心理病例的書寫

1、心理咨詢病歷的書寫應(yīng)用心理學(xué)教研室梁瑞瓊心理咨詢關(guān)系是一種特殊的契約關(guān)系。在這一關(guān)系中所實(shí)施的專業(yè)性會談中，咨詢病歷記錄起著非常重要的作用，它保證了咨詢關(guān)系的專業(yè)性，也是臨床咨詢必不可少的工作。從某個角度看，心理咨詢師是在每次的咨詢記錄中成長起來的。在病歷書寫中應(yīng)盡量避免使用癥狀學(xué)術(shù)語，盡可能地采用描述的方式勾畫病人的精神狀況。一份好的病歷應(yīng)該使人看后有如見其人，呼之欲出的感覺，即使是多年之后重讀病歷，看的人也會據(jù)此想象病人的臨床狀況。一、學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)會書寫完整的病歷，強(qiáng)化對臨床資料的收集、整理技能，學(xué)會對各種臨床表現(xiàn)有關(guān)的資料加以綜合、分析、診斷、制定咨詢目標(biāo)和方案；學(xué)會記錄咨詢過程的關(guān)鍵點(diǎn)以

2、及咨詢效果的評估。二、主要內(nèi)容1、個人的一般資料(1)姓名、性別、年齡、出生地、出生日期。職業(yè)、收入、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育狀況。宗教、民族、婚姻狀況(未婚、已婚、離異)。(4)現(xiàn)住址、社區(qū)文化狀況(商業(yè)區(qū)、工業(yè)區(qū)、農(nóng)村城鄉(xiāng)結(jié)合部、文化區(qū))、聯(lián)系方式、藥物過敏史、就診時間。2、主訴及個人陳述主訴：是來訪者尋求最迫切幫助的問題及持續(xù)時間.或者是來訪者求診的主要原因或問題發(fā)生發(fā)展的過程與持續(xù)時間?；靖袷綖椋褐饕獑栴}或表現(xiàn)+過程+時間(注意：主訴一般不超過20個字)，例如“考試前焦慮不安，失眠一周。”個人陳述:是扼要記錄當(dāng)事人從首次出現(xiàn)本次咨詢的心理問題到目前的全過程，包括起因，認(rèn)知、情緒、行為反應(yīng)、社

3、會適應(yīng)表現(xiàn)、持續(xù)的時間和診治過程。如果來訪者曾去就診，需要有詳細(xì)的就診記錄，包括診斷；如果有用藥，需要詢問和記錄用何藥、用量、服法、服藥后的效果。3、婚姻家庭(1)一般婚姻狀況是否自由戀愛、他人介紹、包辦、買賣婚姻；對婚姻關(guān)系是否滿意。(2)婚姻中有無重大事件發(fā)生，事件原因中有無道德和文化因素家庭組成成員，對家庭各成員的看法，家庭成員在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。(4)家庭中發(fā)生的重要事件和原因，原因中有無道德、文化因素。4、工作記錄(1)對工作的態(tài)度、興趣、滿意程度。(2)是否改變過職業(yè)，理由何在。5、社會交往(1)社交網(wǎng)以及社交興趣和社交活動的主要內(nèi)容(2)與自己交往最多、最

4、密切的人有幾個(3)能給予求助者幫助的人和求助者幫助過的人有幾個舉例說明社交中的相互影響(5)社交中互相在道德和法律方面的責(zé)任感(6)參加集體活動的興趣如何6、娛樂活動最令求助者感到愉快的活動。求助者對愉快情緒體驗(yàn)的描述是否恰當(dāng)。7、自我描述(1)描述自己長處、優(yōu)點(diǎn)時的言詞、表情、語言、語詞是否夸張或縮小。描述自己缺點(diǎn)時的言詞、表情、語言、語調(diào)，是否夸大或縮小。8、求助者生活狀況居住條件。日?；顒觾?nèi)容、活動場所。生活方式和習(xí)慣。(4)近期生活方式有無重大改變。9、既往病史10、家族病史11、個人成長史資料包括嬰幼兒期、童年期、少年期、青年期、成年后各個時期對自己人生和心理影響較大的重要人與社會

5、事件，及其現(xiàn)在自己對它的評價與感受。(實(shí)際上這一部分是為病因診斷、性格分析作準(zhǔn)備的，因?yàn)槊恳粋€案例的今天都有其過去的歷史。)(1)嬰幼兒期圍產(chǎn)期、出生時的情況，包括母親身體狀況、服藥情況、是否順產(chǎn)。(2)童年生活走路、開始說話的時間；與大多數(shù)兒童比較，有無重大特殊事件發(fā)生，現(xiàn)在對當(dāng)時情景的回憶是否完整；童年身體情況，是否患過嚴(yán)重疾??；童年家庭生活，父母情感是否和諧；童年家庭教養(yǎng)方式、學(xué)校教育情況，有無退縮或攻擊行為。(3)少年期生活少年期家庭教育、學(xué)校教育、社會教育中有無挫折發(fā)生；少年期最值得驕傲的事和深感羞恥的事是什么；少年期性萌動時的體驗(yàn)和對待；少年期有無嚴(yán)重疾病發(fā)生；少年期在與成人的關(guān)系

