十二個核心制度

1、十二個核心制度醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度首診負責工作制度1 、首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負責到底的制度。2 、首診醫(yī)師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院； 對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關科室收住。3 、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應首先搶救并及時報告相關診療小組，上級醫(yī)師，科主任應主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。4 、診斷明確須

2、住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。5 、對已接診的病人， 需要會診及轉(zhuǎn)診的， 首診醫(yī)師應寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關科室會診及治療。6 、對不執(zhí)行首診負責制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，對當事人按醫(yī)院有關規(guī)定處理。查房制度一、三級醫(yī)師查房制度1 、住院醫(yī)師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準備，報告病情。2 、總住院醫(yī)師要帶領住院、進修、實習醫(yī)師進行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點巡視病人。3 、主治醫(yī)師每周要對本組 (病區(qū) )病員進行普遍查房和每天

3、重點查房各 1 次。檢查醫(yī)療護理工作， 重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。4 、科主任、正 ( 副)主任醫(yī)師每周對本科病員查房 1 次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護士長及有關人員應隨同查房。5 、各級醫(yī)師對危重及大手術前后及特殊檢查、治療后的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。二、急診查房制度1 、科 ( 副)主任每日重點查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。2 、值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對

4、危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理。3 、查房前，實習醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、X線片、有關檢查報告等。 經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應將上級醫(yī)師意見及時準確地記錄在病歷上。4 、上級醫(yī)師要嚴格把關、嚴格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應及時進行講評或糾正。5 、急診科護土長應組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。6 、主管護士或主班護士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。三、護理查房制度1 、目的：（ 1）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，

5、提出解決問題的對策，提高護理質(zhì)量要求和管理水平。（ 2）通過業(yè)務查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。（ 3）通過教學查房， 提高教學管理水平 ,提高學生的綜合實踐能力。（ 4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。2 、適用范圍各護理單元。（ 1）行政查房1 內(nèi)容：a 、查護理質(zhì)量，尤其是重危病人的護理質(zhì)量。b 、查服務態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責落實情況。d 、查護理記錄。e 、查護理操作。f 、查病房管理。g 、查護理安全隱患。2 要求：a 、護理部查房：由護理部主持，科護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查

6、內(nèi)容。b 、科護士長查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。c、病區(qū)護士長查房：有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d 、做好查房記錄。（ 2）業(yè)務查房1 內(nèi)容：a 、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。b 、查基礎護理、?？谱o理落實情況。c、結(jié)合病例學習國內(nèi)外新動態(tài)、新業(yè)務、新技術。2 要求：a 、護理部組織每季全院業(yè)務查房一次。b 、科護士長或病區(qū)護士長組織業(yè)務查房，一年10 次次。c、科、病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月1 2 次。d 、查房前預先告知有關人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。（ 3）教學查房：1 內(nèi)容a 、分析典型

7、病例，指導護生應用護理程序。b 、檢查教學計劃、教學目標落實情況。C、指導或示范護理技術操作。2 要求a 、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。b 、帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。c、護士長安排護生每月參加護理查房一次。（ 4）夜查房：1 內(nèi)容a 、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。b 、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。2 要求a 、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。b 、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應作出應急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。病例討論制度1 、臨床病例

8、(臨床病理 )討論(1) 醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?(或死亡 )的病例舉行定期或不定期的臨床病例 (臨床病理 )討論會。(2) 臨床病例 (臨床病理 )討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會” 。(3) 每次醫(yī)院臨床病例 (臨床病理 )討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理， 盡可能作出書面摘要， 事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。(4) 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 (病歷由住院醫(yī)師報告 )。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。(5) 臨床病例 (臨床

9、病理 )討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2 、出院病例討論(1) 有條件的醫(yī)院應定期 (每月 1-2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。(2) 出院病例討論會可以分科舉行 ( 由主任主持 )或分病室 (組) 舉行(由主治醫(yī)師主持 )，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。(3) 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。1 記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。2 是否按規(guī)律順序排列。3 確定出院診斷和治療結(jié)果。4 是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓。(4) 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。3 、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或

