實(shí)訓(xùn)案例臨床藥物治療學(xué)

1、PBL實(shí)訓(xùn)：利尿藥第一節(jié) 鐘大娘的氣促和下肢水腫一、教學(xué)綱要1中心題目：利尿藥的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)2病例題目：慢性心功能不全3學(xué)習(xí)目的：掌握利尿藥的分類(lèi)、作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)4教學(xué)目標(biāo)：（1）要點(diǎn)呋噻米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯的臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)（2）擴(kuò)展心衰的診斷及治療5教學(xué)進(jìn)度：2學(xué)時(shí)6醫(yī)生品質(zhì)培養(yǎng)：臨床思維、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)德培養(yǎng)二、病例【第一部分】2010年農(nóng)歷大年三十，心內(nèi)科辛醫(yī)生一家人高高興興吃起了年夜飯。作為資深主治醫(yī)師，辛醫(yī)生天天在忙，平時(shí)難得和家人好好聚一下。全家正吃得開(kāi)心時(shí)，突然接到醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)人打來(lái)的電話，說(shuō)急診室有一名患者有比較嚴(yán)重的心臟情況，值班的年輕醫(yī)師處理起來(lái)沒(méi)有把握

2、，請(qǐng)辛醫(yī)生盡快來(lái)。辛醫(yī)生二話不說(shuō)，急忙準(zhǔn)備出發(fā)，妻子也忙著幫他穿大衣。辛醫(yī)生趕到急診室，等值班醫(yī)師報(bào)告完患者病情后，辛醫(yī)生一邊向患者鐘大娘和她的兒子小周仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，一邊把聽(tīng)診器聽(tīng)筒捂熱，仔細(xì)進(jìn)行查體。隨后，辛醫(yī)生回到辦公室很快開(kāi)出有關(guān)化驗(yàn)單和檢查單，開(kāi)始寫(xiě)病志、下醫(yī)囑：鐘XX，女，69歲，漢族，退休工人就診時(shí)間：2010-2-14 22:50主訴：勞累后氣促、胸悶8年，加重3天現(xiàn)病史：患者大約8年前開(kāi)始出現(xiàn)勞累后氣促、胸悶，有時(shí)在夜間睡眠中憋醒，感覺(jué)胸悶和呼吸困難，高枕臥位或坐起自覺(jué)呼吸困難可緩解，常伴有下肢水腫。入院前3天患者因過(guò)度勞累再次出現(xiàn)以上癥狀且較前明顯加重，不能平臥，休息后癥狀不

3、能緩解，來(lái)醫(yī)院就診。既往史：否認(rèn)肝病、結(jié)核病史。無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)、外傷史。系統(tǒng)回顧其他系統(tǒng)均無(wú)特殊病史。家族史：無(wú)特殊。查體：T=36.5 °C，P=130 次/min，R=30 次/min，BP=120/80mmHg，神志清楚，急性痛苦病容，端坐呼吸，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，頭顱五官無(wú)畸形，口唇紫紺，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大，兩肺呼吸音增粗，雙肺可聞及廣泛濕性啰音，心率=130次/min，奔馬律，第一心音低鈍，心前區(qū)可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音3/6級(jí)，向腋下傳導(dǎo)，余瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，叩診心界向左下擴(kuò)大，腹平軟，肝肋下3cm、輕壓痛、肝頸反流征（+），脾肋下未及，

4、腸鳴音正常，雙下肢指凹性水腫（+），中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常?！舅伎迹?辛醫(yī)生針對(duì)患者做了哪些部位檢查？這些部位的體征是否正常？據(jù)此可以有怎樣的印象診斷？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：老年人，勞累后胸悶氣促，出現(xiàn)發(fā)展到靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的的胸悶氣促，呼吸困難，雙下肢水腫，查體所見(jiàn)】【第二部分】辛醫(yī)生開(kāi)出了化驗(yàn)單和特種檢查單，急查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和超聲心動(dòng)圖，很快就得到了結(jié)果：血常規(guī)：WBC= 5.2×109/L，Hb=119 g/L，PLT= 120×109/L。尿常規(guī)：正常。心電圖：竇性心律，心率105次/min，心律齊，肢體和胸前各導(dǎo)聯(lián)ST段均水平下移0.2mv，提示彌漫性心肌缺血

