助！感謝評(píng)論與分享自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎導(dǎo)讀：本文自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，僅供參考，如果覺(jué)得很不錯(cuò)，歡迎點(diǎn)評(píng)和分享。關(guān)鍵詞細(xì)菌腹膜炎健康網(wǎng)訊:林棟棟李鐸孫家邦自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperi-tonitisSBP）,是指腹腔內(nèi)或鄰近組織沒(méi)有感染灶的腹水細(xì)菌感染。1964年，Conn最先于肝硬化腹水的患者中認(rèn)識(shí)了這一疾病。肝硬化是發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的最常見(jiàn)的基礎(chǔ)病。后來(lái)，人們逐漸發(fā)現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎也發(fā)生于急性肝衰竭及腎病綜合征的患者1。近來(lái)，國(guó)內(nèi)很多單位先后對(duì)終末期肝病開(kāi)展肝移植，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎使肝臟功能受損加重，并使肝移植患者圍手術(shù)期病死率增

2、加。進(jìn)一步了解自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)病機(jī)制和治療有重要意義。1流行病學(xué)和病原學(xué)肝硬化腹水患者入院時(shí)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生率為10%30%2。合并消化道出血，既往有SBP發(fā)作者及腹水蛋白水平低者，其發(fā)生率更高。暴發(fā)性肝衰竭的患者SBP發(fā)生率為19%。20世紀(jì)60年代，SBP患者病死率高達(dá)90%，隨著對(duì)該病的早期診斷以及抗生素的合理應(yīng)用，目前，其病死率降為20%40%。SBP發(fā)生后幸存者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為40%70%。致病菌常為來(lái)源于腸道的需氧的革蘭陰性菌（49.5%）及非腸源性的鏈球菌。最常見(jiàn)的是大腸桿菌（43%）、肺炎克雷伯菌（3.6%）和肺炎球菌（10%），厭氧菌較為罕見(jiàn)3。近年來(lái)，亦有隱球菌

3、引起SBP的報(bào)道。2發(fā)病機(jī)制肝硬化患者，尤其是進(jìn)展期肝病患者，多種免疫防御機(jī)制改變。門(mén)靜脈高壓時(shí)腸道運(yùn)動(dòng)功能減退、腸粘膜屏障受損4，腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)5，腸道內(nèi)細(xì)菌移位至腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)胸導(dǎo)管入血或直接進(jìn)入腹腔。肝硬化進(jìn)展期，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力下降6。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力下降可能與下列因素有關(guān):（1）肝內(nèi)分流，血液不經(jīng)過(guò)枯伏氏細(xì)胞;（2）肝外分流，門(mén)脈血液經(jīng)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán);（3）枯伏氏細(xì)胞數(shù)量減少;（4）枯伏氏細(xì)胞功能受損。肝硬化患者腹水中調(diào)理素、免疫球蛋白、補(bǔ)體、纖維連接素及趨化因子活性減低7，抗菌能力下將，不能有效清除腹水中的細(xì)菌，易發(fā)生SBP。上述因素一旦出現(xiàn)即持續(xù)存在，因此，SBP復(fù)

4、發(fā)率高。3臨床表現(xiàn)SBP的臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)患者起病隱匿，病情輕，最常見(jiàn)的癥狀是腹痛和發(fā)熱。但是，相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為非特異的癥狀和體征，如肝性腦病、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、休克及體溫下降。此外，有些患者最初僅表現(xiàn)為神志輕度改變、進(jìn)行性的腎功能不全、以及應(yīng)用利尿劑利尿效果不佳。血液檢查常提示外周血白細(xì)胞升高以及肝功能損害嚴(yán)重。大約1/3的患者出現(xiàn)酸中毒和腎功能不全。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染（如腸梗阻、休克）者已少見(jiàn)。少數(shù)患者發(fā)病迅猛，迅速死亡1。4診斷SBP患者的診斷主要依靠診斷性腹腔穿刺。鑒于相當(dāng)一部分SBP患者起病隱匿，而且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此，應(yīng)適當(dāng)放寬診斷性腹腔穿刺的指征。4.1

5、診斷性腹腔穿刺的指征（1）肝硬化合并腹水的患者入院時(shí)即應(yīng)行腹腔穿刺，以判斷有無(wú)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。（2）住院肝硬化患者如出現(xiàn)下列情況亦應(yīng)行診斷性腹腔穿刺：腹部體征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃腸道癥狀（如嘔吐、腹瀉、腸麻痹）;全身感染的征象，如發(fā)熱、白細(xì)胞升高或感染性休克;沒(méi)有明確誘因的肝性腦病或迅速出現(xiàn)的腎功能損害。（3）肝硬化腹水合并消化道出血的患者，預(yù)防性應(yīng)用抗生素之前，應(yīng)行腹腔穿刺8。4.2腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)腹腔感染引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腹水多形核白細(xì)胞（polymorphonuclearleucocyte，PMN）增加。診斷SBP最敏感的指標(biāo)是，腹水PMN計(jì)數(shù)超過(guò)250/mm3。血性腹水的患

6、者（如腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10000/mm3，因腹穿創(chuàng)傷、伴有腫瘤出血或嚴(yán)重的凝血功能障礙等所致），其PMN計(jì)數(shù)應(yīng)該進(jìn)行校正，方法是每出現(xiàn)250個(gè)紅細(xì)胞，應(yīng)減去1個(gè)PMN（外周血中PMN與RBC的最大比例）。4.3腹水培養(yǎng)目前，腹水離心沉淀涂片Gram染色細(xì)菌陽(yáng)性率仍較低，其原因可能是SBP一般在感染早期即診斷，此時(shí)腹水中細(xì)菌濃度尚低。對(duì)于臨床表現(xiàn)以及腹水PMN計(jì)數(shù)提示SBP的患者，應(yīng)用傳統(tǒng)方法進(jìn)行腹水培養(yǎng)，陰性率為60%。因此，建議腹水培養(yǎng)應(yīng)在患者床旁進(jìn)行，腹水接種量每個(gè)培養(yǎng)瓶不少于10ml，并應(yīng)使用血培養(yǎng)瓶，同時(shí)行需氧及厭氧培養(yǎng)，以提高腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率。相當(dāng)一部分SBP患者，血培養(yǎng)是陽(yáng)性的，而

7、且其菌株與引起SBP的菌株相同。因此，腹水PMN增加的患者在予以抗生素治療前，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。腹水PMN計(jì)數(shù)增加而培養(yǎng)陰性者被稱(chēng)為“培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水”（culture-negativeneutro-cyticascitesCNNA）,是SBP的一種，因?yàn)榛颊叩亩唐诓〕膛c長(zhǎng)期病程同SBP患者一樣。腹水中PMN增加的患者，即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)陰性，仍應(yīng)診斷SBP。這種情況被稱(chēng)為“培養(yǎng)陰性的SBP”或“單純性SBP”。4.4細(xì)菌性腹水細(xì)菌性腹水是指腹水中有細(xì)菌定植，但無(wú)炎癥反應(yīng)者。其診斷依據(jù)為:腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，但腹水PMN計(jì)數(shù)小于250/mm3，而且無(wú)全身或局部感染證據(jù)。細(xì)菌性腹水有兩種轉(zhuǎn)歸:或?yàn)槎虝旱囊贿^(guò)性可自愈的細(xì)菌性腹水（多為無(wú)癥狀者），或者發(fā)展為SBP（多為有癥狀者）。細(xì)菌性腹水一旦診