肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷分析

1、肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷分析肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷分析 大小 形態(tài) 分布結(jié)節(jié)與腫塊 直徑2-3mm：粟粒結(jié)節(jié) 直徑3-5mm：微結(jié)節(jié) 直徑直徑5-10mm：小結(jié)節(jié)：小結(jié)節(jié) 直徑直徑10-20mm：結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié) 直徑20-30mm：大結(jié)節(jié) 直徑大于30mm：腫塊- 結(jié)節(jié)的大小 較小的結(jié)節(jié)更有可能為良性 小于1cm的結(jié)節(jié)85%為良性，小于2cm的結(jié)節(jié)約60%為良性 大于3cm的腫塊多為惡性腫塊- 結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間 球形病灶的直徑增加25%所需的時(shí)間作為倍增時(shí)間 惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間為40-360天，良性結(jié)節(jié)為小于1個(gè)月或大于16個(gè)月 孤立性肺結(jié)節(jié)超過2年無變化時(shí)，不必再作進(jìn)一步評(píng)價(jià)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 不同病變的結(jié)節(jié)

2、其血供來源和血供多少有不同，CT增強(qiáng)掃描可有不同的強(qiáng)化形式和強(qiáng)化程度 螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以觀察其血供變化 直徑小于1CM結(jié)節(jié)增強(qiáng)意義不大低風(fēng)險(xiǎn)人群隨訪 小于等于4mm：惡變的可能性非常小 4-6mm：12個(gè)月隨訪，如果穩(wěn)定就不需要繼續(xù)評(píng)估 6-8mm：6到12個(gè)月隨訪，如果穩(wěn)定，18到24個(gè)月后繼續(xù)隨訪 大于8mm：在3、9、24個(gè)月隨訪或用增強(qiáng)造影CT、PET/CT、組織檢查評(píng)估動(dòng)態(tài)觀察 惡性結(jié)節(jié)可在30至400天倍增 30天之內(nèi)結(jié)節(jié)倍增通常為感染或炎癥 超過400天結(jié)節(jié)倍增通常是良性腫瘤 超過兩年結(jié)節(jié)增長(zhǎng)變化不大基本為良性結(jié)節(jié) 這一標(biāo)準(zhǔn)不適用于半實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)高風(fēng)險(xiǎn)人群隨訪 小或等于4mm

3、結(jié)節(jié)：12個(gè)月，如果穩(wěn)定就沒有進(jìn)一步評(píng)估的必要；非實(shí)質(zhì)性或部分實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)要繼續(xù)隨訪來排除惰性腺癌的風(fēng)險(xiǎn) 4-6mm結(jié)節(jié)：6-12個(gè)月，如果穩(wěn)定，18到24個(gè)月后繼續(xù)隨訪 6-8mm結(jié)節(jié)：3-6個(gè)月隨訪，如果穩(wěn)定，在9到12月和24月繼續(xù)隨訪 大于8mm結(jié)節(jié)：在3、9、24個(gè)月隨訪或增強(qiáng)CT、PETCT、組織檢查評(píng)估-形態(tài)學(xué)特征 形態(tài)morphology:圓形腫塊征、分葉 lobulation、棘狀突起 spiculate protuberance、結(jié)節(jié)征nodule sign、空泡征vocule sign 密度density 鈣化calcification 支氣管征bronchus sign惡

4、性肺結(jié)節(jié)共性特點(diǎn) 邊緣：常見毛刺、毛糙、分葉、鋸齒、棘突和平底征 內(nèi)部：常見空泡、細(xì)支氣管、空洞、不規(guī)則細(xì)小鈣化 周圍：血管集束、胸膜凹陷、阻塞炎癥、暈征 增強(qiáng)：明顯強(qiáng)化，快增持續(xù)曲線 相關(guān)：轉(zhuǎn)移、動(dòng)態(tài)倍增周圍型肺癌特征 分葉征 毛刺征 棘狀突 血管集中征 癌性淋巴管炎 支氣管空氣征 空泡征 癌性空洞 肺癌的鈣化 局灶磨砂玻璃結(jié)節(jié) 特征性強(qiáng)化-分葉征 腫瘤表面邊緣凹凸不平 由于腫瘤向各個(gè)方向生長(zhǎng)的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約 它代表腫瘤的生長(zhǎng)方式為堆集式或膨脹性生長(zhǎng)-毛刺征 結(jié)節(jié)邊緣有數(shù)量眾多的線條狀影，呈放射狀或毛刺狀改變 是腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結(jié)締組織增生 毛刺征在

5、高分辨率CT 掃描肺部時(shí)顯示清晰-棘狀突起 結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形 病理基礎(chǔ)是腫瘤發(fā)育先端的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，是在分葉的基礎(chǔ)上向外先行浸潤(rùn)的腫瘤組織，也有可能是腫瘤突出部分 是分葉征的一部分，是肺癌的的重要征象-血管集中征 又稱支氣管血管集中征 為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位 是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周圍血管的牽拉，或腫瘤對(duì)穿過血管的包繞-胸膜凹陷征 近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié) 是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連 牽拉的動(dòng)力來自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，傳導(dǎo)到游

