吞咽障礙評(píng)估與治療

1、淺談吞咽障礙評(píng)估與治療 涼山州第一人民醫(yī)院康復(fù)科 楊小波 2017年8月23日.n1.什么是吞咽障礙？n2.誰(shuí)有吞咽困難?n3.吞咽障礙臨床癥狀？n4.吞咽過(guò)程？n5.吞咽障礙的評(píng)定？n6.吞咽困難的處理（治療）？.一：什么是吞咽障礙？(一)定義n吞咽：是指人體從外界經(jīng)口攝人食物并經(jīng)食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的過(guò)程。根據(jù)食物通過(guò)的部位一般可分為口腔期、咽期、食管期。也有學(xué)者在口腔期前加入先行期和口腔準(zhǔn)備期而將吞咽分為五期。n吞咽障礙(dysphagia，deglutition disorders，swallowingdisorders)：是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，

2、不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程。廣義的吞咽障礙概念應(yīng)包含認(rèn)知精神心理等方面的問(wèn)題引起的行為和行動(dòng)異常導(dǎo)致的吞咽和進(jìn)食問(wèn)題，即攝食吞咽障礙。此次主要討論的是狹義的吞咽障礙，行為和行動(dòng)異常導(dǎo)致的攝食障礙暫不列入本共識(shí)討論范圍。.二：誰(shuí)二：誰(shuí)有吞咽困難有吞咽困難? ?.4引起口咽部吞咽障礙的疾病：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X卒中、帕金森病、放射性腦病、腦外傷、第四腦室腫瘤、腦干或小腦病變(卒中，外傷，炎癥或腫瘤)、腦癱、手足口病后腦干腦炎、舞蹈病、脊髓灰質(zhì)炎累及球部、嚴(yán)重認(rèn)知障礙或癡呆等。(2)顱神經(jīng)病變：見(jiàn)于多發(fā)性硬化癥、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病、吉蘭一巴雷綜合征等。(3)神經(jīng)肌肉接頭疾?。褐匕Y肌無(wú)力

3、、肉毒中毒、EatonLambert綜合征。(4)肌肉疾病：多發(fā)性肌炎、硬皮病、代謝性肌病、張力性肌營(yíng)養(yǎng)不良、眼咽營(yíng)養(yǎng)不良、環(huán)咽肌痙攣、口顏面或頸部肌張力障礙、脊髓灰質(zhì)炎后肌萎縮等。(5)、口咽部器質(zhì)性疾?。荷嘌住⒈馓殷w炎、咽喉炎等感染性疾病；甲狀腺腫；淋巴結(jié)?。患∪忭槕?yīng)性降低(肌炎、纖維化)；口腔及頭頸部惡性腫瘤或贅生物；頸部骨贅；口腔、鼻咽及頭頸部放療或化療后；頸椎、口腔或咽喉部手術(shù)后；先天性腭裂以及舌、下頜、咽、頸部的外傷或手術(shù)切除。(6)其他：精神心理因素：如抑郁癥、癔病、神經(jīng)性厭食癥；牙列不齊或缺齒、口腔潰瘍、口腔干燥；氣管插管或切開(kāi)；減少唾液分泌或影響精神狀態(tài)的藥物等。二：誰(shuí)二：誰(shuí)

4、有吞咽困難有吞咽困難? ?引起食管性吞咽障礙的疾病(1)神經(jīng)肌肉疾病：影響平滑肌及其神經(jīng)支配，破壞食管蠕動(dòng)或下端食管括約肌的松弛，或使兩者皆受影響。如賁門(mén)失遲緩癥、硬皮病、其它運(yùn)動(dòng)障礙、胃食管反流病、彌漫性食管痙攣、食管憩室。(2)食管器質(zhì)性病變：由于炎癥、纖維化或增生使食管管腔變窄，包括繼發(fā)于胃食管返流病的潰瘍性狹窄、食管肌炎(缺鐵性吞咽困難和PlummerVinson綜合征)、食管瘤、化學(xué)損傷(如攝人腐蝕劑、藥物性食管炎、對(duì)曲張靜脈行硬化劑治療)、放射性損傷、感染性食管炎、嗜酸細(xì)胞性食管炎、食管手術(shù)后(胃底折疊術(shù)或抗返流術(shù))。(3)外源性縱隔疾?。和ㄟ^(guò)直接侵犯或淋巴結(jié)腫大阻塞血管，包括腫瘤

