急性化膿性闌尾炎入-院-記-錄-、病程記錄

1、入院記錄姓名xxx性別男年齡33歲籍貫項(xiàng)城市新橋鎮(zhèn)職業(yè)個(gè)體婚姻已婚民族漢族入院情況急現(xiàn)住址Xxxx工作單位無(wú)身份證號(hào)xxxxxxxx聯(lián)系xxxxxxxx聯(lián)系人姓名xxx入院時(shí)間202106/11/01:00聯(lián)系人xxxx病史采集時(shí)間202106/11/01:00與患方關(guān)系夫妻病史陳訴者患者本人聯(lián)系人住址xxxxx病史可靠性可靠過(guò)敏史：無(wú)第1次住院主訴：持續(xù)性腹痛伴惡心1天余.現(xiàn)病史：1天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,伴惡心,無(wú)嘔吐,后疼痛逐漸部及全腹；無(wú)寒戰(zhàn)高熱.在“項(xiàng)城市第二人民醫(yī)院查“腹部彩超：膽囊張力高壁厚毛糙,以“急性胃炎給予輸液治療,具體不詳,上述病癥無(wú)明顯緩解并逐漸加重,為求進(jìn)一

2、步治療,特來(lái)我院,急查“腹部彩超：肝膽胰脾腎未見明顯異常；右下腹異?；芈暱梢申@尾炎？急診以“腹痛待查收住我科,發(fā)病來(lái)神志清,精神欠佳,痛苦面容,大小便正常,過(guò)氣可.3月來(lái)體重?zé)o明顯下降.既往史：數(shù)年前患“腰椎間盤突出,平素偶有腰腿疼痛,近半年來(lái)未服用過(guò)相關(guān)藥物.否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史；否認(rèn)有“冠心病、糖尿病、高血壓病病史；無(wú)外傷、手術(shù)史,無(wú)輸血、獻(xiàn)血史；無(wú)先天性心臟病病史；預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)進(jìn)行.未發(fā)現(xiàn)對(duì)食物及藥物過(guò)敏史.個(gè)人史：否認(rèn)長(zhǎng)期異地居住史,否認(rèn)疫水、毒物及放射性物質(zhì)接觸史,否認(rèn)煙酒等精神活性物質(zhì)使用史,無(wú)其它特殊愛好.否認(rèn)冶游史.婚育史：無(wú)月經(jīng)史.25歲結(jié)婚,愛人體健,夫妻

3、關(guān)系和睦；育1子1女,均體鍵.家族史：父母親、兄妹、子女均體鍵??；否認(rèn)家族中有遺傳病史及傳染病史記載.體格檢查體溫：36.8C脈搏：64次/分呼吸：20次/分血壓：130/80mmHg神志清、精神欠佳,痛苦面容,自動(dòng)體位,查體合作,步入病房.發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好.全身皮膚、粘膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及月中大.頭顱五官無(wú)畸形,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm,對(duì)光反射可,雙側(cè)視力粗側(cè)可；雙側(cè)鞏膜無(wú)黃染；耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)異常分泌物,乳突區(qū)無(wú)壓痛；鼻腔內(nèi)未見血性液體流出.口唇無(wú)紫荊,咽喉部無(wú)紅月中,伸舌居中.頸軟無(wú)反抗,氣管居中,甲狀腺未觸及月中大.胸廓對(duì)稱,雙側(cè)呼吸度一致,叩診呈清音,聽診雙肺

4、呼吸音粗,未聞及干濕性羅音；心前區(qū)無(wú)隆起,無(wú)異常心尖搏動(dòng)點(diǎn),心濁音界無(wú)擴(kuò)大,心率88次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.腹部檢查見?？?脊柱生理彎曲正常,各棘突、脊旁無(wú)明顯扣壓痛.四肢各關(guān)節(jié)無(wú)畸形、活動(dòng)可；雙下肢無(wú)水月中.肛門及外生殖器未見明顯異常.巴彬斯基征、腦膜刺激征均陰性.專科情況腹部平軟,未見腸型及腸蠕動(dòng)波,肝脾肋緣下未觸及,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,莫非氏征陽(yáng)性；全腹壓痛、反跳痛,以劍突下、右下腹麥?zhǔn)蠀^(qū)為重,未觸及明顯異常包塊；無(wú)移動(dòng)性濁音,聽診腸鳴音未聞及；雙側(cè)腹股溝區(qū)未見異常月中物.輔助檢查腹部彩超：肝膽胰脾未見異?；芈?右下腹彩超：右下腹異常回聲(闌尾炎？).腹部立平片：腹部可見