10、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持， 有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。4 、術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請麻醉醫(yī)師、手術室、護士長、護士參加討論。訂出手術方案、術前準備、術中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及防范措施、 護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。5 、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)

11、技術任職資格的醫(yī)師主持， 醫(yī)護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。6 、以上病例討論，如涉及到多個專業(yè)，應上報醫(yī)務部，由醫(yī)務部組織相關科室進行討論。會診制度1 、普通會診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應邀醫(yī)師應在 24 小時內(nèi)完成會診，并寫會診記錄。(1) 門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽， 由病人持診療卡片和門診病歷， 直接前往被邀科室會診。 會診醫(yī)師應將會診意見記錄在門診病歷上， 同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理， 不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關科室會診。(2) 病房會診申請會診

12、科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情 24 小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行。會診醫(yī)師應認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。 如遇疑難問題或病情復雜， 應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見， 供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。2 、急會診：(1) 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、 重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，

13、可電話邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。(2) 被邀會診的醫(yī)師在 10 分鐘之內(nèi)到達，隨叫隨到。(3) 會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。(4) 會診后，被邀醫(yī)師應將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。(5) 如會診后診斷仍不能確定，急診科 ( 室) 應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。(6) 如病情需要多個科室會診，由急診科 ( 室)向醫(yī)務科匯報，由醫(yī)務科召集有關科室會診，并應按病情，明確由某科負主要責任。(7) 危重病人的治療應及時進行，不得因會診

14、而延誤診治。3 、科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出， 主任醫(yī)師或科主任召集有關衛(wèi)生技術人員參加， 進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。4 、院內(nèi)大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意備案，邀請有關醫(yī)師參加。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務部。 醫(yī)務部確定會診時間， 通知有關科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科派人參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。5 、邀請院

15、外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診， 經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請院外專家會診單， 經(jīng)科主任批準，并將被邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務部審批， 必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批， 同意后并與有關單位聯(lián)系， 確定會診時間并負責安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。手術會診者，要經(jīng)醫(yī)務科或業(yè)務院長審批方可進行。 需轉(zhuǎn)外院會診者， 經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務部批準，持介紹信前往會診。 外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的

16、形式，其程序同前。6 、外出會診(1) 外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務科派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診。(2) 醫(yī)師應邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報醫(yī)務部批準并做好登記，按標準收費。(3) 夜間或節(jié)假日會診，先口頭報告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務部補辦手續(xù)。(4) 未經(jīng)同意不得私自外出會診。7 、麻醉會診：對擇期手術病人術前一天須進行麻醉會診，急診手術病人及時會診， 會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點， 一般狀況及手術部位，確定麻醉方式。 告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。8 、輸

17、血前會診：臨床一次備血用血超過 2000 毫升或輸全血超過 1000 毫升，臨床醫(yī)師應向輸血科申請會診，輸血科會診醫(yī)師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點、 一般狀況的基礎上作出是否需要輸血的會診意見， 對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量， 并告知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應、并發(fā)癥及注意事項，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。9 、會診時應注意的事項(1) 會診科應嚴格掌握會診指征。(2) 經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細查體，結(jié)合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立

18、思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。(3) 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。搶救工作制度一、搶救室（科）工作制度（一）目的及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。（二）適用范圍急、重危病人的搶救（三）要求(1) 搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。 參加人員必須全力以赴， 明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。(2) 如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并接受護理部的組織、調(diào)配和指導。(3) 當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應立即監(jiān)測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)

19、病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。并為進一步搶救作準備。(4) 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時應加以復述，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。(5) 護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6) 各護理單元應備有搶救車搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條 (或一次性鎖 )封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。(7) 做好搶救登記及搶救后的處置工作。二、危重病人搶救制度(1) 各科要

20、建立健全急、重、危癥搶救組織、技術操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實。(2) 各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應及時填寫“危重病人知情同意書” 、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應先報醫(yī)務部，再由醫(yī)務部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關單位。(3) 對急、危、重病人要及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師。如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。三、重大意外傷害事故搶救制度(1) 重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災、風災、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或

