心肺復蘇(培訓講稿)

1、心肺復蘇心肺復蘇(CPR)概念是針對心臟呼吸驟停所采取的搶救關(guān)鍵舉措,即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)并恢復心臟的自主搏動,采用人工呼吸代替自主呼吸,快速電除顫轉(zhuǎn)復心室顫抖,以及盡早使用血管活性藥物來重新恢復自主循環(huán)的急救技術(shù).一、心肺復蘇的開展1、 50年代美國醫(yī)生彼得？沙法(PeterSafar)教授等重新發(fā)表了口對口吹氣術(shù).2、沙法與考恩確認了口對口吹氣和胸外心臟按壓術(shù)聯(lián)合應用技術(shù)的合理性.3、沙法結(jié)合兩種方法,奠定了現(xiàn)代CPF的根底.中國電力部門從50年代中期開始進行人工呼吸為主的救護培訓I,70年代開始CPF普及,在觸電搶救上取得了成就.?國際CPREC指南2000?2000年2月在美國

2、達拉斯定稿,2000年8月15日,在美國心臟協(xié)會主辦的?循環(huán)?雜志上公布.2005年1月對?國際CPR與ECC旨南2000?作了修訂,稱為?國際CPR與ECC指南2005?,并將于2005年11月在美國?循環(huán)?雜志上以100頁的篇幅面世.二、倫理原那么EthicalAspectsCPR的目標：1 .挽救生命,恢復健康,解除病痛和減少傷殘.2 .但是,CPFr個特殊的目標是逆轉(zhuǎn)臨床死亡,故有很大局限性.病人自主的原那么：在倫理學上是受到尊重的,在許多國家亦受法律保護.臨終遺囑：提出自己的醫(yī)療范圍包括CPRo形式：談話、書面遺囑、生存意愿及對醫(yī)務人員永久的委托代理決策者原那么：當病人失去做出醫(yī)療決

3、定水平時,直系親屬或監(jiān)護人應該成為病人的代理決策者來提出對患者的醫(yī)療范圍,包括CPRo不開始CPR的原那么1、病人有合格的不嘗試復蘇旨令.2、病人有不可逆的體征,如尸僵,斷頭,腐爛,尸斑3、沒有生理學利益可期待,如：不可逆的疾病.4、早期早產(chǎn)兒胎齡v23周或體重v400g和無腦畸形終止與延長CPR:1 .在醫(yī)院：取決于經(jīng)治醫(yī)師.2 .科學研究說明,在經(jīng)過高級生命支持30分鐘,病情仍無好轉(zhuǎn),可以終止CPR對于新生兒,搶救十五分鐘無效即可終止.3 .適當延長CPR年齡較??；藥物過量；嚴重低體溫如溺水；中毒和電解質(zhì)異常等；這些是能改變預測結(jié)果的因素.三.根底生命支持basiclifesupportB

4、LS的順序：評估、呼救EMSCPR的ABC和電復律/除顫AED根底生命支持包括識別突發(fā)心臟驟停SCA、心臟事件、卒中和氣道異物梗阻的表現(xiàn)心肺復蘇體外自動除顫儀除顫生存鏈1、 早期識別和啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)2、 早期由目擊者進行CPR3、 早期進行電除顫4、 早期進行高級生命支持BLS指征1 ,呼吸驟停：原因：溺水、腦卒中、FBAQ煙霧吸入、藥物過量、觸電、窒息、外傷等.呼吸驟停發(fā)生時,心臟和肺對血液的氧合作用能持續(xù)幾分鐘,繼續(xù)對腦及其他生命器官的供氧.病人可能具備循環(huán)體征.迅速暢通氣道以及人工呼吸可挽救生命.持續(xù)供氧可預防心搏驟停.2 ,心搏驟停：循環(huán)終止,使生命器官缺氧.無效的“喘息樣呼吸瀕死樣

5、呼吸多發(fā)生在心搏驟停的前期,不應與有效呼吸混淆.伴發(fā)以下心律失常：心室顫抖、無脈搏室性心動過速、無脈搏電活動、或者心電靜止一條直線BLS的判斷極其關(guān)鍵,患者只有經(jīng)準確的判斷后,才能接受更進一步的CPR糾正體位、開放氣道、人工通氣或胸外按壓.判斷患者心臟呼吸驟停要涉及急救人員的反響水平,無論是判斷過程,還是相繼采取的急救,時間要求非常短暫、迅速.CPF中A、B、C每一步,即：氣道、通氣和循環(huán),首先需要判斷患者有無反響、呼吸和循環(huán)體征.根底生命支持程序一、現(xiàn)場環(huán)境評估二、檢查患者反響三、啟動EMS系統(tǒng)和體位仰臥體位一平坦、堅實的外表-心肺復蘇體位四、檢查呼吸A開放氣道方法常用方法：仰頭提須法；雙下