5、散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻.血常規(guī)：WBC:8.9X109/L,RBC:3.59X1012/L,GR:7.8X109/L,HB:112g/L,PLT:167X109/L,GR%87.2%.初步診斷：1、腹痛待查：1).急性闌尾炎？2).急性彌漫性腹膜炎2、腰椎間盤突出住院醫(yī)師：上級(jí)醫(yī)師：2021/6/1102:00首次病程記錄患者xxx,男,33歲.因持續(xù)性腹痛伴惡心1天余.于今01點(diǎn)00分步入我科.病例特點(diǎn)：1、患者系青壯年男性,33歲,病程1天.2、主要臨床表現(xiàn)：全腹疼痛,劍突下為重,伴惡心,無(wú)嘔吐；無(wú)發(fā)熱、盜汗,無(wú)頭暈、頭痛；大小便正常,過(guò)氣可.在“xxx醫(yī)院以“胃炎給予治療,具體不詳

6、,病癥無(wú)緩解并加重.4、查體：神清合作,精神查,痛苦面容.皮膚、粘膜無(wú)明顯黃染；心、肺聽診無(wú)異常；腹部平軟,未見腸型及腸蠕動(dòng)波,肝脾肋緣下未觸及,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,莫非氏征陽(yáng)性；全腹壓痛、反跳痛,以劍突下、右下腹麥?zhǔn)蠀^(qū)為重,未觸及明顯異常包塊；無(wú)移動(dòng)性濁音,聽診腸鳴音未聞及；雙側(cè)腹股溝區(qū)未見異常月中物.5、輔助檢查資料：腹部彩超：肝膽胰脾未見異?；芈?右下腹彩超：右下腹異?；芈?闌尾炎？).腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻.血常規(guī)：WBC:8.9<109/L,RBC3.59X1012/L,GR:7.8X109/L,HB:112g/L,PLT:167X109/L,GR%87.

7、2%.初步診斷：1、腹痛待查：1).急性闌尾炎？2).急性膽囊炎？3).急性胃炎？4).急性腹膜炎2、腰椎間盤突出.診斷依據(jù)：1、持續(xù)性腹痛伴惡心1天余.2、腹部平軟,未見腸型及腸蠕動(dòng)波,肝脾肋緣下未觸及,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,莫非氏征陽(yáng)性；全腹壓痛、反跳痛,以劍突下、右下腹麥?zhǔn)蠀^(qū)為重,未觸及明顯異常包塊；無(wú)移動(dòng)性濁音,聽診腸鳴音未聞及.3、輔助檢查：腹部彩超：肝膽胰脾未見異?；芈?右下腹彩超：右下腹異常回聲(闌尾炎？).腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻.血常規(guī)：WBC:8.9X109/L,RBC3.59X1012/L,GR:7.8X109/L,HB:112g/L,PLT:167X1

8、09/L,GR%87.2%.鑒別診斷：1、消化道穿孔：刀割樣腹痛,查體板狀腹,肝濁音界消失；腹部立平片可協(xié)助診斷.2、急性膽囊炎：油膩食物飲食史,查體右上腹壓痛、墨非氏征陽(yáng)性；腹部彩超可協(xié)助診斷.診療方案：1、積極完善“腹部彩超、腹部立平片、血常規(guī)等相關(guān)檢查了解病情,2、給予抗生素、抑酸營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)類藥物應(yīng)用.3、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房,必要時(shí)行“剖腹探查術(shù).4、嚴(yán)觀病情變化,及時(shí)處理.住院醫(yī)師：2021-06-1108:00xxx副主任醫(yī)師查房記錄今日請(qǐng)xxx副主任醫(yī)師查房見,患者神志清,精神欠佳,痛苦面容,未進(jìn)食水,訴右下腹疼痛,無(wú)腹脹,無(wú)惡心、嘔吐等病癥.查體：T:37.3C.心、肺聽

9、診無(wú)異常；腹部平坦,腹肌稍緊,未見腸型及腸蠕動(dòng)波,肝脾肋緣下未觸及,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,莫非氏征陰性；全腹壓痛、反跳痛,以劍突下、右下腹麥?zhǔn)蠀^(qū)為重,未觸及明顯異常包塊,無(wú)移動(dòng)性濁音,聽診腸鳴音未聞及；雙側(cè)腹股溝區(qū)未見異常月中物.xxxx副主任醫(yī)師查房后指示：腹部彩超：肝膽胰脾未見異?；芈?右下腹彩超：右下腹異?；芈曣@尾炎？.腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻.血常規(guī)：WBC:8.9K109/L,RBC:3.59X1012/L,GR:7.8X109/L,HB:112g/L,PLT:167X109/L,GR%87.2%.考慮：腹痛待查：急性化膿性闌尾炎；急性彌漫性腹膜炎.建議急診行手術(shù)治