5、(如肺癌和淋巴瘤)、感染(如結(jié)核和組織胞漿菌病)、心血管因素(心耳擴(kuò)張和血管受壓)。.三：吞咽障礙三：吞咽障礙臨床癥狀臨床癥狀3/10/2022.61常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：流涎；飲水嗆咳，吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽；進(jìn)食時(shí)發(fā)生哽噎；吞咽后口腔食物殘留，頻發(fā)的清嗓動(dòng)作，進(jìn)食費(fèi)力、進(jìn)食量減少、進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)；有口、鼻返流，進(jìn)食后嘔吐；說(shuō)話(huà)聲音沙啞，變濕；反復(fù)發(fā)熱、肺部感染；隱性誤吸。四四、吞咽過(guò)程吞咽過(guò)程1 1口腔期口腔期 觸發(fā)咽反射觸發(fā)咽反射。( (舌頭舌頭不靈活，吞咽時(shí)舌不靈活，吞咽時(shí)舌頭往前推食物留在唇溝頭往前推食物留在唇溝, ,雙夾側(cè)溝食物留在口腔雙夾側(cè)溝食物留在口腔底部底部, ,舌舌頭頭前后移動(dòng)程度不足

6、前后移動(dòng)程度不足, ,舌根舌根無(wú)力吞咽無(wú)力吞咽啟動(dòng)啟動(dòng)延遲延遲).).2 2咽期咽期 口咽處到食管入口段的快速短暫的口咽處到食管入口段的快速短暫的反射運(yùn)動(dòng)通常不到反射運(yùn)動(dòng)通常不到1 1秒。秒。( (吞咽反應(yīng)遲緩?fù)萄史磻?yīng)遲緩/ /無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng), ,軟腭咽閉合不足軟腭咽閉合不足, ,喉部上抬不足喉部上抬不足, ,呼吸道入口閉合不全呼吸道入口閉合不全, ,會(huì)厭有殘余物會(huì)厭有殘余物, ,梨狀竇有殘余物梨狀竇有殘余物, ,咽收縮肌不足咽收縮肌不足).).3.3.食管期食管期 推動(dòng)食團(tuán)或液體由食管入口移動(dòng)到推動(dòng)食團(tuán)或液體由食管入口移動(dòng)到胃。胃。( (咽食道括約肌打不開(kāi)咽食道括約肌打不開(kāi)/ / 太緊太緊/

7、/太松弛太松弛, ,食道狹窄食道狹窄, ,胃液逆流胃液逆流) ).正常吞咽正常吞咽生理過(guò)程生理過(guò)程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段.控制控制吞咽的肌肉和神經(jīng)吞咽的肌肉和神經(jīng) 1 1三叉神經(jīng)三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配顳肌三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配顳肌、咬肌、咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌，、翼內(nèi)肌和翼外肌，主要司主要司咀嚼運(yùn)動(dòng)和咀嚼運(yùn)動(dòng)和張口運(yùn)動(dòng)。張口運(yùn)動(dòng)。2 2面神經(jīng)面神經(jīng) 面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配面部表情面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配面部表情運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)同時(shí)管理味覺(jué)和唾液同時(shí)管理味覺(jué)和唾液分泌。分泌。3 3舌咽、迷走神經(jīng)舌咽、迷走神經(jīng) 共同支配軟腭、咽、共同支配軟腭、咽、喉和喉和食管上部的橫紋肌食管上部的橫紋肌共同完

8、成吞咽動(dòng)作。共同完成吞咽動(dòng)作。4 4舌下神經(jīng)舌下神經(jīng) 支配舌肌運(yùn)動(dòng)。支配舌肌運(yùn)動(dòng)。 .五五、吞咽障礙吞咽障礙的評(píng)定的評(píng)定評(píng)定目的評(píng)定目的：1.1.明確吞咽困難是否存在。明確吞咽困難是否存在。2.2.找出引起吞咽困難的原因。找出引起吞咽困難的原因。3.3.分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償 能力。能力。4.4.提出合適的康復(fù)治療方案，制定康復(fù)提出合適的康復(fù)治療方案，制定康復(fù)目標(biāo)。目標(biāo)。 .（一）篩查（一）篩查1 1EATEAT一一1010：有10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問(wèn)題，每項(xiàng)評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，0分無(wú)障礙，4分嚴(yán)重障礙，一般總分在3分以上視為吞咽功能異常；EAT一10有助于

