血栓與止血ppt精品醫(yī)學(xué)課件教案資料

1、血栓與止血PPT精品醫(yī)學(xué)課件平衡平衡: 止凝血止凝血 抗凝血（纖溶）抗凝血（纖溶）失平衡失平衡:止凝血止凝血 抗凝血（纖溶）抗凝血（纖溶） 血栓血栓 出血出血 基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)理論 血小板血小板n 止血機(jī)制止血機(jī)制 血管血管n 凝血機(jī)制凝血機(jī)制n 抗凝機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁的止血作用血管壁的止血作用u 血管的收縮血管的收縮（N反射和收縮血管的活性物質(zhì)）反射和收縮血管的活性物質(zhì)）u 血小板的激活血小板的激活（內(nèi)皮（內(nèi)皮C的膠原纖維暴露）的膠原纖維暴露）u 凝血系統(tǒng)的活化凝血系統(tǒng)的活化（膠原纖維（膠原纖維-內(nèi)；內(nèi)；T因子因子-外）外）u 局部血粘度的增高局部血粘度的增高血小板止血血小板止血n 血小板粘附：

2、血小板與異物血小板粘附：血小板與異物n 血小板聚集：血小板與血小板血小板聚集：血小板與血小板n 釋放反應(yīng)釋放反應(yīng)n 凝血和血塊收縮凝血和血塊收縮n維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性 GpIb VWF 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 微纖維微纖維 膠原膠原 血小板粘附機(jī)理血小板粘附機(jī)理血小板血小板Ca2+ Ca2+FbgCa2+Ca2+GPa GPaGPbGPb血小板聚集機(jī)理血小板聚集機(jī)理纖維蛋白纖維蛋白原原 血管受損血管受損 血血 小小 膠原暴露膠原暴露 板板 止止 血小板粘附血小板粘附 血血 功功 血小板聚集血小板聚集 能能 血小板釋放血小板釋放 血小板栓子血小板栓子 凝血因子（凝血因子（12個(gè)）個(gè)

3、） 凝血活酶凝血活酶-凝血酶凝血酶-纖維蛋白纖維蛋白 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶原凝血酶原 組織因子組織因子 鈣離子鈣離子 凝血機(jī)制凝血機(jī)制 內(nèi)源內(nèi)源5-10min 外源外源15S a a a a, Ca2+,a a,Ca2+, PF3 PF3 a a,Ca2+,a PF3 a a ( ( 纖維蛋白纖維蛋白) ) 用凝血酶原用凝血酶原時(shí)間來(lái)反映時(shí)間來(lái)反映缺乏缺乏-血友病血友病凝血時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)凝血機(jī)制凝血機(jī)制 內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑外源性凝血途徑 凝血共同途徑凝血共同途徑 參與因子參與因子 篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn)l外源外源 ,Ca2+ PT（血漿凝血酶原時(shí)間血漿凝血酶原

4、時(shí)間）l內(nèi)源內(nèi)源 ,Ca2+ APTT(活化部分凝血活酶時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間)l共同共同 ,Ca2+ TT（血漿凝血酶時(shí)間血漿凝血酶時(shí)間） 抗凝機(jī)制抗凝機(jī)制l 細(xì)胞：?jiǎn)魏思?xì)胞：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞l 體液：抗凝血酶（體液：抗凝血酶（AT） 蛋白蛋白C（PC）抗凝系統(tǒng)）抗凝系統(tǒng) 組織因子途徑抑制因子（組織因子途徑抑制因子（TFPI） 其他抗凝蛋白其他抗凝蛋白 蛋白蛋白C抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 抑制凝血抑制凝血 （使（使a,a失活）失活） 蛋白蛋白 C 活性蛋白活性蛋白 C 蛋白蛋白S Ca2+ 凝血酶凝血酶 激活纖溶酶原激活纖溶酶原 血栓血栓 調(diào)節(jié)素調(diào)節(jié)素 蛋白蛋白 C抑制物抑制

5、物 纖維蛋白溶解機(jī)制（纖溶）纖維蛋白溶解機(jī)制（纖溶）l 定義：定義： 纖維蛋白被溶解纖維蛋白被溶解 組織型激活物組織型激活物(tPA)l 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 尿激酶型激活物尿激酶型激活物(uPA) 纖溶酶纖溶酶纖維蛋白原纖維蛋白原 X、Y、D、E，B142，A、B、C、H 纖溶酶纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白單體 X、Y、D、E，B 1542，A、B、C、H FX 纖溶酶纖溶酶 纖維蛋白纖維蛋白 X、Y、D、E，D二聚體等二聚體等血栓與止血的試驗(yàn)血栓與止血的試驗(yàn)u 篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn)u 診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn)u 止血止血: 出血時(shí)間測(cè)定（出血時(shí)間測(cè)定（BT） 血小板計(jì)數(shù)（血小板

