科室醫(yī)院感染管理工作手冊

1、臨沂經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院科室醫(yī)院感染治理工作手冊科室：年份：使用說明1 .本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染治理工作質(zhì)量考核依據(jù),必須按時如實填寫,字跡清楚.2 .本手冊由科室醫(yī)院感染治理小組組長指定人員負責填寫,注意保管,人員變更時及時移交.3 .本手冊要求記錄每次的醫(yī)院感染治理專題活動,定期分析,并對自查整改效果進行記錄.4 .本手冊按年度編制,每年一冊,列有年度方案和總結(jié),已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳?5 .對本手冊每年進行一次總結(jié)和反響,表達持續(xù)改良.6 .如遇科室醫(yī)院感染的特殊情況需記錄,可另加附頁.目錄1. 醫(yī)院感染治理小組成員名單52. 科室醫(yī)院感染治理小組責任53. 臨床科室負責人

2、醫(yī)院感染治理責任64. 醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師責任65. 醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護士責任66. 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染治理責任77. 科室醫(yī)院感染治理年度工作方案88. 科室醫(yī)院感染治理知識年度培訓方案99. 1月醫(yī)院感染知識培訓記錄1010. 1月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄1111. 1月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄1212. 2月醫(yī)院感染知識培訓記錄1313. 2月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄1414. 2月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄1515. 3月醫(yī)院感染知識培訓記錄1616. 3月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄1717. 3月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄1818. 4月醫(yī)院感染知識培訓記錄1919

3、. 4月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄2020. 4月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄2121. 5月醫(yī)院感染知識培訓記錄2222. 5月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄2323. 5月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄2424. 6月醫(yī)院感染知識培訓記錄2525. 6月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄2626. 6月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄2727. 上半年醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查工作總結(jié)2828. 7月醫(yī)院感染知識培訓記錄2929. 7月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄3030. 7月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄3131. 8月醫(yī)院感染知識培訓記錄3232. 8月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄3333. 8月醫(yī)院感

4、染治理質(zhì)量檢查反響記錄3434. 9月醫(yī)院感染知識培訓記錄3535. 9月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄3636. 9月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄3737. 10月醫(yī)院感染知識培訓記錄3838. 10月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄3939. 10月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄4040. 11月醫(yī)院感染知識培訓記錄4141. 11月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄4242. 11月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄4343. 12月醫(yī)院感染知識培訓記錄4444. 12月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄4545. 12月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄4646. 醫(yī)院感染治理年度工作總結(jié)4747. 職業(yè)暴露登記表4

5、848. 多重耐藥菌登記表4949. 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及消毒滅菌效果監(jiān)測采樣記錄表5150. 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄54醫(yī)院感染治理小組成員名單組長科主任副組長護士長監(jiān)控醫(yī)師監(jiān)控護士科室醫(yī)院感染治理小組責任1.在科主任領(lǐng)導下開展工作,負責本科室醫(yī)院感染治理的各項工作,科主任為第一責任人.根據(jù)醫(yī)院感染治理工作實際及本科室?？铺攸c,制定治理制度,并落實到位.2,對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測,采取有效預防與控制舉措,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率.3,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時,需要及時送病原學檢查,查找感染源、感染途徑,限制蔓延,做好醫(yī)院感染病例的登記,并于24小時內(nèi)填寫感染散發(fā)病例報告表上報

6、醫(yī)院感控辦；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染爆發(fā)流行趨勢時,及時報告醫(yī)院感控辦、醫(yī)務(wù)科、護理部,并積極協(xié)助調(diào)查,妥善救治患者.4,負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物,嚴格掌握使用指征,分級使用抗菌藥物,使用率力爭限制在規(guī)定范圍.護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求,準確執(zhí)行醫(yī)囑,觀察病人用藥后反響,必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告.5.組織本科室人員進行預防、限制醫(yī)院感染知識的培訓.6.負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,落實手衛(wèi)生標準、消毒隔離和標準預防各項舉措.7,保持病房整潔,做好衛(wèi)生員、病人、陪護、探視者的衛(wèi)生學治理.8,按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)問題及時整改,持續(xù)改

7、良,最終符合有關(guān)標準要求.9 .監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物治理工作.10 .負責其他醫(yī)院感染治理的相關(guān)工作.臨床科室負責人醫(yī)院感染治理責任1 .在感控辦的指導下負責本科室醫(yī)院感染的預防與限制工作.2 .組織學習并落實本科醫(yī)院感染治理制度、消毒隔離制度等各項相關(guān)制度.3 .負責組織本科人員進行醫(yī)院感染知識培訓工作,至少每月組織一次醫(yī)院感染知識培訓.4 .負責監(jiān)督本科工作人員包括醫(yī)、護、技、工勤、清潔人員等標準執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離舉措.5 .發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)趨勢及時報告,協(xié)助醫(yī)院感控辦進行排查、調(diào)查工作,對消毒、隔離、限制任務(wù)積極進行人力資源的調(diào)配.醫(yī)院感染治理監(jiān)控醫(yī)師責任1 .在科主任、護士長

