藥品經(jīng)營(yíng)許可證開(kāi)辦審批表

1、檔案編號(hào)：FZ藥品經(jīng)營(yíng)許可證開(kāi)辦審批表公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自：年月日至年月日市局網(wǎng)站無(wú)異議許可登記事項(xiàng)內(nèi)容企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址藥店類別法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍證號(hào)許可證流水號(hào)有效期自：年月日至年月日發(fā)證部門(mén)審批意見(jiàn)驗(yàn)收意見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查合格，公示期滿無(wú)異議，符合開(kāi)辦藥店標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)管所意見(jiàn)：科室意見(jiàn)：年月日年月日審核意見(jiàn)審核人：年月日審批意見(jiàn)審批人：年月日注：1.此表中企業(yè)名稱、地址、藥店類別、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)方式、經(jīng)營(yíng)范圍由申請(qǐng)人利用微機(jī)制作填寫(xiě)°2此表應(yīng)置于驗(yàn)收材料首頁(yè)。XX大藥店驗(yàn)收材料初審轉(zhuǎn)呈單序號(hào)審查內(nèi)容審查結(jié)果頁(yè)碼1開(kāi)辦

2、藥品零售企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)表符合要求2企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)符合要求3企業(yè)負(fù)責(zé)人的身份證、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明原件與復(fù)印件是否一致，個(gè)人簡(jiǎn)歷、聘書(shū)是否真實(shí)符合要求4質(zhì)量負(fù)責(zé)人的身份證、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明原件與復(fù)印件是否相符，個(gè)人簡(jiǎn)歷、聘書(shū)是否真實(shí)符合要求5藥學(xué)技術(shù)人員的身份證、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明原件與復(fù)印件是否相符，個(gè)人簡(jiǎn)歷、聘書(shū)是否真實(shí)；執(zhí)業(yè)藥師是否已注冊(cè)符合要求6質(zhì)量負(fù)責(zé)人在職在崗證明（離職證明、勞動(dòng)合同原件與復(fù)印件是否一致符合要求7企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形的說(shuō)明符合要求8質(zhì)量管理文件目錄符合要求9營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施、設(shè)備目錄符合要

3、求10擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明原件與復(fù)印件是否一致；符合要求11申報(bào)材料真實(shí)性保證聲明符合要求12上述復(fù)印件是否注明“與原件相同”并簽字或蓋章符合要求初審情況：上述材料齊全，情況屬實(shí)，符合開(kāi)辦城區(qū)處方藥店標(biāo)準(zhǔn)。區(qū)縣局意見(jiàn)：同意上報(bào)（公章）年月日初審人簽名：年月日分管局長(zhǎng)意見(jiàn)：年月日注：1.此表由區(qū)縣局利用微機(jī)制作、填寫(xiě)（簽字、蓋章除外），應(yīng)付照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查，符合標(biāo)準(zhǔn)的，在審查結(jié)果欄中注明“符合要求”，依照申請(qǐng)人具體情形，可適當(dāng)增刪項(xiàng)目及內(nèi)容，但要符合許可標(biāo)準(zhǔn)要求。2.此表應(yīng)置于材料第二頁(yè)。編號(hào):開(kāi)辦藥品零售企業(yè)2企業(yè)名稱:聯(lián)系人:聯(lián)系:填表日期:填表說(shuō)明一、表中的企業(yè)大體情

4、形由企業(yè)負(fù)責(zé)填寫(xiě)。二、本表一式三份，申請(qǐng)開(kāi)辦企業(yè)、縣級(jí)、市級(jí)藥品監(jiān)督治理部門(mén)各一份。三、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)不下時(shí)都可另附頁(yè)。四、本表所附相關(guān)材料均用A4紙打印，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。五、“申請(qǐng)人”包括法人和自然人。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱藥店類別注冊(cè)地址郵政編碼倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)擬經(jīng)營(yíng)藥品類別和范圍處方藥、非處方藥：中成藥、中藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品（除疫苗）。人員情況姓名性別年齡學(xué)歷執(zhí)業(yè)資格/職稱從藥年限法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人藥學(xué)技術(shù)人員藥學(xué)技術(shù)人員聯(lián)系人電話郵政編碼營(yíng)業(yè)面積(ms)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所設(shè)施設(shè)備倉(cāng)庫(kù)面積（m:）總面積常溫庫(kù)陰涼庫(kù)冷藏庫(kù)倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備需提交材