6、頜上提法推舉下頜法；仰頭抬頸法.作用機制：病者呼吸心跳停止后,全身肌肉松弛,口腔內(nèi)的舌肌也松弛下墜而阻塞呼吸道.采用開放氣道的方法,可使阻塞呼吸道的舌根上提,使呼吸道暢通.考前須知：用3-5秒鐘的時間,先將病者衣領(lǐng)口、領(lǐng)帶、圍巾等解開,紗布或手套包住食指迅速去除病者口鼻內(nèi)的污泥、土塊、痰、嘔吐物等異物,以利于呼吸通道暢通,然后再將氣道翻開.1仰頭舉須法：一手置于患者的前額,手掌向前方施加壓力,另一手的食指、中指舉起下亥頁.2仰頭抬頸法：一手置于患者的前額,手掌向前方施加壓力,另一手置于頸下部并將頸部上托3雙下頜上提法：操作者兩手分放在患者頭部兩邊,肘部置于患者所躺的平面上,抓住患者下頜角,舉起

7、下頜.B.人工呼吸1、每次人工呼吸時間超過1秒2、每次人工呼吸潮氣量足夠,能見胸廓起伏3、預防迅速而強力的人工呼吸、潮氣量500s600ml6-7ml/kg4、復蘇周期30:2頻率8610次/分口對面罩呼吸氣囊、面罩通氣人工呼吸的變化1、人工呼吸應持續(xù)吹氣1s以上；2 、口對口人工呼吸前,救助者正常呼吸即可；3 、通氣以見到胸廓起伏為度,預防迅速而強力的人工呼吸而導致過度通氣；4 、第一次人工呼吸未使胸廓起伏,再次開放氣道,給予第二次通氣,無論胸廓起伏與否,應立即開始胸外按壓；人工呼吸采用低潮氣量CPR時進入肺內(nèi)血流量減少,相當正常肺血流量的2533%.因此,用低于正常潮氣量,即500-600

8、ml6-7ml/Kg及低于正常的呼吸頻率,可保持通氣/血流比正常.過度通氣一胸內(nèi)壓T,存活J胃擴張一反流,誤吸橫膈T,肺活動受限可用環(huán)狀軟骨壓迫法預防五、胸外按壓C.循環(huán)沿肋弓至胸骨下切跡再向上二橫指兩乳線上胸部中部05年共識1、有效胸外按壓對推動血流形成是必須的2、“有力而快速按壓100次/分,下壓4s5cm并完全彈回,壓下與放松時間相等3、盡量減少中斷4、按壓/人工通氣協(xié)調(diào)比值需研究,推薦30：2,如有人工氣道：一人100次/分、-人人工呼吸810次/分胸外按壓2005國際心肺復蘇指南建議對成人患者進行胸外按壓深度為4-5公分,兒童胸外按壓深度2-3公分,嬰兒胸外按壓深度1-2公分.1、救

9、護者一手的示指、中指置于近側(cè)的病者一側(cè)肋弓下緣.2、示指、中指沿肋弓向上滑到雙側(cè)肋弓的集合點,中指定位于下切際,示指緊貼中指3、救護者另一只手的手掌根部貼于第一只手的示指平放,使手掌根部的橫軸與胸骨的長軸重合.4、定位之手放在另一只手的手背上,兩手掌根重疊,十指相扣,手心翹起,手指離開胸壁.5、救護者的上半身前傾,雙肩位于雙手的正上方,兩臂伸直肘關(guān)節(jié)伸直,垂直向下用力,借助自身上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行操作.兒童1、年齡18歲,胸骨中下1/2的位置兩乳連線位置,如成人；2、救護者一手的示指、中指置于近側(cè)的病者一側(cè)肋弓下緣；3、示指、中指沿肋弓向上滑到雙側(cè)肋弓的集合點,中指定位于下切際,

10、示指緊貼中指；4、救護者用一只手掌按壓.5、手臂伸直,垂直向下用力；6、按壓深度23厘米或兒童胸部1/21/3深度；7、按壓速度100次/分鐘；8、放松時,手掌不要離開胸壁；9、按壓與吹氣比為單人30:2,雙人15:2.嬰兒1、年齡小于1歲.按壓胸骨兩乳頭連線正中下一橫指處.2、救護者用兩個手指按壓.3、擠壓深度為1-2厘米.4、擠壓速度100次/分鐘.5、放松時,手指不要離開胸壁,保證定位正確.6、按壓與吹氣比為單人30:2,雙人15:2o六、除顫起搏治療1、心臟驟停最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室顫抖2、電除顫是終止室顫最有效的方法3、隨著時間推移,成功除顫的時機迅速下降4、短時間室顫即可

