老人護理--觀察

1、第七章第七章 觀察觀察 第一節(jié) 觀察專業(yè)知識 一出入液量二排泄的觀察三皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲 的觀察四不舒適癥狀的觀察一、出入液量1. 出入液量主要內(nèi)容l 每日液體入量 l 每日液體排出量2. 觀察出入液量的臨床意義3. 出入液量記錄的基本要求4. 常用食物和水果的含水量一、出入液量1.出入液量主要內(nèi)容每日液體入量 15002500ml1 1）由）由口口進入的進入的水量水量 飲水、進食、鼻飼液飲水、進食、鼻飼液等等2 2）靜脈靜脈輸液時輸進體內(nèi)的量輸液時輸進體內(nèi)的量 輸輸液液量、輸量、輸血血量量3 3）固體入量固體入量 主要指食入主要指食入固固體食物（米飯、面條、饅體食物（米飯、面條、饅頭等）

2、的頭等）的數(shù)量數(shù)量每日液體排出量尿量、糞便量、引流量、嘔吐量尿量、糞便量、引流量、嘔吐量等等 （上中下上中下）一、出入液量2.觀察出入液量的臨床意義 了解 協(xié)助 確定3.出入液量記錄的基本要求及時、準(zhǔn)確：飲水容器應(yīng)固定，并準(zhǔn)確測定容量凡是固體食物應(yīng)記錄其數(shù)目單位，必要時記錄固體食物含水量特殊病人（有尿失禁或有其他排出量時）采取接尿、留尿管或定時測量等方法。常用食物和水果的含水量食物單位質(zhì)量 (g)含水量(m1)食物單位質(zhì)量(g)含水量(m1)米飯大米粥面條饅頭花卷燒餅油餅豆沙包菜包水餃蛋糕餅干油條煮雞蛋 1中碗 1大碗 1大碗 1個 1個 1個 1個 1個 1個 1個 1塊 1塊 1個lOO5

3、010050505010050150105075040 240 400 250 25 25 20 25 34 80 20 25 2 12 30松花蛋藕粉鴨蛋餛飩牛奶豆?jié){蒸雞蛋牛肉豬肉羊肉青菜大白菜冬瓜豆腐帶魚 1個1大碗1大碗1大杯1大杯l大碗605010010025025060100100100100100100100100 34 210 72 350 217 230 260 69 29 59 92 96 97 90 50 一、出入液量二、排泄的觀察1、排便的觀察 量與次數(shù)性狀顏色氣味黏液和膿2、排尿的觀察尿量變化尿液顏色尿液氣味二、排泄的觀察1、排便的觀察 量與次數(shù)正常人每日排便12次。

4、性狀成形軟便不成形(腸炎)；栗子樣（便秘）；扁條形（狹窄）顏色正常人大便呈黃褐色 漆黑光亮的柏油樣（上消化道出血）暗紅色（下消化道出血） 陶土色（膽道阻塞） 果醬樣（阿米巴、腸套疊） 排便后有鮮血滴出（痔瘡）氣味消化不良消化不良-酸臭酸臭 ；直腸潰瘍或腸癌時；直腸潰瘍或腸癌時-腐腐臭臭 ；柏油樣大便；柏油樣大便-腥臭腥臭 黏液和膿大量黏液大量黏液-炎癥炎癥 ；粘粘液液-痢疾、腸套疊痢疾、腸套疊；膿膿便便-痢疾、肛周膿瘍及直腸癌痢疾、肛周膿瘍及直腸癌 二、排泄的觀察2、排尿的觀察尿量變化正常正常24h24h排出尿量約排出尿量約10002000ml10002000ml。白天排尿。白天排尿3535次

5、，夜間次，夜間0101次，每次尿量大約次，每次尿量大約200400ml200400ml。異常異常多尿多尿 24h24h尿量尿量超過超過2500ml2500ml。多見糖尿病病人、。多見糖尿病病人、膀胱發(fā)炎、尿崩癥。膀胱發(fā)炎、尿崩癥。少尿少尿 24h24h尿量尿量少于少于400ml400ml。多見心臟和腎臟疾。多見心臟和腎臟疾病。病。二、排泄的觀察異常異常無尿無尿（尿閉）（尿閉） 24h24h尿量尿量少于少于50100ml50100ml或或12h12h內(nèi)完全無尿者內(nèi)完全無尿者。多見。多見休克、燒傷、大休克、燒傷、大出血或身體嚴(yán)重衰竭時出血或身體嚴(yán)重衰竭時。 膀胱刺激癥膀胱刺激癥 表現(xiàn)為每次尿量少，