5、。 超聲心動(dòng)圖：左房及左室擴(kuò)大；左室收縮功能減低，EF30%；二尖瓣中度返流、主動(dòng)脈瓣輕度返流；余未見(jiàn)明顯異常。綜合病史、臨床體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，辛醫(yī)生做出了診斷：1冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?充血性心力衰竭3心功能IV級(jí)【思考：2想一想心衰病人都有哪些臨床表現(xiàn)？試討論其發(fā)生原因?！俊舅季S關(guān)鍵點(diǎn)：肺循環(huán)淤血、心輸出量，體循環(huán)淤血，心功能】辛醫(yī)生隨即下了醫(yī)囑：1利尿呋噻米20mg立即靜脈推注；呋噻米片20 mg bid口服，螺內(nèi)酯片20mg bid口服；2強(qiáng)心并減慢心率西地蘭針0.3mg稀釋后靜脈緩慢推注、地高辛片0.125mg qd口服；3抑制心室重構(gòu)卡托普利片12.5 mg bid口服；4擴(kuò)

6、張血管改善心肌缺血單硝酸異山梨醇酯片20mg bid口服；5測(cè)血鉀、鈉等電解質(zhì)水平?！舅伎?3辛醫(yī)生診斷這位患者慢性心衰的主要依據(jù)是什么？為什么？】經(jīng)過(guò)一個(gè)星期的治療，鐘大娘氣促胸悶癥狀明顯緩解，夜間一個(gè)枕頭就可以入睡，呼吸困難沒(méi)有再出現(xiàn)，下肢水腫消失，但血鉀偏低。隨后辛醫(yī)生停用呋噻米，將利尿劑改為螺內(nèi)酯20mg qd、氫氯噻嗪25mg qd，另加用受體阻斷劑、阿司匹林、他汀類(lèi)藥物，囑長(zhǎng)期服用，10d后鐘大娘病情好轉(zhuǎn)出院?！舅季S關(guān)鍵點(diǎn)：呋噻米，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯，利尿，不良反應(yīng)】三、問(wèn)題討論 1辛醫(yī)生開(kāi)處方的目的？為什么要嚴(yán)密監(jiān)控血鉀？ 2呋噻米在此例中的作用？此例中應(yīng)用呋噻米時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

7、 3病人血鉀偏低時(shí)可采取哪些措施？ 4氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯聯(lián)合用藥在此例中的目的？對(duì)病人水腫的消除有什么積極意義？ 5各類(lèi)利尿藥治療心衰的藥理基礎(chǔ)有哪些？四、參考文獻(xiàn)1. 楊寶峰藥理學(xué)第七版北京：人民衛(wèi)生出版社，20072. 朱大年生理學(xué)第七版北京：人民衛(wèi)生出版社，2008（馬宏圖）PBL實(shí)訓(xùn)：抗慢性心功能不全藥第三節(jié) 坐著睡覺(jué)的老人一、教學(xué)綱要1中心題目：充血性心力衰竭的藥物治療2病例題目：充血性心力衰竭3學(xué)習(xí)目的：掌握常用治療充血性心力衰竭藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)4教學(xué)目標(biāo)：（1）要點(diǎn)常用治療充血性心力衰竭藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)（2）擴(kuò)展充血性心力衰竭合并高血壓病、腎功能