11、導致心臟停搏從目擊心臟驟停發(fā)生到除顫,心肺復蘇操作能使生存率增加23倍,CPR可以延長室顫時間窗,然而僅CPR不可能終止室顫和恢復灌注心律.當有兩人或多人在場,CPR和除顫可同時進行.據(jù)統(tǒng)計,在發(fā)生心跳驟停的患者中,80%左右為室顫,其自行轉(zhuǎn)復者極少.除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%10%故盡早快速除顫是決定其成活的最有效的步驟.但盲目除顫目前已很少需要,這是由于體外自動除顫器AEDS可做出心電診斷,而手持除顫器操作者可以通過電極的心電監(jiān)測做出判斷.電擊方案先行胸部按壓一次電擊立即恢復CPR必要時再次電擊成人單相電流除顫：一開始即用360J高能量,再次電擊仍選360J雙相波除顫：雙相方形去極

12、波150s200J直線雙相波120J,任選一種兒童18歲體重超過25公斤或身高超過127厘米,按成人劑量,第一次劑量2J/kg,以后電擊劑量4J/kg.沒有關(guān)于嬰兒v1歲使用除顫的推薦或反對除顫的推薦.體外自動除顫AED聲音和圖像指導非專業(yè)人員平安除顫無法同步電擊AED除顫電極位置右鎖骨下方和左胸下外側(cè)距離植入性裝置2.5cm自身粘合性電極片取代標準電極片常規(guī)使用乳膠電極糊8s12cm起搏治療心搏暫停不推薦起搏治療有病癥心動過緩阿托品無反響者經(jīng)皮起搏無效者靜脈起搏緊急起搏適用：1心動過緩、血流動力學不穩(wěn)定的患者.血流動力學不穩(wěn)定指低血壓收縮壓小于80mmH神志改變,心肌缺血或肺水腫等,這些病人

13、不能及時到達醫(yī)院放置起搏器.2心動過緩并開展為室性逸搏,對藥物治療無效者.一些嚴重心動過緩的患者發(fā)生寬大逸搏而突發(fā)室速甚至室顫,當常規(guī)抗心律失常藥物不能抑制這些逸搏時,通過起搏可增加固有心率可消除這些逸搏.在心跳完全停止時,包括心臟停跳和電機械別離,起搏通常無效.標準心肺復蘇仍是根底生命支持最正確選擇除顫儀除顫先作CPR還是先電擊除顫新指南提出：急救人員(EMS到現(xiàn)場急救時應先作5個周期CPR(2分鐘),再給予電擊.因VF時間超過5分鐘,電擊除顫成功率不高.先作CPR能為心腦提供至關(guān)重要的血流,能提升電除顫成功率.由目擊者(公眾)實施心肺復蘇時,如公共場所有AED設(shè)施,貝U應盡快電擊除顫.電擊

14、除顫后要不要作CPR?新指南指出：電擊除顫未能使心臟重新跳動,電擊使心臟頓抑(stuns),終止VF及其他電活動.如心臟仍有活力,正常節(jié)律點將重新活動,出現(xiàn)有效的心電圖及血灌注.電擊除顫后最初幾分鐘,表現(xiàn)無收縮或心動過緩,心泵無效.電擊除顫后60秒僅2540%患者出現(xiàn)規(guī)貝心律,血流灌注甚少.因此,電擊后需要作CPR直至出現(xiàn)有效血灌注終止心肺復蘇的指征凡來診患者心臟驟停、呼吸停止,并心肺復蘇已歷時30分鐘者,而出現(xiàn)以下情形是終止心肺復蘇的指征：(1)瞳孔散大或固定：(2)對光反射消失；(3)呼吸仍未恢復：(4)深反射活動消失；(5)心電圖成直線.四、高級生命支持(ACLS)五CPR藥物治療進展恰