6、而且表現(xiàn)為每次尿量少，而且伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，常見于伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，常見于膀膀胱炎。胱炎。二、排泄的觀察尿液顏色1 1）正常）正常 尿顏色呈淡黃色，澄清、透明。與尿顏色呈淡黃色，澄清、透明。與飲水量和出汗有關(guān)。飲水量和出汗有關(guān)。2 2）異常）異常紅色或棕色紅色或棕色 混有血液，多見泌尿系統(tǒng)結(jié)核混有血液，多見泌尿系統(tǒng)結(jié)核或腫瘤、外傷、血液病等?；蚰[瘤、外傷、血液病等。白色混濁狀白色混濁狀 尿液中有尿液中有膿細胞，多見泌尿系膿細胞，多見泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染統(tǒng)嚴(yán)重感染。二、排泄的觀察尿液氣味1 1）正常）正常 新鮮尿液有特殊的芳香味，新鮮尿液有特殊的芳香味，靜靜置后，尿分解放出氨，有

7、氨臭味。置后，尿分解放出氨，有氨臭味。2 2）異常）異常新鮮新鮮尿液有尿液有氨臭氨臭味味 多見多見膀胱發(fā)炎膀胱發(fā)炎。尿液有尿液有甜味甜味 糖尿病糖尿病的尿含有酮體，的尿含有酮體，故有甜味。故有甜味。爛蘋果味爛蘋果味 糖尿病伴酸中毒糖尿病伴酸中毒時，因尿中時，因尿中含有丙酮，所以尿液呈爛蘋果味。含有丙酮，所以尿液呈爛蘋果味。三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察1、皮膚的解剖構(gòu)造及生理功能2、皮膚觀察的主要內(nèi)容3、老年人頭發(fā)的特點4、頭發(fā)觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護常識5、指（趾）甲觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護常識三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察1、皮膚的解剖構(gòu)造及生理功能構(gòu)造 表皮 真皮 皮下組織 生理功能

8、 1 1）保護）保護 2 2）體溫調(diào)節(jié)）體溫調(diào)節(jié) 3 3）感覺）感覺 4 4）分泌）分泌 5 5）吸收）吸收 2、皮膚觀察的主要內(nèi)容顏色 是否紅潤，表面有無斑點、丘疹和硬結(jié)溫度 是否溫暖、濕冷。彈性 是否松弛、干燥、粗糙或出現(xiàn)皺紋等。感覺 對冷熱、壓力、觸摸等的感覺。水腫 是否有壓痕，拇指離開后是否能很快復(fù)原。出血 常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些毒物或藥物中毒。三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察3、老年人頭發(fā)的特點變白、脫發(fā)、頭發(fā)稀疏。7080歲后胡須也變白。4、頭發(fā)觀察的主要內(nèi)容和一般養(yǎng)護常識觀察內(nèi)容光澤與發(fā)質(zhì)光澤與發(fā)質(zhì) 顏色顏色 疏密程度（疏密程度（疏疏 脂溢性炎；脂溢性炎； 密密 糖皮

9、質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素）三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察養(yǎng)護常識梳頭梳頭 常梳，每天早晚各梳一次，每次常梳，每天早晚各梳一次，每次3min3min。少。少用塑料梳子，選用動物骨，防靜電產(chǎn)生。用塑料梳子，選用動物骨，防靜電產(chǎn)生。梳頭要梳頭要由發(fā)根梳到發(fā)梢，長發(fā)或遇有打結(jié)時，可將頭發(fā)由發(fā)根梳到發(fā)梢，長發(fā)或遇有打結(jié)時，可將頭發(fā)繞在食指上慢慢梳，以免拉得過緊，引起病人的繞在食指上慢慢梳，以免拉得過緊，引起病人的疼痛。疼痛。洗發(fā)洗發(fā) 每周洗頭以每周洗頭以2323次。應(yīng)選用含橄欖、蛋白次。應(yīng)選用含橄欖、蛋白質(zhì)和維生素質(zhì)和維生素B B的洗發(fā)水，能夠起到養(yǎng)護、滋養(yǎng)頭的洗發(fā)水，能夠起到養(yǎng)護、滋養(yǎng)頭發(fā)的作用。發(fā)的作用。

