重型顱腦損傷

1、重型顱腦損傷的護(hù)理重型顱腦損傷的護(hù)理ICU謝如湖學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容 預(yù)防顱內(nèi)高壓的護(hù)理 頭部引流管的護(hù)理 重型顱腦損傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持重度顱腦損傷的判斷根據(jù)：1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3)體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫。重型顱腦損傷在顱腦損傷中約占 % 。 常規(guī)護(hù)理 引流管護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)用藥用藥護(hù)理護(hù)理顱壓增顱壓增高的預(yù)防高的預(yù)防基礎(chǔ)基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理常規(guī)常規(guī)護(hù)理護(hù)理 意識(shí)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、 GCS評(píng)分、評(píng)分、 四肢肌力、四肢肌力、 肌張力肌張力 的評(píng)估的評(píng)估遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)

2、囑給藥并觀察用藥并觀察用藥后的效果后的效果口腔護(hù)理口腔護(hù)理會(huì)陰護(hù)理會(huì)陰護(hù)理皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理顱腦損傷的護(hù)理顱腦損傷的護(hù)理 血壓、呼吸、血壓、呼吸、 脈搏、體溫、脈搏、體溫、 心率、心律心率、心律 的變化的變化 病情病情觀察觀察顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP ） 定義 指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、血液。 正常值 成人0.7-2.0kpa(即70-200mmH2o) 兒童0.49-0.98kpa (即50-100mmH2o) ICP持續(xù)在200mmH2o以上時(shí)稱為顱內(nèi)壓增高。預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（一）預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（一

3、）一般護(hù)理1）臥位 抬高床頭15-30，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2）給氧 吸氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（二）預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（二）病情觀察1）意識(shí)狀態(tài) 反映大腦皮層及腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。 2）瞳孔 形狀、大小、對(duì)光反射3）基本生命體征 脈搏、呼吸、血壓、體溫4）肌力肌張力意識(shí)障礙分級(jí)法意識(shí)障礙分級(jí)法程度程度臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嗜睡嗜睡程度最輕的意識(shí)障礙。持續(xù)睡眠狀態(tài)，輕度刺激或言語可喚醒，醒后能正確回答問題，但程度最輕的意識(shí)障礙。持續(xù)睡眠狀態(tài)，輕度刺激或言語可喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又可入睡。反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又可入睡。意識(shí)模糊

4、意識(shí)模糊程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向障礙，思維和言語不連貫，可有錯(cuò)覺、躁動(dòng)不安、或精神錯(cuò)亂。程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向障礙，思維和言語不連貫，可有錯(cuò)覺、躁動(dòng)不安、或精神錯(cuò)亂?；杷杷幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但醒后答話含糊或答非所問，且很快又處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但醒后答話含糊或答非所問，且很快又再入睡。再入睡。淺昏迷淺昏迷意識(shí)大部分散失，對(duì)光、聲刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反意識(shí)大部分散失，對(duì)光、聲刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等可存在。應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、

5、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等可存在。深昏迷深昏迷意識(shí)完全散失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢意識(shí)完全散失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)。大小便失禁或潴留。機(jī)體僅能維持呼吸及循環(huán)的最基本功能。進(jìn)與病理反射出現(xiàn)。大小便失禁或潴留。機(jī)體僅能維持呼吸及循環(huán)的最基本功能。意識(shí)障礙的程度可反應(yīng)腦損傷的輕重意識(shí)障礙的程度可反應(yīng)腦損傷的輕重思考思考 患者張某 女 80歲 診斷腦梗塞。現(xiàn)處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，不易喚醒。壓眶及強(qiáng)烈搖晃下可被喚醒，但醒后無法正確說出自己在哪里、叫什么名字，且刺激停止后很快又再入睡。請(qǐng)問患者為意識(shí)障礙的哪個(gè)程度

6、？GCS昏迷評(píng)分法昏迷評(píng)分法思考思考 E2V3M3的具體表述。瞳孔的觀察瞳孔的觀察 正常瞳孔 等圓、等大，直徑2.5-5mm,邊緣整齊，對(duì)光反射靈敏。 燈光的選擇 自然光線下或黃光 方法 拇指翻開上眼瞼，露出眼球，觀察瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對(duì)稱，然后用手電筒來檢查瞳孔對(duì)光線刺激的反應(yīng)。（順序：從外眥到內(nèi)眥） 眼瞼水腫的患者要注意手指力度，避免損傷患者的皮膚。 腦疝的瞳孔變化腦疝的瞳孔變化 小腦幕切跡疝 病變側(cè)瞳孔先暫時(shí)縮小,繼之進(jìn)行性增大(運(yùn)眼神經(jīng)麻痹）并伴有患側(cè)上瞼下垂及眼球外斜 ；晚期雙瞳孔散大,光反應(yīng)消失。 枕骨大孔疝 早期可意識(shí)清醒，突然出現(xiàn)呼吸驟停，瞳孔無明顯改變。中晚期，瞳孔散

7、大固定。癥狀及生命體征的觀察癥狀及生命體征的觀察顱內(nèi)高壓三主征 頭痛 為陣發(fā)性劇烈頭痛，清晨多發(fā)，咳嗽、噴嚏、彎腰時(shí)加劇 嘔吐 隨頭痛出現(xiàn)，為噴射狀 視神經(jīng)乳頭水腫 顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征庫欣反應(yīng) 早期（代償期）-兩慢一高：心率慢，呼吸慢，血壓高 晚期（失代償）-兩快一低肌力的評(píng)估肌力的評(píng)估級(jí)別臨床表現(xiàn)0級(jí)觸診肌肉完全無收縮，不能做任何運(yùn)動(dòng)觸診肌肉完全無收縮，不能做任何運(yùn)動(dòng)（完全癱瘓）（完全癱瘓）1級(jí)肌肉主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)肌肉主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（有輕微肌收縮）（有輕微肌收縮）2級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)但不能對(duì)抗地心引力可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)但不能對(duì)抗地心引力（肢體能在床上平移）（