15、中選擇藥物治療通路心搏停止期間,根本的CPR和早期電除顫是首位的,藥物治療是第二位的.幾乎沒有一種藥物具有充分證據(jù)證實是有效的.?國際心肺復蘇指南2005?說明,心臟停搏時,應考慮用藥基于其它方法之后,如急救人員應首先開展根本生命支持(BLS,電除顫,適當?shù)臍獾乐卫?而非先應用藥物.開始BLS后,才盡快建立靜脈通道,同時考慮應用藥物搶救.1 .靜脈內(nèi)給藥大多數(shù)情況下復蘇時不需要中央靜脈通路.如果沒有建立靜脈通路,復蘇者應插入一根粗的外周靜脈導管.雖然通過外周靜脈給藥較中央靜脈給藥其藥物循環(huán)的時間較長、峰濃度較低,但建立外周靜脈通路不需要中斷CPR在外周靜脈注射藥物后應隨即再用20ml液體靜脈注

16、射,抬高肢體20秒以利藥物轉(zhuǎn)移到中央循環(huán).2 .骨髓內(nèi)輸注骨內(nèi)(intraosseous,IO)插管法該方法提供一個不塌陷靜脈叢通路,能夠類似于中央靜脈輸送藥物.兒童和成人試驗研究證實,.通路對進行液體復蘇、藥物輸送是平安和有效的,并且在所有年齡組均可獲得.3 .經(jīng)氣管內(nèi)給藥如果不能建立IV和10通路,一些復蘇藥物可以通過氣管內(nèi)途徑給與,利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡酮和血管加壓素均能通過氣管吸收.然而與血管內(nèi)給與同樣劑量藥物比擬,氣管內(nèi)給藥產(chǎn)生較低的血藥濃度.因而,盡管氣管內(nèi)給與一些復蘇藥物是可行的,但IV或I0給藥更好.心跳驟停治療藥物血管加壓類藥物目前還沒有證據(jù)顯示在無脈性室速、VF、

17、PEA或心臟停搏搶救期間的任何階段,有任何血管加壓藥物能增加無明顯神經(jīng)損害存活出院率.但是,血管加壓藥物的使用能促進初始的自主循環(huán)恢復.腎上腺素鹽酸腎上腺素適用于心臟驟?；颊?主要由于其具有a腎上腺素能受體沖動劑的特性.腎上腺素的腎上腺素能樣作用在心肺復蘇(CPR時可以增加心肌和腦的供血,但其B腎上腺素能樣作用是否有利于復蘇尚有爭議,由于該作用能增加心肌作功和減少心內(nèi)膜下的血液供給盡管腎上腺素已經(jīng)廣泛地應用于CPF中,但僅有少量證據(jù)說明其可對患者產(chǎn)生有益的作用.成人心臟驟停時每35分鐘給予1mg腎上腺素IV/IO是適當?shù)?高劑量腎上腺素用于治療特殊問題,如B阻滯劑鈣拮抗劑過量,過敏反響.如果I

18、V/IO通路延誤或不能建立,腎上腺素也可通過氣管內(nèi)途徑給予,其劑量為22.5mg.血管加壓素血管加壓素是一種非腎上腺素能樣外周血管收縮劑,也可引起冠脈和腎臟血管收縮.與腎上腺素相比擬,他能明顯改善患者存活出院率,但無神經(jīng)學損害的存活率無改善.在心臟驟停中,由于血管加壓素的作用未能顯示與腎上腺素的不同,在無脈搏心臟停搏中40U的血管加壓素IV/IO可以替代首劑或第2劑量的腎上腺素的治療AED然后開始CPR4 .翻開氣道并檢查呼吸,如果沒有呼吸,就進行2次通氣.5 .進行胸外按壓,按壓與呼吸的比例為30：2o6 .每次通氣都大于1秒鐘,并引起可以看到的胸廓起伏.7 .對于有心跳、僅需要提供呼吸支持

19、的患者,成人需要1012次/分的通氣.8 .當人工氣道建立后,如果2人進行的CPR按壓頻率為100次/分,且不需被通氣打斷,通氣頻率為810次/分.9 .指南描述了有效CPR的特點按壓有力、迅速,每次按壓后使胸廓充分復位,盡量保持按壓的連續(xù)性.有效胸外按壓的5點要求：按壓有力,胸壁下陷4-5cm快速按壓,100次/分按壓后胸壁完全復位減少按壓的中斷按壓人2分鐘輪換特殊情況復蘇淹溺水中口對口呼吸水中一般不行胸外按壓不需行氣道異物梗阻的手法治療盡快脫離水中,盡早復蘇淹溺時的根本生命支持標準的根本生命支持不變,但應注意以下事項：1 .必須立即從水中救起2 .人工呼吸立即通氣是首要的,可增加生存時機.其方法與心肺復蘇類似.3 .胸外按壓立即開放氣道,無呼吸,給予人工呼吸.無脈搏,按比例進行胸外按壓和通氣,同時準備除