10、療,向家屬告知病情后,其表示理解,并簽字同意行“剖腹探查術(shù)：闌尾切除術(shù),并愿意承當(dāng)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及意外情況.積極準(zhǔn)備術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備.副主任醫(yī)師：住院醫(yī)師：2021-06-1108:30術(shù)前小結(jié)患者xxxx,男,33歲.病歷摘要：以“持續(xù)性腹痛伴惡心1天余.為主訴入院.現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛典型.訴右下腹疼痛,無(wú)腹脹,無(wú)惡心、嘔吐等病癥.查體：T:37.3C.心、肺聽診無(wú)異常；腹部平坦,腹肌稍緊,未見腸型及腸蠕動(dòng)波,肝脾肋緣下未觸及,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,莫非氏征陰性；全腹壓痛、反跳痛,以劍突下、右下腹麥?zhǔn)蠀^(qū)為重,未觸及明顯異常包塊,無(wú)移動(dòng)性濁音,聽診腸鳴音未聞及；雙側(cè)腹股溝區(qū)未見異常月中物.腹部彩超：肝膽胰

11、脾未見異常回聲.右下腹彩超：右下腹異?；芈曣@尾炎？.腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻.血常規(guī)：WBC:8.9X109/L,RBC:3.59X1012/L,GR:7.8X109/L,HB:112g/L,PLT:167X109/L,GR%87.2%.術(shù)前診斷：1、腹痛待查：1.急性化膿性闌尾炎？2.急性彌漫性腹膜炎2、腰椎間盤突出擬行手術(shù)：剖腹探查：闌尾切除術(shù)麻醉方式：請(qǐng)麻醉師會(huì)診,決定麻醉方式術(shù)前準(zhǔn)備：1.術(shù)前已禁食水；2.術(shù)區(qū)備皮；3 .術(shù)前請(qǐng)麻醉師會(huì)診；4 .魯米那針0.1術(shù)前30分阿托品針0.5mg肌注考前須知：1.動(dòng)作輕柔、快、準(zhǔn)、穩(wěn)；2.解剖清楚,防止損傷周圍組織；3.

12、結(jié)扎牢固,止血徹底,包埋徹底,防止闌尾殘端屢；縫合防止死腔.住院醫(yī)師：2021-06-1113:00術(shù)后首次病程記錄患者xxx,男,33歲,術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎；急性彌漫性腹膜炎；于今11:05在硬膜外麻醉下行“剖腹探查：闌尾切除術(shù).手術(shù)順利,術(shù)中出血約10ml,給予留置右骼窩腹腔引流管,引流管通暢.患者安返病房,繼續(xù)輸液治療；囑其闌尾送病理檢查,并嚴(yán)觀病情化及時(shí)處理.住院醫(yī)師：2021/6/1210:00xxx副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天請(qǐng)xxx副主任醫(yī)師查房見,患者神志清,精神一般,訴右下腹部切口疼痛,可忍受,無(wú)惡心、嘔吐不適；未進(jìn)食水,大便未排、未過(guò)氣,小便正常.查體：T:36.7

13、Co雙肺聽診呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心前各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.腹部平軟,右下腹腹腔引流管通暢,引流出約25ml淡黃色液體,內(nèi)帶有大量膿苔；全腹未見胃腸型及蠕動(dòng)波,未捫及異常包塊,肝脾肋緣下未觸及,肝腎區(qū)無(wú)叩擊疼,墨菲氏征陰性,傷口敷料枯燥,切口局部及周圍壓痛、反跳痛,余腹無(wú)壓痛、反跳痛；移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音未聞及.xxxx副主任醫(yī)師查房后指示：患者手術(shù)順利,術(shù)后一般情況可,生命體征平穩(wěn),繼續(xù)給予抗生素、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液等營(yíng)養(yǎng)支持類藥物應(yīng)用；囑患者可下床活動(dòng),促進(jìn)病情恢復(fù).副主任醫(yī)師：住院醫(yī)師：2021/6/210:00術(shù)后第二天查房見,患者一般情況可,未進(jìn)食水,未過(guò)氣,大便未排,傷