8、衰竭、感染的藥物處理原則5教學(xué)進(jìn)度: 2學(xué)時(shí)6醫(yī)生品質(zhì)培養(yǎng)：臨床思維、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)德培養(yǎng)二、病例【第一部分】水XX，女，71歲，因“反復(fù)胸悶、氣促、下肢腫6年，加重伴咳嗽、咳痰、尿少10天”收入院。6年前無(wú)明顯誘因突然發(fā)生持續(xù)性心前區(qū)疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，住院治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。出院4個(gè)月后出現(xiàn)胸悶、氣短，伴咳嗽、咳痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“心力衰竭”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。此后間斷服用地高辛、氫氯噻嗪等藥。之后反復(fù)出現(xiàn)勞累后胸悶、氣促，嚴(yán)重時(shí)常伴有咳嗽，咳白色泡沫樣痰，雙下肢水腫，口服上述藥物后癥狀可緩解。10天前氣急漸加重，夜間平臥感呼吸困難，坐起后呼吸困難可有所緩解，

9、伴雙下肢水腫、咳嗽、咳黃色濃痰、尿量減少。有高血壓病史12年，平時(shí)間斷服用不同種類(lèi)抗高血壓藥，未系統(tǒng)治療。體格檢查： T =37.6，P= 103次/min，R=25次/min，BP =165/100mmHg，高枕位，神志清楚，呼吸偏促，瞼結(jié)膜蒼白，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音，心率=103次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，肝肋下1.5cm、 質(zhì)韌、邊緣鈍、無(wú)壓痛，肝頸反流征（+），雙下肢指凹性水腫?！舅伎迹?水XX有哪些主要癥狀？哪些異常體征？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：平臥不能，氣急，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺干濕羅音，心率快，肝腫大，下肢水腫】實(shí)驗(yàn)室檢查：紅

10、細(xì)胞=3.4 ×1012/L, 血紅蛋白=93g/L，白細(xì)胞=14.2×109/L, 中性=83%。血尿素氮=27.3mmol/L（正常3.27.1 mmol/L），肌酐=267.0mmol/L（正常44.0133.0mmol/L）。 心電圖：竇性心律，心率=104次/分，心律齊。陳舊下壁心肌梗死。陳舊性廣泛前壁心肌梗死。胸片：心影增大，肺門(mén)影增大，左下肺可見(jiàn)斑片狀模糊陰影，密度不均勻?！舅伎迹?為什么患者自平臥位改為坐位后呼吸困難等癥狀可有所緩解？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：充血性心力衰竭，高血壓病，呼吸困難，胸悶】【第二部分】入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病陳舊廣泛前壁及下壁心肌

11、梗死充血性心力衰竭（心功能III級(jí)） 高血壓病 左下肺感染 腎功能衰竭【思考：3高血壓與心力衰竭和腎功能衰竭的關(guān)系】治療措施：持續(xù)吸氧；低鹽、低脂飲食；藥物治療：強(qiáng)心苷地高辛，西地蘭；鈣通道阻滯劑硝苯地平；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利；利尿藥呋塞米； 抗感染藥喹諾酮類(lèi)抗生素?；颊邞?yīng)用上述藥物治療，呼吸困難明顯減輕，心率降為80/min，夜間可平臥睡眠，但從入院第7日起漸漸出現(xiàn)輕度惡心感，欲嘔吐，輕度頭痛，住院第9天時(shí)感到視物模糊，且看到的東西都是綠色的。急查心電圖：心率=82次/分，頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，T波低平，ST-T融合呈魚(yú)鉤狀改變。 【思考：4為何給予該患者低鹽、低脂飲食？5本例患者服

12、用卡托普利能否給患者帶來(lái)其他方面的有益作用？6上述癥狀和心電圖異常的最可能原因是什么？進(jìn)一步確診還需做什么檢查？】醫(yī)生立即給予緊急處理，停用強(qiáng)心苷改為米力農(nóng)【思考：米力農(nóng)的作用是什么？】；停用卡托普利改用纈沙坦【思考：為什么？】；同時(shí)急測(cè)血鉀、血地高辛濃度、記尿量。檢查回報(bào)血地高辛濃度=2.88mg/L （正常<2mg/L）。72小時(shí)后患者惡心、嘔吐、頭痛均消失，心電圖恢復(fù)正常，血地高辛濃度降至1.45mg/L?！舅伎迹?為何要監(jiān)測(cè)血鉀和尿量？如果患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，可否補(bǔ)鉀？為什么？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：聯(lián)合用藥，強(qiáng)心苷，鈣通道阻滯藥，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，利尿藥，米力農(nóng)，藥代動(dòng)力學(xué)，排