10、三、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲的觀察5、指（趾）甲觀察的內(nèi)容和養(yǎng)護常識觀察內(nèi)容1 1）顏色）顏色 正常的甲床色澤紅潤，富有光澤，凸正常的甲床色澤紅潤，富有光澤，凸圓形。圓形。缺氧時，甲床呈暗紅色或紫色。缺氧時，甲床呈暗紅色或紫色。2 2）脆性）脆性 指（趾）甲因毛細血管硬化、供血不指（趾）甲因毛細血管硬化、供血不足而使甲床變薄變脆，失去光澤呈混濁狀，并易足而使甲床變薄變脆，失去光澤呈混濁狀，并易患灰指（趾）甲，又稱甲癬?；蓟抑福ㄖ海┘?，又稱甲癬。養(yǎng)護常識1 1）選用大小合適、鞋底軟硬適中的鞋子。）選用大小合適、鞋底軟硬適中的鞋子。2 2）保持清潔，常洗手、常更換和清洗襪子。）保持清潔，常洗手、常更

11、換和清洗襪子。3 3）每晚最好用熱水泡腳）每晚最好用熱水泡腳1015min1015min，并用肥皂清，并用肥皂清洗。洗。4 4）經(jīng)常修剪指（趾）甲，手指甲可用圓剪，腳）經(jīng)常修剪指（趾）甲，手指甲可用圓剪，腳趾甲用平剪，不可剪得太短。剪后用銼刀輕磨，趾甲用平剪，不可剪得太短。剪后用銼刀輕磨，使之光滑。使之光滑。5 5）使用護膚霜，保持滋潤。）使用護膚霜，保持滋潤。四、不舒適癥狀的觀察1、舒適概念舒適是一種主觀的自我感覺，是身心健康、滿意、沒有疼痛的輕松自在的感覺。2、影響舒適的原因身體方面1 1）個人衛(wèi)生）個人衛(wèi)生 2 2）姿勢和體位不正確）姿勢和體位不正確 3 3）壓力）壓力和摩擦和摩擦 4

12、4）機體內(nèi)部）機體內(nèi)部 環(huán)境方面通風(fēng)通風(fēng) 噪聲噪聲 環(huán)境改變環(huán)境改變 心理精神方面恐懼，焦慮；憂慮恐懼，焦慮；憂慮四、不舒適癥狀的觀察3、病人不舒適的常見表現(xiàn)發(fā)熱疼痛咳喘睡眠障礙疲勞四、不舒適癥狀的觀察發(fā)熱1 1）概念）概念 在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍，稱中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍，稱為發(fā)熱。為發(fā)熱。正常腋下溫度正常腋下溫度3636.63636.6。2 2）類型）類型低熱低熱 腋溫不超過腋溫不超過37.837.8，結(jié)核病、風(fēng)濕熱結(jié)核病、風(fēng)濕熱。中度熱中度熱 腋溫腋溫37.838.537.838.5，一般

13、感染。，一般感染。高熱高熱 腋下溫度腋下溫度38.839.638.839.6，如急性感染。，如急性感染。過高熱過高熱 腋下溫度腋下溫度39.639.839.639.8，如中暑。，如中暑。四、不舒適癥狀的觀察3 3）主要表現(xiàn)）主要表現(xiàn)體溫體溫上升上升期期 皮膚干燥皮膚干燥、怕冷、怕冷、寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)。高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期 皮膚皮膚潮紅潮紅、口唇干燥口唇干燥，呼吸，呼吸深深而而快，快，頭痛頭痛、食欲不振食欲不振，軟弱無力軟弱無力。退熱退熱期期 皮膚皮膚潮濕潮濕，大量出汗。，大量出汗。四、不舒適癥狀的觀察疼痛1 1）關(guān)節(jié)痛）關(guān)節(jié)痛 風(fēng)濕性風(fēng)濕性 ( (游走性對成性游走性對成性) )；急性痛風(fēng)；急性痛風(fēng) （