8、的帶著下,組織本科室人員學習醫(yī)院感染治理規(guī)章制度及監(jiān)控知識、對本科室人員進行技術(shù)指導.2 .負責催促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,催促主管醫(yī)生在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感控辦.對疑有醫(yī)院感染者,應及時送標本檢驗,并做好科室登記工作.3 .熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準,參加本科醫(yī)院感染病例會診與討論,向主管醫(yī)師對預防限制醫(yī)院感染提出合理建議,記錄完善.4 .及時反響和上報有關(guān)醫(yī)院感染信息,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染爆發(fā)和流行趨勢時,立即通知科主任和感控辦,積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因,提出有效限制舉措并積極進行落實.5 .監(jiān)督和檢查本科室醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的執(zhí)行情況,協(xié)助住院醫(yī)師根據(jù)病原學檢驗

9、及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥.6 .對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測,采取有效舉措,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率.醫(yī)院感染治理監(jiān)控護士責任1 .在科主任、護士長的指導下,負責科室醫(yī)院感染治理的相關(guān)工作.2 .在日常護理工作中,發(fā)現(xiàn)病人有感染征象,應及時通報主管醫(yī)師,及時送標本檢驗,共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報告,降低漏報率,預防和限制感染.3 .協(xié)助護士長監(jiān)督檢查、催促本病區(qū)醫(yī)院感染治理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)的落實情況,及時反響有關(guān)信息.4 .協(xié)助護士長檢查病房日常消毒隔離、終末消毒、感染病人及多重耐藥菌感染病人的消毒隔離舉措的執(zhí)行情況.5 .負責本病區(qū)醫(yī)院感染治理知識的宣傳

10、,并組織科內(nèi)護理人員參加有關(guān)培訓.6 .協(xié)助護士長檢查病房消毒藥械的標準使用,監(jiān)督一次性物品的使用和治理.7 .監(jiān)督醫(yī)療廢物的治理工作.8 .負責環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果的監(jiān)測工作,不合格者予以反響整改.9 .催促醫(yī)務(wù)人員做好衛(wèi)生員、病人及陪人的醫(yī)院感染防控知識的指導和宣教工作.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染治理責任1 .嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作包括洗手技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度.2 .遵照?抗菌藥物臨床應用指導原那么?,掌握抗菌藥物臨床合理應用原那么,做到合理、平安、經(jīng)濟使用.3 .掌握醫(yī)院感染診斷標準.4 .發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,及時送病原學檢驗及藥敏試驗,查找感染源、感染途徑,積極治

11、療病人,協(xié)助感控辦限制蔓延,并于24小時內(nèi)填報感染散發(fā)病例報告表送至感控辦；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,及時報告感控辦,并積極協(xié)助調(diào)查.發(fā)現(xiàn)法定傳染病,按?中華人民共和國傳染病防治法?的規(guī)定報告.5 .積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院感染治理相關(guān)工作標準和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓.6 .遵循手衛(wèi)生治理,增強職業(yè)衛(wèi)生防護,掌握自我防護知識,正確進行各項技術(shù)操作,預防銳器傷.7 .宣傳、教育、指導病人、探視者和衛(wèi)生保潔人員正確運用預防醫(yī)院感染的技術(shù),預防醫(yī)院感染的發(fā)生.8 .認真執(zhí)行?醫(yī)療廢物治理條例?,醫(yī)療廢物嚴格分類、收集、轉(zhuǎn)運、交接,減少污染及損傷,保證平安科室醫(yī)院感染治理年度工作方案月份

12、培訓內(nèi)容主講人時間地點召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組織治理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測治理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離治理多重耐藥菌的治理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負責人簽字：年月日檢查人員簽字：年月日時間地點召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組織治理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測治理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離治理多重耐藥菌的治理主要部位感染

13、防控醫(yī)療廢物管理備注上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負責人簽字：年月日檢查人員簽字：年月日時間地點召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組織治理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測治理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離治理多重耐藥菌的治理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負責人簽字：年月日檢查人員簽字：年月日時間地點召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組

14、織治理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測治理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離治理多重耐藥菌的治理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負責人簽字：年月日檢查人員簽字：年月日時間地點召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組織治理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測治理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離治理多重耐藥菌的治理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負責人簽字：年月日檢查人員簽字：年月日時間地點召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組織治理制度落實醫(yī)院感染監(jiān)測治理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標準防護消毒滅菌隔離治理多重耐藥菌的治理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負責人簽字：年月日檢查人員簽字：年月日上半年檢查內(nèi)容存在問題：原因分析：持續(xù)改良舉措：時間地點召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組織治理制