9、識(shí)別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征；與飲水試驗(yàn)合用，可提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性。2 2反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：是一種評(píng)估反復(fù)吞咽的能力、與誤咽的相關(guān)性高、較為安全的篩查檢查1。”1。3 3洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)：由日本人洼田俊夫在1982年設(shè)計(jì)，通過(guò)飲用30 ml水來(lái)篩查患者有無(wú)吞咽障礙，并可反映其嚴(yán)重程度，安全快捷。4 4染料測(cè)試染料測(cè)試：對(duì)于氣管切開(kāi)患者，可以利用藍(lán)色染料(一種無(wú)毒的藍(lán)色食物色素)測(cè)試，是篩檢有無(wú)誤吸的一種方法。.EATEAT一一1010：.( (二二) )臨床功能臨床功能評(píng)估：評(píng)估：1非進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)估：與吞咽相關(guān)的臨床情況與吞咽相關(guān)的臨床情況，包括

10、對(duì)患者的主訴、病史、服藥史等一般情況的評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)狀況，包括患者的體重變化、體重指數(shù)(bodymass index，BMI)、食物的攝入量；用何種營(yíng)養(yǎng)方式，如經(jīng)口、管飼或其它方式；口顏面功能評(píng)估口顏面功能評(píng)估，主要包括唇、下頜、軟腭、舌等與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)、力量及感覺(jué)檢查；吞咽相關(guān)反射功能吞咽相關(guān)反射功能，包括吞咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射等檢查；喉功能評(píng)估喉功能評(píng)估，包括音質(zhì)或音量的變化、發(fā)音控制或范圍、主動(dòng)的咳嗽或喉部的清理、吞唾液時(shí)喉部的處理、喉上抬能力等5大方面；一般運(yùn)一般運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估動(dòng)功能的評(píng)估，與吞咽相關(guān)的姿勢(shì)保持、與平衡能力、吞咽食物時(shí)相關(guān)的上肢功能、耐力等方面的評(píng)估；氣

11、道狀況氣道狀況，是否有插管、氣管套管、呼吸機(jī)的使用等。高級(jí)腦功能評(píng)估高級(jí)腦功能評(píng)估，嚴(yán)格上來(lái)說(shuō)，高級(jí)腦功能在非攝食狀態(tài)和進(jìn)食時(shí)均需要涉及；重點(diǎn)在于評(píng)估患者有無(wú)吞咽失用、有無(wú)半側(cè)空間忽略癥、能否集中注意進(jìn)食、能否聽(tīng)懂指令并執(zhí)行指令。.( (三三) )臨床功能評(píng)估：臨床功能評(píng)估：2進(jìn)食時(shí)的評(píng)估：在患者進(jìn)食時(shí)，通過(guò)觀(guān)察和測(cè)量最直接地評(píng)估患者吞咽功能。以下幾個(gè)方面應(yīng)該重點(diǎn)評(píng)估：進(jìn)食姿勢(shì)進(jìn)食姿勢(shì)正常的姿勢(shì)是進(jìn)食的前提條件，應(yīng)觀(guān)察患者采取何種姿勢(shì)，是否能保持坐位，進(jìn)食時(shí)軀干是否能保持平衡，姿勢(shì)的調(diào)整是否對(duì)進(jìn)食會(huì)產(chǎn)生影響；對(duì)食物的認(rèn)知對(duì)食物的認(rèn)知，也稱(chēng)先行期的評(píng)估，主要觀(guān)察患者對(duì)食物的認(rèn)知情況，是否有意識(shí)地

