新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表

1、榆林市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱 申請(qǐng)科室 申請(qǐng)負(fù)責(zé)人 申報(bào)日期 填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、 本院內(nèi)凡申請(qǐng)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的科室，均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表。二、 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件.三、 申報(bào)科室應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，不夠可另附頁(yè)。四、 本表一式兩份，一份由科室留存，一份由科教科留存。榆 林 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院 院 內(nèi)新 技 術(shù) 、新 項(xiàng) 目 申 請(qǐng) 表科 室申請(qǐng)日期項(xiàng)目名稱項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人開(kāi)展該項(xiàng)目必備的技術(shù)條件、人員和設(shè)施及準(zhǔn)備情況操作規(guī)程該項(xiàng)目在市內(nèi)、省內(nèi)、國(guó)內(nèi)開(kāi)展情況技術(shù)優(yōu)勢(shì)及特色預(yù)期年完成臨床病例數(shù)，其社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益以及對(duì)本學(xué)科發(fā)展和提高的作用可行性論證報(bào)告1、

2、立項(xiàng)背景及意義包括：開(kāi)展項(xiàng)目的重要意義、技術(shù)的先進(jìn)性及創(chuàng)新性（與國(guó)內(nèi)外同類研究的比較）、項(xiàng)目所開(kāi)展的技術(shù)在本領(lǐng)域的關(guān)鍵程度，以及本項(xiàng)目技術(shù)對(duì)相關(guān)領(lǐng)域或醫(yī)院技術(shù)進(jìn)步的推動(dòng)作用。二、承擔(dān)科室和項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人情況1、開(kāi)展科室基本情況：包括人員、設(shè)備、技術(shù)水平和學(xué)術(shù)水平情況等。2、開(kāi)展技術(shù)、項(xiàng)目的能力:承擔(dān)新技術(shù)、新項(xiàng)目科室的開(kāi)發(fā)研究情況，包括開(kāi)發(fā)人員、設(shè)備、技術(shù)成熟程度、主要成果和自有知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況等,特別介紹本項(xiàng)目可依托的前期開(kāi)發(fā)情況；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷及主要承擔(dān)人員簡(jiǎn)介,重點(diǎn)介紹與本項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)經(jīng)歷。3、開(kāi)展科室的技術(shù)及醫(yī)療業(yè)務(wù)管理狀況。三、項(xiàng)目實(shí)施主要技術(shù)內(nèi)容、關(guān)鍵技術(shù)與創(chuàng)新點(diǎn)1、詳細(xì)說(shuō)明本項(xiàng)目實(shí)

3、施的主要技術(shù)內(nèi)容,解決的關(guān)鍵技術(shù),及技術(shù)路線。2、重點(diǎn)說(shuō)明本項(xiàng)目的創(chuàng)新點(diǎn)，包括技術(shù)創(chuàng)新、使用效果的創(chuàng)新等.四、臨床經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益分析:對(duì)項(xiàng)目實(shí)施后預(yù)期的臨床、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益作簡(jiǎn)要分析。五、項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)分析與對(duì)策對(duì)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)性（不良后果、可能的并發(fā)癥等）及不確定因素進(jìn)行識(shí)別，并就項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行實(shí)事求實(shí)的闡述。并制定相應(yīng)防控措施及發(fā)生以后的解決辦法和保障醫(yī)療安全的措施.六、項(xiàng)目承擔(dān)科室和撰寫(xiě)日期注：提交的項(xiàng)目可行性報(bào)告文本需打印（A4)，一式兩份,新技術(shù)、新項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)性新技術(shù)、新項(xiàng)目防范措施及應(yīng)急預(yù)案學(xué)科、人員及設(shè)備、設(shè)施條件（包括開(kāi)展該項(xiàng)目的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)有關(guān)

4、人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）申請(qǐng)開(kāi)展該項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室的承諾該項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目如獲準(zhǔn)在本科室進(jìn)行臨床使用,本科室鄭重承諾:1、嚴(yán)格按照（榆林市中醫(yī)醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）的有關(guān)規(guī)定，保證開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目科室人員符合資質(zhì)條件,建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書(shū)等相關(guān)事宜.3、注意病例資料的整理和分析，及時(shí)總結(jié)臨床試用信息，按階段性規(guī)劃接受評(píng)估。4、擁有該項(xiàng)技術(shù)臨床運(yùn)用應(yīng)有的應(yīng)急措施及預(yù)案。5、如臨床應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意外并發(fā)癥，要積極采取措施并做好善后工作，立即暫停臨床試用并上報(bào)科教科，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)再

5、次審核。 科室負(fù)責(zé)人簽名: 年 月 日榆林市中醫(yī)醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審核登記表申請(qǐng)科室：申報(bào)時(shí)間：2012年 月 批復(fù)時(shí)間：2012年12月申請(qǐng)科室意見(jiàn)：科主任簽名: 年 月 日設(shè)備科意見(jiàn): 科主任簽名：藥劑科意見(jiàn)：科主任簽名:倫理管理委員會(huì)審核意見(jiàn)：委員會(huì)主任簽名: 年 月 日科教科審核意見(jiàn)：科教科科長(zhǎng)簽名： 年 月 日主管院長(zhǎng)審核意見(jiàn):院領(lǐng)導(dǎo)簽名： 年 月 日注:如涉及醫(yī)療器械、藥品的,提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件.榆林市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)新技術(shù)、新項(xiàng)目全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)表新技術(shù)新項(xiàng)目名稱申報(bào)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申報(bào)日期： 2012年 月項(xiàng)目開(kāi)展時(shí)間: 2013年1月項(xiàng)目評(píng)價(jià)時(shí)間： 2013年6月目前情況

6、新技術(shù)新項(xiàng)目的醫(yī)療安全性很好好一般差新技術(shù)新項(xiàng)目的醫(yī)療質(zhì)量很好好一般差臨床療效顯效 有效無(wú)效?？铺厣怀?一般無(wú)社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益好 良好 一般有無(wú)不良反應(yīng)有 無(wú)有無(wú)處理措施 有無(wú)存在問(wèn)題改進(jìn)措施榆林市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)新技術(shù)、新項(xiàng)目全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)表新技術(shù)新項(xiàng)目名稱申報(bào)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申報(bào)日期： 2012年 月項(xiàng)目開(kāi)展時(shí)間： 2012年1月項(xiàng)目評(píng)價(jià)時(shí)間： 2013年12月目前情況新技術(shù)新項(xiàng)目的醫(yī)療安全性很好好一般差新技術(shù)新項(xiàng)目的醫(yī)療質(zhì)量很好好一般差臨床療效顯效 有效無(wú)效?？铺厣怀?一般無(wú)社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益好 良好 一般有無(wú)不良反應(yīng)有 無(wú)有無(wú)處理措施 有無(wú)存在問(wèn)題改進(jìn)措施榆林市中醫(yī)醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)為成熟技術(shù)申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱起始時(shí)間 年 月 日已實(shí)施時(shí)間 個(gè)月申請(qǐng)科室申請(qǐng)日期負(fù)責(zé)人職稱職務(wù)填補(bǔ)