6、計(jì)數(shù)（BPC）u 凝血凝血: 活化的部分凝血活酶時(shí)間（活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 血漿凝血酶原時(shí)間（血漿凝血酶原時(shí)間（PT） 血漿纖維蛋白測(cè)定（血漿纖維蛋白測(cè)定（Fg）u 纖溶：纖溶： 血漿凝血酶時(shí)間（血漿凝血酶時(shí)間（TT） 血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P） (plasma protamine paracoagulation) 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定 出血時(shí)間測(cè)定出血時(shí)間測(cè)定(Bleeding Time BT) 【原 理】 將皮膚毛細(xì)血管刺破，出血自將皮膚毛細(xì)血管刺破，出血自 然停止所需的時(shí)間然停止所需的時(shí)間【參考值參考值】 6.92

7、.1min，9min異常異常 【臨床意義臨床意義】 1. 血小板數(shù)量與功能血小板數(shù)量與功能 2. 血管血管 3. 血漿血漿vWF血小板血小板(Platelet)正常：正常： 園、橢圓園、橢圓異常：異常： 幼稚血小板幼稚血小板 大小不等大小不等 畸形畸形正常值正常值 (100300)109/L 血小板計(jì)數(shù)臨床意義血小板計(jì)數(shù)臨床意義減少減少 生成障礙：生成障礙：再障、巨幼貧再障、巨幼貧 白血病白血病 骨纖骨纖 破壞或消耗亢進(jìn)：破壞或消耗亢進(jìn)：ITP、SLE、DIC 增加增加 原發(fā)性：原發(fā)性：骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病(慢粒、真紅慢粒、真紅) 反應(yīng)性：反應(yīng)性：炎癥、癌癥炎癥、癌癥危險(xiǎn)PC20109

8、/L可引起自發(fā)性出血可引起自發(fā)性出血 毛細(xì)血管抵抗力試（毛細(xì)血管抵抗力試（capillary resistance test，CRT） 亦稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)亦稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn) 做法做法l臨床意義：臨床意義：1CAP壁異常：紫癜，壁異常：紫癜，VitC缺乏癥缺乏癥l 2血小板質(zhì)、量異常血小板質(zhì)、量異常l 3血管性血友病血管性血友病 參考值參考值 男性男性5個(gè)個(gè);女性及兒童女性及兒童10個(gè)個(gè) 活化的部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(activated partial thromboplastin time)APTTCa2+接觸因子激活劑接觸因子激活劑腦腦磷脂磷脂

9、血漿血漿內(nèi)源性凝血內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)試驗(yàn)lAPTTAPTT延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏：血友病、子缺乏：血友病、DICDIC、嚴(yán)重肝病等、嚴(yán)重肝病等APTT APTT 是臨床監(jiān)測(cè)肝是臨床監(jiān)測(cè)肝素治療的常用試驗(yàn)素治療的常用試驗(yàn)血漿凝血酶原時(shí)間血漿凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time PT)組織浸出液組織浸出液組織因子組織因子()血漿血漿Ca2+外源性凝血外源性凝血系統(tǒng)的綜合系統(tǒng)的綜合性檢查性檢查lPTPT延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏：遺傳性因子缺乏：遺傳性因子缺乏、嚴(yán)重

10、肝病、缺乏、嚴(yán)重肝病、DICDIC。PTPT是監(jiān)測(cè)雙香豆素類是監(jiān)測(cè)雙香豆素類口服抗凝藥的首選指標(biāo)口服抗凝藥的首選指標(biāo)凝血酶時(shí)間測(cè)定凝血酶時(shí)間測(cè)定Thrombin Time TT標(biāo)準(zhǔn)凝血酶標(biāo)準(zhǔn)凝血酶血漿血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白化為纖維蛋白lTTTT延長(zhǎng)可見(jiàn)于延長(zhǎng)可見(jiàn)于DICDIC、低或（無(wú)）、低或（無(wú)）纖維蛋白原等纖維蛋白原等 參考值參考值 診斷意義診斷意義 篩選途徑篩選途徑 APTT 3243s 10s 內(nèi)源內(nèi)源 PT 1113s 3s 外源外源 TT 1618s 3s 共同共同 凝血酶凝血酶 因子因子 非交聯(lián)非交聯(lián) 交聯(lián)交聯(lián) 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 纖維蛋白纖