21、人為災害中造成眾多人員傷亡的事故。(2) 院搶救領導小組組長由業(yè)務院長擔任，副組長由醫(yī)務部主任和急診科主任擔任。成員包括門診部、護理部、總務科、設備科負責人。搶救領導小組負責安排搶救人員、設圖示、器械、車輛等有關事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務骨干組成。(3) 醫(yī)務部或行政總值班接到事故報告后，應立即向主管院長匯報，并通知有關搶救科室、隊員在指定時間內(nèi)到達指定地點。(5) 院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負責，急診由急診科主任負責，夜間及節(jié)假日由行政總值班負責， 特殊情況由院搶救領導小組負責組織落實。各有關科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。3

22、 、搶救工作結(jié)束后，應認真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗和教訓，以利改進工作。手術審批分級制度1 、手術審批權限1 ）一、二類手術由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；2 ）三、四類手術由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；3 ）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術由科主任簽署意見，報醫(yī)院審批；4 ）夜間或節(jié)假日急診手術可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術者直接簽名。疑難重大的急診手術請科主任審批；5 ）開展需衛(wèi)生行政部門準入許可的手術項目應有批文。2 、手術人員安排，嚴格按照各級醫(yī)師手術級別的規(guī)定進行。各級醫(yī)師超出級別手術，須經(jīng)醫(yī)務部審核，主管院長批準、手術通知單須由正副科主任本

23、人審查并簽字后方可送出。3 、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前討論外應由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任， 同時報醫(yī)務部和院長批準。4 、重要器官因傷病確需切除的，術前應報醫(yī)務部審批、備案。5 、實施手術前應將手術方案、危險性、并發(fā)癥和預后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、 風險和預后后， 由家屬和病人決定是否手術和選擇手術方案，若同意手術則患者本人或授權家屬簽字備案。 緊急手術來不及征求家屬同意時， 可由單位或陪同簽字， 由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務部，經(jīng)業(yè)務副院長批準執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值

24、班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報。6 、手術分級：1 ）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi) )為一、二類手術；2 ）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術；3 ）副高職以上為一、二、三、四類手術；4 ）科主任有權根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力調(diào)整其參加手術類別。重大、疑難手術由科主任統(tǒng)一安排參加手術人員。手術準入制度根據(jù)我院外科技術準入實施計劃，現(xiàn)將各類常見手術的技術準入工作。對各級醫(yī)師進行準入考核時請注意以下事項：1 將各級醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3 年以上）及低年資二組。2 各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及 IV 類以下手術（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類） ，副主任醫(yī)師為 III 類及

25、 III 類以下，主治醫(yī)師為 II 類及 II 類以下，住院醫(yī)師為 I 類。3 準入考核步驟及方法：3 1 各級醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術準入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準入的手術數(shù)量原則上不超過相應常見手術的70 ，主任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制。3 2 考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評議、面試及現(xiàn)場考核。對各級醫(yī)師的具體考核辦法如下：3 2 1 高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學科考核組評議確定其本專業(yè)四類及特類手術的主刀資格。3 2 2 低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學科考核組以評議為主，現(xiàn)

26、場考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術的主刀資格。現(xiàn)場考核的手術原則上不少于本人申請的40 。3 2 3 低年資副主任醫(yī)師、 低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、 二類及一類手術的主刀資格，現(xiàn)場考核手術原則上不少于本人申請的60 。3 2 4 醫(yī)師越級手術的準入：由本人申請、科室考核組評議并提出準入意見， 匯總至醫(yī)務部， 由醫(yī)務部委托院技術委員會現(xiàn)場考核確定其越級手術的資格。非常見手術的準入：非常見手術分簡單和復雜二類。已完成所有與其職稱相對應的常見手術準入的各級醫(yī)師， 將自動擁有相應的簡單手術的主刀資格。

27、復雜的手術應由該手術類別相對應的上一級醫(yī)師擔任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀） ，并須經(jīng)科主任批準并在其手術通知單上簽字。5 新技術的準入：按外科技術準入文件規(guī)定執(zhí)行。6 從明年起，各級醫(yī)師常見手術準入的基礎條件必須達到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。 所以，對尚未取得準入資格的常見手術要做好相關的登記。分級護理制度一分級護理原則確定患者的護理級別， 應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)， 并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2重癥監(jiān)護患者；3各種復雜或者大手術后