14、劇烈疼痛）；化膿性（伴有高熱）（劇烈疼痛）；化膿性（伴有高熱）2 2）頭痛）頭痛 伴有劇烈嘔吐，說明顱內(nèi)壓增高伴有劇烈嘔吐，說明顱內(nèi)壓增高，有顱，有顱腦病變；伴有視力障礙（青光眼、顱內(nèi)腫瘤）腦病變；伴有視力障礙（青光眼、顱內(nèi)腫瘤）3 3）胸痛）胸痛 疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、伴隨癥疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、伴隨癥狀與疾病密切關(guān)系。狀與疾病密切關(guān)系。心前區(qū)疼痛可能為心絞痛（硝酸甘油可緩解）或心前區(qū)疼痛可能為心絞痛（硝酸甘油可緩解）或急性心肌梗死（持續(xù)不緩解）。急性心肌梗死（持續(xù)不緩解）。胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱多見氣管、支氣胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱多見氣管、支氣管病變；伴咯血多見肺癌

15、、肺結(jié)核；伴吞咽困難多管病變；伴咯血多見肺癌、肺結(jié)核；伴吞咽困難多見食道疾病。見食道疾病。4 4）腹痛）腹痛 注意部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素等。注意部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素等。 胃胃（中上腹（中上腹 ）；膽（右上腹）；闌尾（右下腹）；）；膽（右上腹）；闌尾（右下腹）；潰瘍穿孔（突發(fā)劇烈燒灼刀割樣潰瘍穿孔（突發(fā)劇烈燒灼刀割樣 ）；膽結(jié)石（絞）；膽結(jié)石（絞痛）；痛）； 胰腺炎（暴飲暴食史）胰腺炎（暴飲暴食史）5 5）牙痛）牙痛 口腔疾患；口腔疾患；患有心血管疾病患有心血管疾病等。等。6 6）腰痛）腰痛 腰肌勞損、腎盂腎炎、腫瘤轉(zhuǎn)移。腰肌勞損、腎盂腎炎、腫瘤轉(zhuǎn)移。7 7）腿痛）腿痛 外傷、關(guān)節(jié)炎、缺鈣。外傷、

16、關(guān)節(jié)炎、缺鈣。四、不舒適癥狀的觀察咳喘咳喘伴咯血可能為支氣管擴張，咳喘伴咯血可能為支氣管擴張，久咳伴低熱可能久咳伴低熱可能為肺結(jié)核為肺結(jié)核。夜間咳喘、不能平臥，常見于肺水腫、。夜間咳喘、不能平臥，常見于肺水腫、左心衰；咳喘伴黏液性痰多見支氣管哮喘，左心衰；咳喘伴黏液性痰多見支氣管哮喘，咳鐵咳鐵銹性痰為大葉性肺炎銹性痰為大葉性肺炎。睡眠障礙睡眠障礙可因身體不適和心理的各種壓力、環(huán)境睡眠障礙可因身體不適和心理的各種壓力、環(huán)境等多種因素引起。等多種因素引起。疲勞第二節(jié) 觀察技能操作 一出入液量記錄方法二皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲 的觀察三咳喘的觀察一、出入液量記錄方法準(zhǔn)備工作洗手、固定量杯（標(biāo)有刻度）、

17、記錄本、筆。操作程序入量解釋口進食后記錄其喝水量（ml）固體食物單位和數(shù)量含水量輸液量（ml）輸血量（ml）記錄出量排尿后集杯內(nèi)測量記錄尿量（ml） 尿失禁 尿管嘔吐者 （糞臭味低位腸梗阻） 胃腸減壓 大便后記錄記錄每次后12h分別將其匯總將24h總?cè)肓亢涂偝隽坑涗洷砀駜?nèi)。一、出入液量記錄方法注意事項記錄要及時、準(zhǔn)確，不得涂改，不可將唾液、鼻涕等物混入記錄。鼻飼者要記錄每次鼻飼量；傷口有滲出者記錄滲出液量。記錄的內(nèi)容須詳細，如時間、名稱、數(shù)量等。白天用藍筆，夜間用紅筆。二、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲 的觀察準(zhǔn)備工作物品：手電筒（根據(jù)病情），記錄本、筆。環(huán)境：光線充足或自然光線，床鋪清潔整齊，室內(nèi)安