11、維蛋白 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶纖溶酶 X,Y,D,E片斷片斷 DD二聚體二聚體血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定fibrin(ogen) degradation products, FDP 參考值小于參考值小于5mg/L FDP陽(yáng)性或增高見(jiàn)于陽(yáng)性或增高見(jiàn)于原發(fā)性纖溶、原發(fā)性纖溶、DIC、血栓形成及溶栓等。、血栓形成及溶栓等。 血漿血漿D-二聚體（二聚體（D-dimer, DD ） 正常值正常值 陰性陰性(乳膠凝集法乳膠凝集法) 小于小于200g/L（ELISA法）法） DD是繼發(fā)性纖溶的是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)標(biāo), 在繼發(fā)性纖溶（在繼發(fā)性纖溶（如如 DIC)為陽(yáng)性為陽(yáng)性; 在原

12、在原發(fā)性纖溶為發(fā)性纖溶為 陰性。陰性。？什麼是原發(fā)性纖溶什麼是原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶 血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（血漿硫酸魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（plasma protamine paracoagulation test, 3P） 結(jié)果判斷結(jié)果判斷 正常人和原發(fā)性為正常人和原發(fā)性為陰性陰性也是鑒別繼發(fā)性纖溶也是鑒別繼發(fā)性纖溶與原發(fā)性纖溶的試驗(yàn)與原發(fā)性纖溶的試驗(yàn)診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)u 止血止血: 血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定(PAIg) 血小板聚集試驗(yàn)（血小板聚集試驗(yàn)（PAgT）u 凝血凝血: 凝血時(shí)間測(cè)定（凝血時(shí)間測(cè)定（CT） 血漿凝血因子活性時(shí)間血漿凝血因子活性時(shí)間u 纖

13、溶：纖溶： 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定凝血時(shí)間測(cè)定凝血時(shí)間測(cè)定(Coagulation time CT) 【原理原理】 靜脈血置玻管中，觀察自采血靜脈血置玻管中，觀察自采血 開(kāi)始至血凝所需時(shí)間。開(kāi)始至血凝所需時(shí)間。【參考值參考值】 412分試管法分試管法【臨床意義臨床意義】延長(zhǎng)：血友病延長(zhǎng)：血友病( ) 纖維蛋白原減少纖維蛋白原減少 抗凝藥物抗凝藥物血栓與止血檢查項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用血栓與止血檢查項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn) 一期止血缺陷一期止血缺陷- - - BT出血時(shí)間出血時(shí)間、PC血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)（血管壁、血小板）（血管壁、血小板） 二期止血缺陷二期止血缺陷

14、- - - - APTT、PT（凝血因子、病理性抗凝物質(zhì)）（凝血因子、病理性抗凝物質(zhì)）纖溶活性亢進(jìn)纖溶活性亢進(jìn) - - - - FDP、D-D（纖維蛋白降解產(chǎn)物）（纖維蛋白降解產(chǎn)物）血 栓 和 止 血 檢 查血 栓 和 止 血 檢 查Tests of thrombus and haemostasis ?原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥 血小板數(shù)量增加血小板數(shù)量增加 vWD 血小板功能異常，血小板功能異常， 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜 單純血管通透性和脆性增加單純血管通透性和脆性增加 所致的血管性紫癜所致的血管性紫癜 特發(fā)性血小板特發(fā)性血小板 血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量減少

15、 減少性紫癜減少性紫癜 BT PltBT PltBT PltBT Plt血 栓 和 止 血 檢 查血 栓 和 止 血 檢 查Tests of thrombus and haemostasis DIC肝病肝病 血友?。ㄑ巡。ˋ、B、C) 遺傳性因子遺傳性因子缺乏缺乏 APTT PTAPTT PTAPTT PT出血性疾病出血性疾病u 血小板功能異常血小板功能異常u 血友病血友病u 肝病肝病彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）s 定定 義：義： 某些疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的一種病理生理過(guò)程某些疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的一種病理生理過(guò)程s發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制: 血管受損釋放凝血因子增加血管受損釋放凝血因子增加