12、進(jìn)食；放入口的位置放入口的位置患者是否能將食物正常的送入1：3中，張口是否正常，食物入口的順暢性，是否有食物漏出等；一口量一口量評(píng)估患者一次安全進(jìn)食和吞咽的食物量，建議從24m1開(kāi)始；進(jìn)食吞咽時(shí)間進(jìn)食吞咽時(shí)間，包括一次吞咽的時(shí)間和一餐的進(jìn)食時(shí)問(wèn)；呼吸情況呼吸情況正常吞咽需要瞬問(wèn)暫停呼吸(喉人口關(guān)閉0305 S)，讓食物通過(guò)咽腔，咀嚼時(shí)，用鼻呼吸；如果患者在進(jìn)食過(guò)程中呼吸急促，咀嚼時(shí)用口呼吸或吞咽時(shí)瞬問(wèn)呼吸，容易引起誤吸“，應(yīng)避免此類(lèi)情況發(fā)生；適合患者安全吞咽的食物性適合患者安全吞咽的食物性狀狀食物的黏稠度、松散性等在一定程度上決定了吞咽的難易程度，對(duì)于吞咽困難患者應(yīng)評(píng)估其適合什么樣的食物，或者

13、在何種食物時(shí)出現(xiàn)嗆咳等問(wèn)題；分泌物的情況分泌物的情況，主要是唾液和痰液，觀(guān)察唾液分泌量是否正常、可否與食物充分?jǐn)噭蛐纬墒硤F(tuán)；進(jìn)食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物；及時(shí)清理口腔及咽的唾液和痰液(有時(shí)含有食物)可減少吸人性肺炎的發(fā)生；口服藥物評(píng)估口服藥物評(píng)估吞咽障礙的患者是否可安全吞咽El服藥物(如藥片、膠囊或藥水)，有無(wú)直接導(dǎo)致誤吸或窒息的風(fēng)險(xiǎn)?患者是否可以正常服藥；某些緩釋藥物，并不適合切分或嚼碎服用，應(yīng)觀(guān)察可否直接吞下服用；藥物是否可引起或加重吞咽障礙?如中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑(鎮(zhèn)靜藥、阿片類(lèi)藥物和巴比妥類(lèi)藥物)有抑制保護(hù)性咳嗽、吞咽反射的不良反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致氣道風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)醫(yī)師及治療師應(yīng)選擇適宜

14、的替代劑型或治療方案十分重要 。.（三（三）儀器評(píng)估儀器評(píng)估1 1. .視頻視頻透視吞咽檢查透視吞咽檢查(videonuoroscopic swallowing (videonuoroscopic swallowing studystudy，VFSSVFSS) )纖維內(nèi)鏡纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查吞咽功能檢查(fibreoptic (fibreoptic endoscopicevaluation of swallowingendoscopicevaluation of swallowing，F(xiàn)EESFEES) )兩種兩種臨床上成熟的臨床上成熟的方法方法2 2. .反復(fù)反復(fù)唾液吞咽測(cè)試：測(cè)定隨意引發(fā)吞

15、咽反射的唾液吞咽測(cè)試：測(cè)定隨意引發(fā)吞咽反射的方法方法3 3飲水試驗(yàn)飲水試驗(yàn) 患者取坐位讓患者患者取坐位讓患者飲水飲水30 30 mlml，觀(guān)察飲水，觀(guān)察飲水經(jīng)過(guò)并紀(jì)錄時(shí)間經(jīng)過(guò)并紀(jì)錄時(shí)間結(jié)果結(jié)果評(píng)分。評(píng)分。 4 4X X線(xiàn)造影錄像線(xiàn)造影錄像 。 5 5其他評(píng)定方法其他評(píng)定方法 肌電圖檢查肌電圖檢查 、咽下內(nèi)壓咽下內(nèi)壓測(cè)定測(cè)定 、聲、聲門(mén)電圖檢查門(mén)電圖檢查 、內(nèi)、內(nèi)鏡檢查鏡檢查。 .入院后進(jìn)第一口食物及飲水之前吞咽困難篩選無(wú)有專(zhuān)業(yè)人員全面評(píng)估臨床(床旁)評(píng)估儀器評(píng)估處理經(jīng)口進(jìn)食胃腸營(yíng)養(yǎng)同時(shí)康復(fù)方法同時(shí)康復(fù)鼻飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)普食每周再評(píng)估吞咽障礙管理流程.六：吞咽障礙的治療.（一）促進(jìn)吞咽功能恢