28、的患者；4嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2生活部分自理的患者。（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2生活完全自理且處于

29、康復期的患者。二分級護理要點護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。（一）護士實施的護理工作包括：1密切觀察患者的生命體征和病情變化；2正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；3根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4提供護理相關的健康指導。（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：1嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5保持患者的舒適和功能體

30、位；6實施床旁交接班。（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：1每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2根據(jù)患者病情，測量生命體征；3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5提供護理相關的健康指導。（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：1每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；2根據(jù)患者病情，測量生命體征；3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5提供護理相關的健康指導。（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：1每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化；2根據(jù)患

31、者病情，測量生命體征；3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4提供護理相關的健康指導。( 六)護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。查對制度一、臨床、護理查對制度（一）目的保證病人安全，防止事故發(fā)生。（二）適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作。（三）要求1 、醫(yī)囑查對制度(1) 處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。(2) 醫(yī)囑應班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄 ( 尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次 )。(3) 對有疑問的醫(yī)囑應查清后執(zhí)行。2 、服藥、注射、輸液查對制度

32、(1) 服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。(2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。(3) 備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應注意配伍禁忌。(4) 凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結(jié)果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。(5) 發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執(zhí)行。3 、輸血查對制度(1) 查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2) 查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。(3) 查血袋

33、上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。(4) 查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。(5) 輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。(6) 輸血時與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。4 、飲食查對(1) 床頭飲食卡應與醫(yī)囑相符。(2) 病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。(3) 對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，二、手術室查對制度(1) 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥、 (藥物試驗結(jié)果 )。(2

34、) 手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3) 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。三、藥房查對制度(1) 配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。(2) 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫查對制度(1) 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽” ，一人工作時要重查核對一次。(2) 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血袋瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

35、五、檢驗科查對制度(1) 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(2) 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(3) 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4) 檢驗后，查對目的、結(jié)果。(5) 發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科查對制度(1) 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2) 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3) 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4) 發(fā)報告時，查對單位。七、放射科查對制度(1) 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2) 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、

36、時間、角度、劑量。(3) 報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室查對制度(1) 治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2) 高頻治療時，應查對極性、電流量、次數(shù)。(3) 高頻治療時，應檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4) 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應室查對制度(1) 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2) 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(3) 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室 (心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等 )查對制度(1) 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2) 診斷時，

37、查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3) 發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范 (見附一院病歷書寫規(guī)范 )病歷質(zhì)量管理制度一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實衛(wèi)生部 醫(yī)院管理評價指南的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負責制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：（一）基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段 ,需要根據(jù)其職責范圍 ,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質(zhì)量要求。1 、病歷數(shù)量要求：住院醫(yī)師三年內(nèi)、碩士 2 年內(nèi)、博士 1 年內(nèi)（應屆），每年書寫住院

38、病歷 60 份；其他住院醫(yī)師每年書寫 20 份。主治醫(yī)師及主治以上醫(yī)師無書寫病歷的具體要求， 但必須為其職責范圍內(nèi)的病歷書寫質(zhì)量負責。2 、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率 95% 。3 、病歷管理職責范圍：（ 1）住院醫(yī)師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。（ 2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等） 。（ 3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。（二）管理基本流程1 、自我登記：住

39、院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負責的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記 （待電子病歷使用后，采用自動統(tǒng)計）。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。2 、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用溫醫(yī)附一院歸檔病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。3 、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務部核實備案。4 、醫(yī)務部每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。5 、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進行評估。（三）處罰細則：凡被查病歷屬乙級或丙級病歷， 都將被納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核，

40、同時根據(jù)各級醫(yī)師職責與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：1 、新分配住院醫(yī)師：未按規(guī)定完成病歷書寫數(shù)量，或其職責范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級； 同時扣發(fā)每季度的第三個月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 100 元、一份丙級病歷扣300 元。2 、應屆碩士、博士：未按規(guī)定完成病歷書寫數(shù)量，或其職責范圍內(nèi)前半年出現(xiàn)二份乙級病歷， 或前半年出現(xiàn)一份丙級病歷者， 延緩半年轉(zhuǎn)正、定級； 同時扣發(fā)每季度的第三個月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 100 元、一份丙級病歷扣 300 元。3 、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前） 及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責范圍內(nèi)一年出現(xiàn)

