營業(yè)執(zhí)照申請表

1、食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住所省（區(qū)/市）_市（區(qū)/州/盟）_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）_村（路/弄）_門牌號碼經(jīng)營場所?。▍^(qū)/市）_市（區(qū)/州/盟）_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）_村（路/弄）_門牌號碼倉庫地址（如有）?。▍^(qū)/市）_市（區(qū)/州/盟）_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）_村（路/弄）_門牌號碼主體業(yè)態(tài)匚食品銷售經(jīng)營者匚餐飲服務(wù)經(jīng)營者匚單位食堂備注：1 .是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，匚否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址,并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：匚是，口否。2 .中央廚房：匚有，口無；3 .集體用餐配送單位：匚是，匚否；4 .利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：口是

2、，口否；5 .如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機構(gòu)：匚是，匚否。經(jīng)營項目1.口須包裝食品銷售匚預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售匚預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 口敢裝食品銷售匚散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售匚散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 口寺殊食品銷售匚保健食品銷售匚特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售匚嬰幼兒配方乳粉銷售匚其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 小食類食品制售6. 口令食類食品制售7. 口生食類食品制售8. 、點類食品制售9. !制飲品制售10. 小他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：匚是，匚用；如

3、申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：匚是，匚否。申請副本數(shù)（份）后效期（年）經(jīng)濟性質(zhì)業(yè)小體工商戶&民專業(yè)合作社它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證中明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件TL如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公早。法定代表人（負(fù)責(zé)人

4、）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件來開【1證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員大工食品安全管理人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：

5、本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流逋或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：廳P設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證中明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、口同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：備注：1、委托人是指申請人。申請人是法