6、中，有無不愉快事件發(fā)生，有無仇視、忌恨的事或人；少年期的興趣何在，有無充足時間做游戲，與同伴關(guān)系如何。(4)青年期青年期最崇拜的人是誰；愛情生活狀況(有無失戀等)；最喜歡讀的書籍；學(xué)習(xí)（包括升學(xué)）有無挫折；就業(yè)有無挫折；婚姻是否受過挫折；有無最要好的朋友，朋友的狀況如何（包括職業(yè)、道德行為、法律意識）。（5）個人成長中的重大轉(zhuǎn)化以及現(xiàn)在對它的評價。12、目前精神、身體和社會工作與社會交往狀態(tài)（1）精神狀態(tài)感知覺、思維、注意力、記憶力。情緒、情感表現(xiàn)。意志行為（自控能力、言行一致性等）。人格的完整性、相對穩(wěn)定性。（2）身體狀態(tài)有無軀體異常感覺。求助者近期體檢報(bào)告。（3）社會工作與社會交往工作動機(jī)

7、和考勤（在校學(xué)生學(xué)習(xí)動機(jī)和考勤狀況）。社會交往狀況（接觸是否良好）。13、收集到的其他資料收集到的其他資料：包括心理測驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，求助者家屬、親友、同學(xué)、老師等陪伴者提供的關(guān)于當(dāng)事人的社會工作與交往功能情況。注意：從求助者家屬、親友、同學(xué)、老師等陪伴者獲得的關(guān)于當(dāng)事人的社會工作與交往功能情況的資料，不能按專業(yè)要求來評價，要先判斷其真實(shí)程度并給以附加說明后，方可使用；從專業(yè)人員獲得的診斷性的結(jié)論是否可靠應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)。14、咨詢師的觀察觀察是指咨詢師對當(dāng)事人求診時的狀況的觀察，盡量用專業(yè)術(shù)語描述，內(nèi)容包括：當(dāng)事人的精神狀態(tài)、身體狀態(tài)、行為衣著等15、評估診斷評估:包括確定造成當(dāng)事人問題的

8、關(guān)鍵點(diǎn)的分析、當(dāng)事人的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍的確定、心理發(fā)育及心理健康水平的整體評估、病態(tài)信念的評估等。診斷:診斷要清楚地表示是什么心理性質(zhì)和程度的問題。在一般性心理問題或嚴(yán)重心理問題項(xiàng)目下還要具體指出屬于什么類型的心理問題，如焦慮情緒或人際關(guān)系緊張等。診斷依據(jù):主要癥狀、體征、社會功能狀況、心理測驗(yàn)結(jié)果、其他證據(jù)、起病時間等。鑒別診斷：分別簡要列出需鑒別的疾病及主要依據(jù)的要點(diǎn)。16、病因分析包括生物學(xué)原因、社會原因、認(rèn)知原因、防御機(jī)制的分析四個方面。如沒有生物學(xué)原因就寫：沒有明顯的生物學(xué)原因，但此項(xiàng)不能空缺。重點(diǎn)要找出社會原因、認(rèn)知原因及其防御機(jī)制。要具體列出非理性的認(rèn)知是什么，各種社會原因是什么，這是咨詢方案的制定和心理咨詢理論選取的依據(jù)。17、咨詢目標(biāo)包括具體目標(biāo)、最終目標(biāo)、近期目標(biāo)與長遠(yuǎn)目標(biāo)。目標(biāo)的制定要全面、具體、可操作，避免抽象。18、咨詢方案方案包括：本案例運(yùn)用的主要咨詢方法的原理及技術(shù)要點(diǎn)，咨詢約定時間和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等。19、咨詢過程包括咨詢階段的劃分，各階段的主要任務(wù)與完成情況，應(yīng)記錄最主要的處理方法與技巧。每階段的咨詢并不等于一次咨詢，而應(yīng)包括多次咨詢，每次需要標(biāo)明具體的咨詢時間、具體咨詢目標(biāo)、咨詢方法要點(diǎn)、技巧和實(shí)施過程、來訪者的反應(yīng)和效果。應(yīng)摘錄部分能反映咨詢技術(shù)的精彩的或關(guān)鍵的對話。常見的技術(shù)有：認(rèn)知