41、三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者， 延緩一年晉升和聘任； 同時扣發(fā)每季度的第三個月獎金。 每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 100 元、一份丙級病歷扣 300 元。4 、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責范圍內(nèi)的病歷數(shù) 5或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)每季度的第三個月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 50 元、一份丙級病歷扣 150 元。5 、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)每季度的第三個月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50 元、一份丙級病歷扣150 元。6 、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中， 一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者， 則取消其進修資格， 改為

42、參觀學習。7 、研究生或?qū)嵙暽涸谄鋾鴮懙牟v中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，反饋給學院辦，并作相應的處理。二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人 (經(jīng)治醫(yī)師 ) 1 、首次病程記錄在 8 小時內(nèi)完成。2 、主治醫(yī)師首次查房記錄48 小時內(nèi)完成。3 、搶救記錄在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補己。4 ，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。5 、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。6 、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于 24小時內(nèi)完成。7 、手術記錄由術者于術后24 小時內(nèi)完成。三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間l 、對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少

43、一次，記錄時間應當具體到分鐘；2 、對病重患者，至少2 天記錄一次；3 、對病情穩(wěn)定的患者，至少3 天記錄一次；4 、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5 天記錄一次；5 、新病人入院48 小時，術前、術后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；6 、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；7 、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。四、甲級病歷十五個單項否決1 、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤2 、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致3 、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析4 、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真5 、首頁空白 (醫(yī)師填寫部分 )

44、6 、傳染病漏報7 、缺入院記錄 (包含轉(zhuǎn)入記錄 )8 、學生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名9 、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一10 、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄11 、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、 匯報記錄。12 、缺各種知情同意書 （包括知情同意書患者方未簽名、 以及缺告知書、授權書）13 、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄14 、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整15 、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單五、病案管理制度1 、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。2 、病員出院后，由

45、經(jīng)管醫(yī)師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的 ICD-10 編碼按順序號存檔。3 、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要， 每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為 2 周。再借時，須歸還后方可。4 、實習、進修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。5 、再次入院病人， 需調(diào)閱老病歷時， 必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條 （注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)， 病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。6 、復印病歷的，醫(yī)務科依據(jù)醫(yī)療機構病歷

46、管理規(guī)定嚴格把關，經(jīng)醫(yī)務科審核同意并蓋章后方可復印。 復印工作由病案室負責執(zhí)行。7 、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務科主任同意。8 、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。9 、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。10 、嚴守病案資料保密制度。11 、住院病案原則上要永久保存。六、病歷質(zhì)量控制制度1 、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫(yī)務部，通知科室到病案室或醫(yī)務部修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。2 、醫(yī)務部要定期或不定期進行病歷或報告單質(zhì)

47、量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)， 采取隨機抽查病歷 (報告單 )形式，指出存在問題的病歷 (報告單 )，指導科室人員病歷 (報告 )書寫，以提高病歷質(zhì)量。3 、各科室質(zhì)控小組 (QC) 要切實做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。4 、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組( 高級職稱的臨床醫(yī)師組成)”、“護理病歷質(zhì)量檢查小組( 護理部及病區(qū)護士長組成 )”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組(醫(yī)技科主任組成 ) ”進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。5 、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉

48、升。6 、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)給予相應的紀律處分。7 、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分數(shù)納入醫(yī)療服務質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。七、科室 (二級 )出院病歷質(zhì)控制度1 、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：2 、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進行總結(jié) (包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施 )；3 、醫(yī)務部對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；4 、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題 ( 如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上 )，納入醫(yī)療服務質(zhì)量考核；5 、醫(yī)務部對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出 3 比例，要在院周會上通報批評；6 、每月 5 號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務部檢查備案。八、術前必備醫(yī)療文書制度1 、急診手術必備醫(yī)療文書：（ 1 ）首次病程記錄。（ 2 ）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B 超、拍片、 CT、MRI 等報告單或穿刺檢驗報告單） 。（ 4 ）術前小結(jié)、手術同意書（包括主