13、泄通道】三、問(wèn)題討論1地高辛治療充血性心力衰竭的作用機(jī)制及副作用？2硝苯地平抗高血壓的作用機(jī)制？本例患者使用硝苯地平抗高血壓可能會(huì)給患者帶來(lái)什么不利影響？3卡托普利抗高血壓的作用機(jī)制？本例患者服用卡托普利能否給患者帶來(lái)其他方面的有益效果？或是不利后果？4在存在腎功能衰竭的情況下，用藥物治療要注意什么問(wèn)題？四、參考文獻(xiàn)1楊寶峰藥理學(xué)第7版北京：人民衛(wèi)生出版社，20072陸再英，鐘南山內(nèi)科學(xué)第7版北京：人民衛(wèi)生出版社，2008（吳達(dá)龍）PBL實(shí)訓(xùn)：降血糖藥第六節(jié) 昏迷的米老太太一、教學(xué)綱要1中心題目：胰島素及口服降血糖藥2病例題目：糖尿病3學(xué)習(xí)目的：掌握胰島素及口服降血糖藥（磺酰脲類(lèi)、雙胍類(lèi)）的作

14、用、用途及不良反應(yīng)，了解胰島素增敏劑的作用、葡萄糖苷酶抑制劑的作用與用途4教學(xué)目標(biāo)：（1）要點(diǎn)胰島素的作用與應(yīng)用、不良反應(yīng)及口服降血糖藥（磺酰脲類(lèi)、雙胍類(lèi)）的作用（2）擴(kuò)展糖尿病的并發(fā)癥和搶救用藥。5教學(xué)進(jìn)度：2學(xué)時(shí)6醫(yī)生品質(zhì)培養(yǎng)：臨床思維、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)德培養(yǎng)二、病例【第一部分】 臘月二十三小年這天是急診科唐超醫(yī)生值夜班，已是凌晨2點(diǎn)鐘，雖然有些困意，但他仍打起精神整理前幾天的病志。突然傳來(lái)護(hù)士的呼叫，一對(duì)年輕夫婦正背著一個(gè)看似昏迷的老太太前來(lái)就診。唐醫(yī)生立即和護(hù)士一起將病人送入搶救室。老太太姓米，患糖尿病十多年了，靠長(zhǎng)期口服降糖藥來(lái)控制血糖。昨晚，她的女兒、女婿（也就是這對(duì)年輕夫婦）從外地放

15、假回家，一家人在家過(guò)小年，可以一直團(tuán)聚到大年初五這可是好幾年來(lái)沒(méi)有的事，往年倆人多半是匆匆而來(lái)，匆匆而去。為了準(zhǔn)備過(guò)好這個(gè)團(tuán)圓年，進(jìn)了臘月，米大媽里里外外就沒(méi)少忙活，幾天前得了“感冒”也沒(méi)有休息，還是照常做這做那的，忙得降糖藥有時(shí)都忘吃。女兒女婿到了家，見(jiàn)到媽媽有病依然在忙，又心疼又感動(dòng)，趕快一齊動(dòng)手，幫媽媽準(zhǔn)備小年這頓晚飯。飯菜很豐盛，一家人圍在桌邊，其樂(lè)融融。吃完飯，米老太太又和女兒女婿聊了一會(huì)兒家常，女兒看媽媽很是疲勞，晚飯胃口又不好，就勸媽媽早點(diǎn)兒休息。臨睡前，米老太太感覺(jué)全身不舒服，頭暈，口干，尿多，疲乏無(wú)力，還以為是累的，也沒(méi)過(guò)分在意，就睡下了。午夜后米大媽出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、腹