6、離的臟層胸膜而引起凹陷，三角影內(nèi)的密度為負(fù)壓空間內(nèi)的水樣密度 斜裂胸膜凹陷在CT上僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位-惡性淋巴管炎 在結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肺門之間、結(jié)節(jié)與胸壁之間或結(jié)節(jié)旁出現(xiàn)肺紋理增多、呈線狀或網(wǎng)狀改變 提示結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)并已向淋巴管轉(zhuǎn)移 淋巴管轉(zhuǎn)移途徑：縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使癌細(xì)胞逆行向肺內(nèi)淋巴管擴(kuò)散、肺毛細(xì)血管內(nèi)的多發(fā)癌栓子向血管周圍的淋巴管擴(kuò)散、直接浸潤(rùn)淋巴系統(tǒng)-支氣管空氣征 是指結(jié)節(jié)內(nèi)見到充氣小管影 多見于中高分化的腺癌細(xì)胞沿著支氣管呈伏壁生長(zhǎng) 此征象的具有相對(duì)低度惡性的生物學(xué)行為-空泡征 為腫瘤內(nèi)小的低密度影，多為23 mm大小，1個(gè)或多個(gè) 癌細(xì)胞呈伏壁生長(zhǎng)未閉塞的小支氣管或肺泡，加上腫瘤

7、內(nèi)的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴(kuò)張 多見于腺癌，尤其是肺泡癌-癌性空洞 厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均 為惡性結(jié)節(jié)(肺癌)的中央缺血壞死，壞死物經(jīng)支氣管排出 空洞的外緣保存肺癌腫塊邊緣的特征 少數(shù)肺癌的空洞較薄，但可見壁結(jié)節(jié)-肺癌的鈣化 少數(shù)肺癌可見鈣化 原因：腫瘤內(nèi)血液供應(yīng)障礙細(xì)胞壞死、腫瘤自身的內(nèi)分泌功能使腫瘤內(nèi)鈣質(zhì)沉著、腫瘤間質(zhì)化生 CT平掃觀察 多呈散在沙粒狀 結(jié)節(jié)狀鈣化，可能是腫瘤在生長(zhǎng)過程中包裹鈣化病變-局灶磨砂玻璃結(jié)節(jié) 見于腺癌肺泡癌早期，為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡腔未被完全填充，基質(zhì)彈力框架仍存在 局灶磨砂玻璃影-混雜磨砂玻璃影-實(shí)性結(jié)節(jié)周圍見“暈征”-完全實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)-磨玻璃影

8、用薄層（12mm）HRCT的圖像上，并用寬的窗位觀察 肺野內(nèi)局部淡薄密度增高影，血管影及支氣管壁可見 彌漫多發(fā)灶性分布與肺胞腔的部分填充、肺間質(zhì)成份的增厚部分累及肺泡的充氣狀態(tài)、肺毛細(xì)血管床血流量增加等因素有關(guān) 磨玻璃密度的病理意義應(yīng)該結(jié)合臨床資料和其它CT征象共同考慮-肺癌的強(qiáng)化 環(huán)狀強(qiáng)化，周邊顯著環(huán)狀強(qiáng)化部分為肺不張，中央部強(qiáng)化為腫瘤本身強(qiáng)化 多為中度和高度強(qiáng)化，較平掃升高約30-50Hu 最高強(qiáng)化值區(qū)域開始出現(xiàn)在一分鐘內(nèi)良性肺結(jié)節(jié)形態(tài)共性特點(diǎn) 形態(tài)規(guī)整 邊緣光滑 鈣化及脂肪多見 衛(wèi)星灶 及纖維化灶多見 分葉征、短毛刺、胸膜凹陷少見 明顯強(qiáng)化少見 分布1、隨機(jī)分布2、淋巴結(jié)周圍分布3、小葉

9、中央型分布5.1 隨機(jī)分布結(jié)節(jié)隨機(jī)分布結(jié)節(jié)隨機(jī)分布結(jié)節(jié)隨機(jī)分布結(jié)節(jié) 常見疾?。撼Ｒ娂膊。?粟粒性肺結(jié)核粟粒性肺結(jié)核 血行播散性轉(zhuǎn)移瘤血行播散性轉(zhuǎn)移瘤 5.2 淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)淋巴管周圍分布結(jié)節(jié) 常見疾?。撼Ｒ娂膊。?結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 煤工塵肺煤工塵肺 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 5.3 小葉中心分布結(jié)節(jié)小葉中心分布結(jié)節(jié)小葉中心分布結(jié)節(jié)小葉中心分布結(jié)節(jié) 常見疾?。撼Ｒ娂膊。?支氣管播散結(jié)核支氣管播散結(jié)核 支氣管炎性病變支氣管炎性病變最能提示為隨機(jī)分布結(jié)節(jié)的征象最能提示為隨機(jī)分布結(jié)節(jié)的征象 胸膜下結(jié)節(jié)胸膜下結(jié)節(jié) 支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié) 小葉間隔結(jié)節(jié)小葉間隔結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)邊緣清楚，結(jié)節(jié)邊緣清楚， 敏感性分別為敏感性分別為52.7%、50.0%、39.5%及及38.6%。 最能提示為淋巴管周圍結(jié)節(jié)的征象最能提示為淋巴管周圍結(jié)節(jié)的征象 肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 小葉間隔結(jié)節(jié)小葉間隔結(jié)節(jié) 肺中上野結(jié)節(jié)較多肺中上野結(jié)節(jié)較多 支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié) 胸膜下結(jié)節(jié)胸膜下結(jié)節(jié) 敏感性分別為敏感性分別為90.6%、60.5%、5