16、,早期血凝亢進(jìn)早期血凝亢進(jìn) 致彌漫性血管血栓形成致彌漫性血管血栓形成 ,此后因凝血因子大此后因凝血因子大 量消耗和繼發(fā)纖溶使量消耗和繼發(fā)纖溶使 血液出于低凝狀態(tài)致血液出于低凝狀態(tài)致 出血嚴(yán)重出血嚴(yán)重s 臨臨 床床 表表 現(xiàn)：現(xiàn)： 出血出血, 休克休克, 栓塞栓塞, 溶血溶血 檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目 DIC判定標(biāo)準(zhǔn)（判定標(biāo)準(zhǔn)（ 3項(xiàng)）項(xiàng)）l PC進(jìn)行性下降進(jìn)行性下降 2項(xiàng)增高項(xiàng)增高l Fbg進(jìn)行性降低或增高進(jìn)行性降低或增高 4g/Ll 3 P 陽(yáng)性陽(yáng)性 或或FDP、D-D 增高增高l PT、APTT 延長(zhǎng)或縮短延長(zhǎng)或縮短l AT 或或PC 活性降低活性降低 l PLG:Ag 200mg/Ll :C 5

17、0%l ET-1或或TM 增高增高l四）四）DIC診斷的基本檢查診斷的基本檢查lDIC過(guò)篩試驗(yàn)和確證試驗(yàn)過(guò)篩試驗(yàn)和確證試驗(yàn)l檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目 DIC判定標(biāo)準(zhǔn)判定標(biāo)準(zhǔn) l過(guò)篩試驗(yàn)過(guò)篩試驗(yàn) 1.血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 100109/L l2.凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間 較正常對(duì)照延長(zhǎng)較正常對(duì)照延長(zhǎng)3S以上以上 l3.纖維蛋白原定量纖維蛋白原定量 2g/L l確證試驗(yàn)確證試驗(yàn) 1.3P試驗(yàn)試驗(yàn) 陽(yáng)性陽(yáng)性 l2.凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間 較正常對(duì)照延長(zhǎng)較正常對(duì)照延長(zhǎng)3S以上以上 l3.纖溶酶原活性纖溶酶原活性 增強(qiáng)增強(qiáng) l診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn):過(guò)篩試驗(yàn)全部或兩項(xiàng)陽(yáng)性過(guò)篩試驗(yàn)全部或兩項(xiàng)陽(yáng)性,再有一項(xiàng)再有一項(xiàng)確證試驗(yàn)

18、陽(yáng)性確證試驗(yàn)陽(yáng)性,結(jié)合臨床可確診。結(jié)合臨床可確診。 PC 15109/L 一天前，一天前， PC 130109/L CT 20min APTT 95s 正常對(duì)照：正常對(duì)照：35sPT 21s 正常對(duì)照：正常對(duì)照：13sFg 1.0g/LTT 26s 正常對(duì)照：正常對(duì)照：16sDD 陽(yáng)性陽(yáng)性3P (+) 檢檢 驗(yàn)驗(yàn) 報(bào)報(bào) 告告出血性疾病檢查小結(jié) （一）出血性疾病的原因 1、血管異常：老年性紫癜、單純性紫癜、壞血病、感染毒素所致的血管損傷。 2、血小板異常：血小板減少，再障、AL；血小板破壞過(guò)多，ITP、DIC；分布異常，Banti綜合征；功能缺陷，血小板無(wú)力癥。 3、凝血及纖溶功能異常：血友病、VW病、VitK缺乏、肝病、藥物等。 4、抗凝因子增多：生理性抗凝物質(zhì)增加，AT-2za2巨球蛋白、蛋白C和血栓調(diào)節(jié)素；病理性增生，如SLE的狼瘡抗凝物質(zhì)。 l束臂束臂 BT Pt計(jì)數(shù)計(jì)數(shù) APTT PT F蛋白原定量蛋白原定量 初步診斷初步診斷l(xiāng)+ - - - - - 血管異常血管異常l+ - - - Ptl+ - - - VWD或或Pt功能障礙功能障礙l- - - - - 內(nèi)源性凝血障礙內(nèi)源性凝血障礙l- - - - 外源性凝血障礙外源性凝血障礙l+ DIC或肝功能不全或肝功能不全出血性疾病的篩選實(shí)驗(yàn)和初步診斷出血性疾病的篩選實(shí)驗(yàn)和初步診斷復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題