16、復(fù)的方法（此類(lèi)方法旨在通過(guò)改善生理功能來(lái)提高吞咽的安全性和有效性。如提高吞咽肌肉力量、速率和肌肉的協(xié)調(diào)能力來(lái)進(jìn)行安全有效的吞咽。）：n 目前推薦使用的訓(xùn)練和治療手段：n （一）.口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（適應(yīng)證包括唇閉合障礙、張口障礙、舌無(wú)力無(wú)法伸出唇外、軟腭上抬幅度不足等運(yùn)動(dòng)障礙，以及口腔感覺(jué)障礙，流涎、食物在口腔彌散不能形成食團(tuán)、食物無(wú)法被運(yùn)送到咽部等口腔期吞咽障礙。）（1）舌壓抗阻反饋訓(xùn)練； (2)舌肌主被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練； (3)K點(diǎn)刺激；(4)口面部震動(dòng)刺激；(5)氣脈沖感覺(jué)刺激；(6)冰酸刺激；（二）Shaker訓(xùn)練：又稱(chēng)抬頭訓(xùn)練，目的是提高食管上段括n 約肌開(kāi)放的時(shí)問(wèn)和寬度，促進(jìn)吞咽后因食管上

17、段括約肌開(kāi)n 放不全而引起的咽部殘留食物的清除。n （三）asako訓(xùn)練：又稱(chēng)舌前方保持吞咽訓(xùn)練，是一種在舌n 根部水平改善咽閉合的技術(shù)，通過(guò)咽后壁的更大運(yùn)動(dòng)發(fā)揮n 他的作用。.（一）促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的方法n （四）Mendelsohn0訓(xùn)練：該法通過(guò)被動(dòng)抬升喉，可以增加環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)間與寬度，避免誤吸，改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。n （五）低頻電刺激：頻率1000 Hz的電流刺激，稱(chēng)為低頻n 電刺激。目前較多使用的有神經(jīng)肌肉電刺激療法、經(jīng)皮神n 經(jīng)電刺激療法、電針灸等。(1)神經(jīng)肌肉電刺激療法(neuromuscular electricalstimulation，NMES)，(2)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激

18、療法(transcutaneousn electrical nervestimulation，TENS)n （六）表面肌電生物反饋訓(xùn)練：球囊擴(kuò)張術(shù)、針刺治療、通氣吞咽說(shuō)話(huà)瓣膜的應(yīng)用等。n （七）食管擴(kuò)張術(shù)(1)改良的導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)：竇祖林教授等將導(dǎo)尿管率先創(chuàng)新性地應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩癥，通過(guò)牽拉與刺激腦干反射弧和大腦皮質(zhì)控制系統(tǒng)達(dá)到擴(kuò)張治療作用?，F(xiàn)已發(fā)展經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種途徑擴(kuò)張，有主動(dòng)和被動(dòng)擴(kuò)張之分。(2)其它擴(kuò)張術(shù)：內(nèi)鏡下直接擴(kuò)張術(shù)n 胃咽橡膠梭子擴(kuò)張術(shù)。記憶合金食管支架擴(kuò)張術(shù).（一）促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的方法n 8針刺治療：這是中國(guó)傳統(tǒng)治療方法，在吞咽障礙中廣n 泛應(yīng)用。電針除了常規(guī)的中醫(yī)穴位作用

19、之外，還有低頻電n 刺激作用，國(guó)內(nèi)大量的文獻(xiàn)報(bào)道有效。n 9通氣吞咽說(shuō)話(huà)瓣膜：長(zhǎng)期留置氣管套管的患者。.（二）代償手段：（二）代償手段：旨在用一定方式代償口咽功能，改善食團(tuán)攝入，而并不會(huì)改變潛在吞咽生理的治療技術(shù)。下列代償技術(shù)優(yōu)先推薦。1）進(jìn)食體位軀干與地面成軀干與地面成4545度度或或以上以上3030度半坐位度半坐位健側(cè)臥位健側(cè)臥位2）進(jìn)食器具勺子吸管杯子l3）食物）食物形態(tài)形態(tài)l先易后難先易后難l容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征密度均一密度均一有適當(dāng)粘性，不易松散有適當(dāng)粘性，不易松散通過(guò)咽及食道時(shí)容易變形通過(guò)咽及食道時(shí)容易變形不在黏膜上殘留不在黏膜上殘留果凍、布丁、蛋羹、豆腐果凍、布丁、蛋羹、豆腐罐頭桃罐頭桃l稠的食物較為安全稠的食物較為安全.康復(fù)護(hù)理n 1口腔護(hù)理：n 不能經(jīng)口進(jìn)食的，2次日的口腔護(hù)理；能夠經(jīng)口進(jìn)食