18、靜、溫度適宜。護理員：洗凈、擦干并溫暖雙手。二、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲 的觀察操作程序問：皮膚、頭發(fā)是否瘙癢看：頭發(fā)有無脫落、皮膚顏色是否紅潤有無水泡、糜爛、潰瘍、流水、裂口、抓痕、出血點等（機體營養(yǎng)不良時，皮膚呈蒼白色；發(fā)熱時皮膚呈潮紅色；缺氧時發(fā)紺；凍瘡時 紫紅色或青紫色腫脹塊）查看指甲薄厚度、光澤、長短和形狀（是否嵌甲）。摸：觸摸病人皮膚及雙手的溫度和濕度是否適中捏起上臂內(nèi)側(cè)或手背皮膚組織查看彈性是否降低是否松弛、發(fā)硬按壓下肢足背或踝部查看是否水腫發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)務(wù)人員。二、皮膚、頭發(fā)、指（趾）甲 的觀察注意事項態(tài)度認真、和藹，光線充足，室內(nèi)溫度適宜。查看的順序是：先查身體上部，后查下

19、部，并及時準(zhǔn)確地將觀察結(jié)果進行記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)務(wù)人員，遵醫(yī)囑用藥。三、咳喘的觀察操作程序問：咳喘出現(xiàn)的時間性質(zhì)（干咳或濕咳）發(fā)作的節(jié)律是否伴血痰痰液量黏稠度是否發(fā)熱疼痛（頭痛、胸痛等）胸悶憋氣氣短心慌。看：面色是否呼吸急促、費力鼻翼有無翕動有無痰液痰液顏色黏稠度是否容易咳出痰液氣味神志狀態(tài)。摸：一手掌尺側(cè)放在病人額部觸摸是否發(fā)熱食指、中指和無名指放在前臂橈動脈搏動處脈搏是否加快。聽：呼吸是否急促或減慢是否費力呼吸音有無加粗有無憋喘現(xiàn)象。三、咳喘的觀察注意事項態(tài)度認真、和藹。及時準(zhǔn)確地將觀察結(jié)果進行記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)務(wù)人員，遵醫(yī)囑用藥。有缺氧現(xiàn)象時，及時給予吸氧。1、 發(fā)熱時體溫每

20、升高1,脈搏則每分鐘增加( )次。 A、510 B、1015 C、1520 D、25302、 嘔吐伴便秘要警惕( )。在中級出現(xiàn) A、糖尿病 B、急性腸炎 C、食物中毒 D、腸梗阻DB3、老人服藥后的觀察，下列( )是錯誤的。 A、對服藥的老人，只要觀察仔細，不需要記錄 B、對服藥的老人，要經(jīng)常巡視 C、對服藥的老人，要經(jīng)常巡視，并詢問老人有無不適 D、養(yǎng)老護理員要掌握過敏反應(yīng)的常見癥狀4、高血壓老人平時要密切觀察的內(nèi)容不包括( )。 A、血壓 B、精神狀況 C、生活習(xí)慣 D、脈膊AC5、下列有關(guān)老人皮膚顏色變化的敘述中錯誤的是( )。A、出血性休克可引起全身皮膚顏色發(fā)紺 B、營養(yǎng)不良可引起皮膚顏色蒼白C、肝膽系統(tǒng)疾病可引起皮膚發(fā)黃 D、發(fā)熱時皮膚顏色可變潮紅色6、毛發(fā)分三種，( )種除外。 A、長毛 B、短毛 C、粗毛 D、毳毛AC7、發(fā)熱的觀察中錯誤的是( )A、觀察熱型及伴隨癥狀，以協(xié)助醫(yī)生診斷B、觀察脈