16、痛、不停地要喝水和小便，小兩口被驚醒后守在媽媽床邊不知該怎么辦才好，接著發(fā)現(xiàn)媽媽漸漸意識(shí)不清，怎么叫也沒(méi)有反應(yīng)，急忙打120叫救護(hù)車(chē)將媽媽送來(lái)醫(yī)院。唐醫(yī)生聽(tīng)完小倆口的陳述，一邊立即準(zhǔn)備搶救，并抽血送檢驗(yàn)科化驗(yàn)，一邊書(shū)寫(xiě)病歷。摘要如下：米XX 女66歲 民族 漢 職業(yè) 退休 就診時(shí)間：2010-12-12 2:50代主訴：發(fā)現(xiàn)神志不清1小時(shí)。現(xiàn)病史： 1小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，起病初有煩躁、惡心、嘔吐、腹痛、口干、尿多、明顯乏力。之前數(shù)天有鼻塞、流涕、咳嗽，至今未愈。既往史：糖尿病史12 年，多年來(lái)一直用口服降糖藥。主要體征：體溫36.5，脈搏160次/分，細(xì)弱，呼吸30次/分，血壓8

17、5/50mmHg，昏迷，呼吸深大伴有爛蘋(píng)果味，皮膚、口唇干燥，兩頰潮紅，四肢厥冷，雙肺呼吸音粗，心率160次/分，腹軟，肝脾未及，巴彬斯基征（-）。 化驗(yàn)和檢查：尿液檢查、血液檢查  印象診斷：酮癥酸中毒？ 【思考：1米大媽昏迷的可能原因是什么？唐醫(yī)生是怎樣考慮的？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：糖尿病史，昏迷，呼吸有爛蘋(píng)果味，心率和呼吸加快，血壓低，皮膚、口唇干燥，四肢末梢發(fā)冷】唐醫(yī)生接著詢(xún)問(wèn)米大媽兒子小趙近幾天她食欲如何、是否正常進(jìn)食，小趙說(shuō)媽媽這幾天胃口比前差，今晚也是勉強(qiáng)吃了點(diǎn)東西。唐醫(yī)生又問(wèn)小趙米大媽平時(shí)吃什么藥？小趙說(shuō)平時(shí)家人都知道她有糖尿病，因?yàn)橐葝u素相對(duì)較貴，所以

18、一直都是服用口服降糖藥，有格列齊特、二甲雙胍、羅格列酮、阿卡波糖等，現(xiàn)在不知道媽媽吃的是哪種，以前血糖控制得還可以。小趙焦急地問(wèn)唐醫(yī)生是不是這些藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)？或是準(zhǔn)備年夜飯累倒了？唐醫(yī)生解釋說(shuō)，最重要的問(wèn)題是能夠把血糖控制住，因?yàn)榭刂蒲堑哪康氖潜M量延緩糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)，達(dá)不到這個(gè)目的，用便宜或貴的藥都無(wú)意義！如果口服降糖藥不能夠有效控制血糖，那就一定要使用胰島素，千萬(wàn)不要因?yàn)榻?jīng)濟(jì)的原因拒絕使用胰島素。小趙聽(tīng)后連連點(diǎn)頭。唐醫(yī)生再問(wèn)今天米大媽這幾天是否按時(shí)服用了藥物？小趙突然意識(shí)到米大媽為安排年夜飯事情多，這幾天可能忘了吃藥！ 【思考：2這些藥物各是哪一類(lèi)的口服降糖藥？降糖機(jī)制如何？如何