8、肢體能在床上平移）3級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力（能抬離床面）（能抬離床面）4級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱（能對(duì)抗外界部分阻力）（能對(duì)抗外界部分阻力）.5級(jí)正常肌力正常肌力（肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如）（肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如）差差好好預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（三）預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（三） 防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理1）清醒患者指導(dǎo)其保持良好情緒，避免激動(dòng)2）躁動(dòng)患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜3）保持呼吸道通暢4）避免劇烈咳嗽和便秘5）及時(shí)控制癲癇發(fā)作預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（四）預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施（四）l脫水藥物的護(hù)理甘

9、露醇滲透性利尿藥護(hù)理1）選擇粗、直血管，先用NS通管，確定管道通暢才可輸注。必要時(shí)留置深靜脈或PICC。2）用大號(hào)（8號(hào)）頭皮針快速滴注既100d/min。20%甘露醇250ml，15-30分鐘內(nèi)輸完。3）靜脈滴注時(shí)如漏出血管外，可用0.5%普魯卡因液局部封閉，并熱敷處理。4） 如有結(jié)晶可用力振蕩或置于70溫水中至結(jié)晶完全溶解才可用5）觀察不良反應(yīng)，如頭痛、眩暈、口干、惡心、嘔吐、排尿困難和水電解質(zhì)紊亂。護(hù)理1）觀察尿量。2）及時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量。3）觀察血壓情況4）觀察不良反應(yīng)。抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對(duì)Nacl的重吸收，降低腎臟對(duì)尿液的稀釋和濃縮功能而發(fā)揮強(qiáng)大的利尿作用。起效時(shí)間為2-10

10、min。有耳毒性避免與氨基糖苷類抗生素合用。有惡心嘔吐、致高尿酸血癥、高血糖、高血脂等不良反應(yīng)。速尿速尿常見頭部常見頭部引流管引流管l腦室引流管l硬膜外引流管l硬膜下引流管頭部引流管的護(hù)理頭部引流管的護(hù)理引流管護(hù)理引流管護(hù)理總原則總原則固定固定記錄記錄觀察觀察通暢通暢無菌無菌頭部引流管的護(hù)理（一）頭部引流管的護(hù)理（一）目的目的l 搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致腦內(nèi)高壓危機(jī)狀態(tài)l 腦室檢查以明確診斷和方位l 腦室術(shù)后引流腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網(wǎng)膜粘連術(shù)后早期控制腦內(nèi)壓l 經(jīng)腦室引流管沖藥控制顱內(nèi)感染l 腦內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓，術(shù)前可先行腦室引流術(shù)降低顱內(nèi)壓，避免開顱術(shù)中顱壓驟降引發(fā)腦疝固定固定（一）引

11、流袋高度（一）引流袋高度l 平臥位： 引流管開口需高出側(cè)腦室1015（即外耳道水平） l 側(cè)臥位： 以正中矢狀面為基線，高出1518 改變體位后重新測(cè)量高度l用膠布注明引流管名稱、留置日期、外露并貼于引流管上l妥善固定管道（二（二）標(biāo)記）標(biāo)記觀察觀察（一）引流速度及量 術(shù)后早期：控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐此時(shí)抬高或暫夾閉引流管。引流液20ml/h ，如合并顱內(nèi)感染時(shí)引流量可相應(yīng)增加。（二）腦脊液的顏色、量、性狀 顏色：術(shù)后12日可略呈血性漸變淺黃色。 如突然轉(zhuǎn)鮮紅伴患者煩躁不安、昏迷加深及 有腦疝先兆或先前通暢的引流管突然被血塊阻塞或引流量增加，常提示腦室出血

12、。 量：3，更換新的無菌引流袋，注意保持整個(gè)裝置無菌，必要時(shí)作腦脊液檢查或細(xì)菌培養(yǎng)無菌無菌 所觀察的內(nèi)容記錄記錄l術(shù)后34日：顱水腫期將過，顱內(nèi)壓逐漸降低應(yīng)及早拔管l試夾管24h：了解腦脊液循環(huán)是否通暢l如無顱內(nèi)壓增高或顱內(nèi)壓 20cmH2o可由醫(yī)生拔管；反之則應(yīng)推遲拔管時(shí)間，重新開放引流管l一旦出現(xiàn)意外拔管，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，并通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理拔管拔管1.引流管放置過深過長(zhǎng)、折曲 對(duì)照CT將引流管緩慢想外抽出至有腦脊液流出2.管口吸附于腦室壁：將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁3.腦組織、血凝塊堵塞 注射器輕輕外抽 4.必要時(shí)更換引流管腦室引流管引流不暢的原因腦室引流管引流不暢的原因頭部引流管的護(hù)理（二）頭部引流管的護(hù)理（二）硬膜下引流管護(hù)硬膜下引流管護(hù)理理l引流袋高度：低于創(chuàng)腔30l拔管：常于3天后CT檢查血腫消退即可。 如仍有血腫殘留時(shí)，用生理鹽水3ml加尿激酶25萬單位間斷注入血腫腔夾管2h后開放。 期間注意觀察有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)期間注意觀察有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)l余護(hù)理同腦室引流管護(hù)理頭部引流管的護(hù)理（三）頭部引流管的護(hù)理（三）硬膜外引流管護(hù)硬膜外引流管護(hù)理理 同硬膜下引流管同硬膜下引流管思考題思考題 腦室引流管的抬高標(biāo)準(zhǔn)？引流不暢的處理？營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，以提高患者免疫力。早期可用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼻