病歷質量管理控制制度

1、病歷質量管理及控制制度、本規(guī)定為貫徹落實衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南的通知要求，建立健全病歷全程質量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質量。二、病案室每日對收到的病案進行檢查，核對，統(tǒng)計,編碼及上架，對存在問題的病歷進行登記，上報醫(yī)務科,并通知科室進行整改。三、醫(yī)務科要定期或不定期進行病歷質量檢查,每次查若于個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機抽查病歷形成,指由存在問題，指導科室人員病歷書寫,以提高病歷質量。四、質控小組要切實做好病歷質控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。五、每季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢查小組（高級職稱的臨床醫(yī)師組成）

2、“護理病歷質量檢查小組（護理部及病區(qū)護士長組成）”、“醫(yī)技質量檢查小組（醫(yī)技科主任組成）”進行病歷內(nèi)涵質量檢查。六、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師（包括高、中、初級醫(yī)師）職稱晉升桂鉤，延緩一年晉升。七、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛的，按情節(jié)給予相應的紀律處分。八、將定期、不定期的病歷質量檢查分數(shù)納入醫(yī)療服務質量考核，與科室資金桂鉤。九、各項病歷記錄完成時限1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。3、搶救記錄在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補寫。4、術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。6、入院記錄、再次或多次入院記錄、由院記錄、

3、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。7、手術記錄由術者于術后24小時內(nèi)完成。十、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間1、對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；2、對病重患者，至少2天記錄一次；3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級查房記錄；6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；7、高級職稱醫(yī)師醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。十一、甲級病歷十五個單項否決指標1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤；2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致；3

4、、首次病程記錄診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析；4、電子病歷書寫由現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真；5、首頁空白（醫(yī)師填寫部分）；6、傳染病漏報；7、缺入院記錄（包含轉入記錄）；8、助理醫(yī)師書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名；9、缺由院記錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一；10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄；11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄；12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者未簽名、以及缺告知書、授權書）；13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄；14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整；15、病歷中由

5、現(xiàn)其他病人的各種記錄或輔助檢查報告單。十二、術前必備醫(yī)療文書制度1、急診手術必備醫(yī)療文書：（1）首次病程記錄（2）血常規(guī)、由凝血、血糖、電解質等檢查單（3）急診手術疾病和鑒別診斷的其他檢查單（如B超、X線、CT,MRI等報告單或穿刺檢驗報告單)。(4)術前小結、手術同意書(包括主刀簽名和患者簽名)(5)其他所必須的各種知情同意談話單。2、擇期手術必備醫(yī)療文書：(1)入院記錄(2)首次病程記錄(3)術前上級醫(yī)師查房記錄(4)手術醫(yī)囑(5)血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、由凝血、肝腎功能、血、電解質、心電圖、胸片、傳染病四項(HbsAg、抗HCV、艾滋病抗體、梅毒RPR試驗)、60歲以上患者心肺功能等檢查單。(6)擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單(如B超、X線、CT、MRI、胃鏡等報告單)(7)術前小結、手術同意書(包括主刀簽名和患方簽名)。(8)其他所必須的各種知情同意談話單。十三、住院病人常規(guī)輔助檢查制度1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片(