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文檔簡介

1、附件2：河南省建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請表企業(yè)名稱 申請人姓名 身份證件號 1 申請時間 2018 年02月05日 申請類別 首次申請 延期申請 中華人民共和國建設(shè)部編制填 寫 說 明1本申請表所有內(nèi)容必須由申請人及所在單位如實填寫，內(nèi)容要具體，申請表封面應(yīng)有申請人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業(yè)公章。2封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍色或黑色鋼筆或簽字筆簽名。申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號內(nèi)打勾，如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內(nèi)打勾。3“基本情況”部分，“專業(yè)”、“學歷”欄中應(yīng)填寫符合考核條件的專業(yè)、學歷，未獲學

2、位的，不應(yīng)自行填寫學位；“證件類型”首次申請的在身份證前打“”，申請延期的在“考核合格證書”前打“”?！皥?zhí)業(yè)資格”應(yīng)由項目負責人填寫取得建筑施工企業(yè)項目經(jīng)理資質(zhì)證書或建造師執(zhí)業(yè)資格證書情況。4“工作簡歷”、“安全生產(chǎn)業(yè)績”應(yīng)按時間順序分別填寫，“工作簡歷”一項最多填5項；“安全生產(chǎn)業(yè)績”欄的“受處罰情況”填寫主要為事故處罰情況。5“證書使用情況”填寫證書被注銷、變更和延期等情況?；?本 情 況姓名性別男出生日期照片證件號證件類別 身份證 考核合格證書人員類別企業(yè)主要負責人項目負責人專職安全生產(chǎn)管理人員參加考試時間考試成績合格所在企業(yè)名稱企業(yè)聯(lián)系電話資質(zhì)等級貳級通訊地址郵政編碼453200電子郵箱畢業(yè)院校畢業(yè)時間專業(yè)職 稱助理工程師學 歷大專學位無執(zhí)業(yè)資格無參加工作時間2013.8累計從事安全生產(chǎn)管理工作年限5年接受安全教育、培訓及考核情況合格證書使用情況無工 作 簡 歷序號聘用起止時間工作單位職務(wù)12013.8.1-至今安全員2345安全生產(chǎn)業(yè)績受表彰情況無受處罰情況無企業(yè)審核意見 負責人（簽字） 單 位（公章） 年 月 日省轄市建設(shè)行政主管部門 負責人（簽字） 單 位（

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