14、口偶有疼痛,無(wú)惡心、嘔吐不適；小便正常.查體：T:36.6Co雙肺聽診呼吸音粗,雙肺可聞及散在濕性啰音；心前各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部膨隆,柔軟,傷口給予換藥見敷料枯燥,局部無(wú)紅月中,輕壓痛、反跳痛,未見異常分泌物流出；肝脾肋緣下未觸及,肝腎區(qū)無(wú)叩擊疼,墨菲氏征陰性,余腹無(wú)壓痛、反跳痛；移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音弱.今給予四磨湯口服液藥物應(yīng)用,促進(jìn)胃腸道進(jìn)一步恢復(fù).住院醫(yī)師：術(shù)后第三天查房,患者神志清,精神一般,未過(guò)氣,大便未排,小便正常,右下腹傷口偶有疼痛,無(wú)惡心、嘔吐不適；另訴劍突下偶有飽脹不適.查體：心、肺無(wú)異常；腹部膨隆,柔軟,右下腹傷口敷料枯燥,局部輕壓痛,無(wú)反跳痛；肝脾肋緣下未

15、觸及,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,墨菲氏征陰性；余腹無(wú)壓痛、反跳痛；無(wú)移動(dòng)性濁音,聽診腸鳴音弱.住院醫(yī)師：2021/6/0410:00今日查房,患者神志清,精神可,已過(guò)氣,大便未排,小便正常.訴上腹部偶有飽脹,無(wú)明顯腹痛、惡心、嘔吐病癥.查體：心、肺無(wú)明顯異常.腹部膨隆,柔軟,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,墨菲氏征陰性；右下腹切開換藥見敷料枯燥,針眼處稍紅,輕壓痛,未見異常分泌物流出；余腹無(wú)壓痛、反跳痛；聽診腸鳴音根本正常.今囑其少量流質(zhì)飲食,觀察病情變化.另今給予灌腸,促進(jìn)胃腸功能進(jìn)一步恢復(fù).住院醫(yī)師：2021/6/0610:00今日查房,患者一般情況可,飲食后未訴明顯特殊不適,大小便根本正常.訴無(wú)明顯腹痛、腹脹,無(wú)

16、惡心、嘔吐,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)頭暈、頭痛病癥.查體：T:37.3C.心、肺無(wú)明顯陽(yáng)性體征.腹部膨隆,柔軟,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,墨菲氏征陰性；右下腹切開換藥見敷料枯燥,針眼處稍紅,輕壓痛,未見異常分泌物流出；余腹無(wú)壓痛、反跳痛；聽診腸鳴音根本正常.復(fù)查血常規(guī)：WBC:5.8X109/L,RBC3.37X1012/L,GR:4.2X109/L,HB:95g/L,PLT:93X109/L,GR%71.9%.TP:56g/L0囑其高營(yíng)養(yǎng)清淡飲食.另繼續(xù)給予給予輸液治療,上腹部給予紅外線理療,促進(jìn)病情恢復(fù).住院醫(yī)師：2021/6/0810:00xxxx副主任醫(yī)師查房記錄今日請(qǐng)xxx副主任醫(yī)師查房見,患者神志清

17、,精神一般,術(shù)后一般情況可,飲食、睡眠一般,大小便正常,腹部以無(wú)明顯疼痛,無(wú)惡心、嘔吐等癥.另訴偶有上腹部飽脹,無(wú)明顯反酸、曖氣.查體：雙肺聽診呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心前各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部膨隆,柔軟,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,墨菲氏征陰性；右下腹切開換藥見敷料枯燥,針眼處稍紅,無(wú)明顯壓痛、反跳痛,傷口給予間斷拆線,未見異常分泌物流出；余腹無(wú)壓痛、反跳痛；聽診腸鳴音根本正常.xxxx副主任醫(yī)師查房后指示：患者手術(shù)順利,術(shù)后一般情況可,生命體征平穩(wěn).2021/05/30我院電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎膽汁返流型.囑其今給予四磨湯口服液、枸檬酸莫沙必利片及多酶片口服,觀察病情變化.今給予右下腹紅外線理療,促進(jìn)傷口愈合.副主任醫(yī)師：住院醫(yī)師：2021/6/1016:00xxxx副主任醫(yī)師查房記錄今日請(qǐng)xxx副主任醫(yī)師查房,患者一般情況可,睡眠正常,大小便正常,訴進(jìn)食后偶有上腹部飽脹,無(wú)明顯腹痛、惡心、嘔吐病癥.無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)頭暈、疼痛.近些天來(lái)體溫37.0-37.3C,無(wú)明顯盜汗病癥.現(xiàn)查體：體溫37.3C；心、肺聽診無(wú)異常；腹部膨隆,