5、料：L藥品零售企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告：2 .開(kāi)辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)表；3 .淄博市食品藥品監(jiān)督管理局同意開(kāi)辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)批件復(fù)印件；4 .工商行政管理部門(mén)出具的擬辦企業(yè)核準(zhǔn)證明文件；5 .企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、藥學(xué)技術(shù)人員的學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明復(fù)印件及個(gè)人簡(jiǎn)歷、聘書(shū)；6 ,質(zhì)量負(fù)責(zé)人在職在崗證明（離職證明、勞動(dòng)合同復(fù)印件）；7 .企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形情況說(shuō)明：8 .企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄：9 ,營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明；10 .營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施、設(shè)備目錄：11 .申報(bào)材料真實(shí)性保證聲明°注：此表由申請(qǐng)

6、人利用微機(jī)制作、填寫(xiě)，依照本單位情形，可適當(dāng)增刪項(xiàng)目及內(nèi)容。上述材料復(fù)印件（須注明“與原件相同）微機(jī)打印件應(yīng)簽字或加蓋公章。申報(bào)材料真實(shí)性保證聲明企業(yè)名稱申請(qǐng)人姓名及身份證號(hào)碼申報(bào)材料目錄1 .藥品零售企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告：2 .開(kāi)辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)表：3 .淄博市食品藥品監(jiān)督管理局同意開(kāi)辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)批件復(fù)印件；4 .，商行政管理部門(mén)出具的擬辦企業(yè)核準(zhǔn)證明文件：5,企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、藥學(xué)技術(shù)人員的學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明復(fù)印件及個(gè)人簡(jiǎn)歷、聘書(shū)；6,質(zhì)量負(fù)責(zé)人在職在崗證明（離職證明、勞動(dòng)合同復(fù)印件）：7 .企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形情

7、況說(shuō)明：8 .企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄；9,營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明；10 .營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施、設(shè)備目錄：11 .申報(bào)材料真實(shí)性保證聲明。保證及承諾事項(xiàng)1 .本申請(qǐng)符合國(guó)家法律法規(guī)和規(guī)章及有關(guān)規(guī)定。2 .所有申報(bào)材料真實(shí)有效。3 .申報(bào)材料如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：年月日注：此表由申請(qǐng)人利用微機(jī)制作、填寫(xiě)（簽名除外），依照本單位情形，可適當(dāng)增刪項(xiàng)目及內(nèi)容。受理情況表企業(yè)名稱審查項(xiàng)目及內(nèi)容：1、開(kāi)辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收申請(qǐng)表2、企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)3、企業(yè)負(fù)責(zé)人的身份證、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明復(fù)印件4、質(zhì)量負(fù)責(zé)人的身份證、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明復(fù)印件5、藥

8、學(xué)技術(shù)人員的身份證、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明復(fù)印件6、質(zhì)量負(fù)責(zé)人在職在崗證明7、企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形的說(shuō)明8、質(zhì)量管理文件目錄9、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施、設(shè)備目錄10、擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所平而布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明11、申報(bào)材料真實(shí)性保證聲明。審查意見(jiàn)：經(jīng)審查，上述材料形式合法有效，符合開(kāi)辦城區(qū)處方藥店標(biāo)準(zhǔn)，同意受理。審查人：審核人：年月日受理意見(jiàn)：同意受理（公章）年月日注：此表由審查人利用微機(jī)制作、填寫(xiě)（簽字、蓋章除外），依照申請(qǐng)人具體情形，可適當(dāng)增刪項(xiàng)目及內(nèi)容。現(xiàn)場(chǎng)檢查情況被檢查單位藥店類別現(xiàn)場(chǎng)檢查依據(jù)山東省藥品零售企業(yè)許可驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)檢查組成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目組長(zhǎng)：機(jī)構(gòu)與人員組員：設(shè)施與設(shè)備組員：制度與管理檢查情況及結(jié)論經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，該企業(yè)符合山東省藥品零售企業(yè)許可驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，驗(yàn)收合格。檢查組組長(zhǎng)簽字：年月日注：此表由現(xiàn)場(chǎng)檢查組填寫(xiě)。藥店類別開(kāi)辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收評(píng)定表被檢查單位項(xiàng)目存在問(wèn)題項(xiàng)目存在問(wèn)題118219320421522623