19、正確服用？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：胰島素、口服降糖藥、服用方法、血糖、并發(fā)癥】【第二部分】此時(shí)，檢驗(yàn)報(bào)告單出來(lái)了，唐醫(yī)生馬上查看結(jié)果：尿糖=+，尿酮體=+，血糖=20.2mmol/L，血鉀=4.3mmol/L，二氧化碳結(jié)合力=12.7 mmol/L，血酮=+，血PH 7.28?？赐陥?bào)告單，唐醫(yī)生下了診斷：“糖尿病酮癥酸中毒”。他叫護(hù)士小李立即建立兩條靜脈通道，一條通道使用小劑量胰島素恒速滴入；另一條通道使用生理鹽水補(bǔ)充血容量，當(dāng)血糖下降至139mmol/L（250mg/dl）時(shí)，改用5%葡萄糖鹽水。經(jīng)過(guò)積極搶救米大媽的血糖逐漸下降，意識(shí)慢慢清醒。雖然急診搶救工作十分緊張和繁重，但看到患者轉(zhuǎn)危為安，唐醫(yī)

20、生覺(jué)得很有成就感。幾天后，唐醫(yī)生囑附康復(fù)的米大媽?zhuān)院笠獔?jiān)持使用胰島素治療，同時(shí)注意隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和調(diào)整胰島素使用劑量，防止胰島素過(guò)量而發(fā)生低血糖，血糖過(guò)低時(shí)要減量使用胰島素，必要時(shí)可喝些糖水，防止意外發(fā)生?！舅伎迹?唐醫(yī)生為什么診斷這位患者是酮癥酸中毒？4酮癥酸中毒應(yīng)該用哪種藥物搶救？作用機(jī)制是什么？其用藥特點(diǎn)？副作用？5何謂低血糖反應(yīng)？如何防止？一旦發(fā)生如何處理？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：血糖，尿酮體及來(lái)源，血二氧化碳結(jié)合力和PH值 】糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可由受各種應(yīng)激情況或突然停用降糖藥物導(dǎo)致。本例中米大媽由于太忙，常忘記吃藥，而導(dǎo)致急性酮癥酸中毒。藥物治療的關(guān)鍵是及時(shí)補(bǔ)充胰島素

21、?！舅伎迹?糖尿病的并發(fā)癥可有哪些？有什么危害？7酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)理如何？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：酮體來(lái)源，血糖】三、問(wèn)題討論1胰島素的作用，應(yīng)用方法，不良反應(yīng)？2口服降血糖藥（磺酰脲類(lèi)、雙胍類(lèi)）的作用機(jī)制如何？四、參考文獻(xiàn)1楊寶峰藥理學(xué)第7版北京：人民衛(wèi)生出版社，20072朱大年生理學(xué)第7版北京：人民衛(wèi)生出版社，20083陸再英，鐘南山內(nèi)科學(xué)第7版北京：人民衛(wèi)生出版社，2008 （馬宏圖）PBL實(shí)訓(xùn)：抗甲狀腺藥第五節(jié) 小賈的脾氣怎么了一、教學(xué)綱要1中心題目：甲狀腺激素與治療甲亢的藥物2病例題目：甲狀腺功能亢進(jìn)3學(xué)習(xí)目的：掌握抗甲狀腺藥的作用、作用原理、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)；熟悉甲狀腺激素的藥理作用和

22、臨床應(yīng)用。4教學(xué)目標(biāo)：（1）要點(diǎn)抗甲狀腺藥的分類(lèi)和臨床應(yīng)用（2）擴(kuò)展甲亢的診斷及治療過(guò)程5教學(xué)進(jìn)度：2學(xué)時(shí)6醫(yī)生品質(zhì)培養(yǎng)：臨床思維、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)德培養(yǎng)、預(yù)防醫(yī)學(xué)二、病例【第一部分】高考過(guò)去已經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間了，年輕的小賈姑娘比以前更加煩燥不安，剛剛和父母由于一點(diǎn)小事情又吵了一架。這段時(shí)間，小賈看什么都不順眼，經(jīng)常無(wú)緣無(wú)故發(fā)脾氣。夜里也睡不著覺(jué)，但飯量大增，動(dòng)不動(dòng)就餓，上個(gè)樓梯也經(jīng)常會(huì)氣喘吁吁，大汗淋漓。家人看在眼里，急在心上，于是陪她來(lái)到嘉興市榮軍醫(yī)院就醫(yī)。今天當(dāng)班的是康醫(yī)生，他熱情接待了小賈一家。經(jīng)過(guò)康醫(yī)生的詢(xún)問(wèn)，小賈媽媽道出了事情的原委：既往小賈脾氣不是很好，但學(xué)習(xí)成績(jī)一直很好。她今年參加了6月

23、份的高考，家長(zhǎng)、親友都認(rèn)為她能考上名牌大學(xué)。但考試時(shí)由于緊張導(dǎo)致發(fā)揮失常，結(jié)果考得很差，沒(méi)被大學(xué)錄取。此后，小賈整天悶悶不樂(lè)，煩燥不安，常常和家人發(fā)脾氣，家人以為她心情不好，沒(méi)有理會(huì)。但隨著時(shí)間的推移，她的脾氣越來(lái)越大，而且愛(ài)出汗，剛開(kāi)始她并沒(méi)在意，但心跳加快、手抖等癥狀越來(lái)越明顯，人明顯瘦了許多，奇怪的是，小賈的脖子也有些變粗了，家人很是擔(dān)心?？滇t(yī)生看著小賈媽媽焦急的表情，勸小賈媽媽不要著急，一邊給小賈檢查，一邊寫(xiě)病歷。賈XX，女，18歲，漢族，學(xué)生，住浙江省嘉興市。就診時(shí)間：2010-8-29 8:50 am主訴：多汗、急躁易怒2月余，進(jìn)行性加重現(xiàn)病史：食欲亢進(jìn)、多汗怕熱、急躁易怒、消瘦數(shù)

24、月加重2月余，伴心悸、頸部增粗、手顫、眼突、體重下降，于二月前精神創(chuàng)傷后（高考成績(jī)不理想）癥狀逐漸加重。既往史：無(wú)用藥史和過(guò)敏史。家族史：無(wú)特殊。主要體征：消瘦，眼突（+），手顫（+），皮膚潮濕；甲狀腺二度腫大，二側(cè)對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)結(jié)節(jié)和腫塊，可聞及血管性雜音；雙肺（），心界無(wú)擴(kuò)大，心率=126次/分，第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及-級(jí)柔和收縮期雜音，無(wú)傳導(dǎo)?！舅伎迹?康醫(yī)生檢查重點(diǎn)放在哪些系統(tǒng)？他可能開(kāi)出哪些化驗(yàn)和檢查單？2康醫(yī)生得出的印象診斷可能是什么？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：食欲亢進(jìn)、多汗怕熱、急躁易怒、手顫、眼突、消瘦、甲狀腺腫大、心率快、心音亢進(jìn)、醫(yī)生品質(zhì)】小賈媽媽問(wèn)康醫(yī)生，小賈的毛病是什么原因？康醫(yī)

25、生說(shuō)這是小賈體內(nèi)甲狀腺激素過(guò)多引起的，體內(nèi)這種激素多了或少了都不行，檢驗(yàn)后我會(huì)給您詳細(xì)解釋。小賈媽媽說(shuō)自己家庭條件不是很富裕，女兒高考不順又得了病不知該怎么辦才好?？滇t(yī)生耐心地勸說(shuō)小賈媽媽不要擔(dān)心，小賈的毛病是可以治愈的，小賈媽媽聽(tīng)了很是高興。同時(shí)，康醫(yī)生考慮到小賈該病的癥狀及體征比較典型，只開(kāi)了些針對(duì)性的檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、心電圖 、甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)（血清TT3TT4測(cè)定、血清TSH測(cè)定）。然后等待檢查結(jié)果。印象診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)？ 【思考：3甲狀腺激素的基本作用是什么？其合成、分泌、調(diào)節(jié)過(guò)程如何？】【思維關(guān)鍵點(diǎn)：甲狀腺激素、促甲狀腺激素、兒茶酚胺、交感神經(jīng)興奮】小賈的檢查結(jié)果報(bào)告為：TT3=5.9nmol/L（正常值1.2-3.