特種行業(yè)申請表正式版

1、特種行業(yè)申請表正式版特種行業(yè)（）許可證申請表單位蓋章企業(yè)（戶主）名稱經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè)地址經(jīng)營方式企業(yè)主管部門企業(yè)負責人所在地公安 派出所名稱治安責任人企業(yè)總?cè)藬?shù)人其中特業(yè)人從業(yè)人數(shù)人外商派駐人特業(yè)人數(shù)人保安機構(gòu)名稱人數(shù)人申請經(jīng)營業(yè)務旅館業(yè)國內(nèi)旅客、港澳臺胞、外國人客房間 床位張限接人兼營：歌舞廳、卡拉 0K、桑拿按摩（同性）、電子游戲等娛樂服務舊 貨 業(yè)收購、寄售、典當、拍賣生產(chǎn)性廢金屬、非生產(chǎn)性廢金屬、舊電、報廢車、船、珠寶玉器、文物古玩、其他廢 舊物資印 刷 業(yè)排版、制版、印版、裝訂、復印、影印、油印、譽寫、打印圖書報刊、印刷品廣告、秘密載體件、特種印刷點、其他印刷品刻 字 業(yè)鑄印、刻印、化工

2、制?。ㄔ佑≌拢h政軍機關行政單位印章、企事業(yè)單位、名章填表日期年月日（以上由申請單位填寫）填 表 說 明一、經(jīng)濟性質(zhì)分為：全民、集體、個體、私營、聯(lián)營（股份）、中外合資（合作）、外商獨資；二、 經(jīng)營方式分為：私人承包、集體承包（獨立核算）、非獨立核算；三、申請經(jīng)營業(yè)務：留下申請經(jīng)營項目，不經(jīng)營項目畫二橫。王意管部門見主管單位（章）日期：年月日審 批 小 組 成 員姓名職務單位名稱簽名審批小組意見審批小組負責人簽名：審批日期：年 月曰審領 批導 機意 關見申請經(jīng)營業(yè)務旅館業(yè)國內(nèi)旅客、港澳臺胞、外國人客房間 床位張 限接人兼營：歌舞廳、卡拉 0K、桑拿按摩（同性）、電子游戲舊 貨 業(yè)收購、寄售、

3、典當、拍賣生產(chǎn)性廢金屬、非生產(chǎn)性廢金屬、舊電、報廢車、船、珠寶玉器、文物古玩、其他廢舊物 資印 刷 業(yè)排版、制版、印版、裝訂、復印、影印、油印、譽寫、打印圖書報刊、印刷品廣告、秘密載體件、特種印刷點、其他印刷品刻字業(yè)鑄印、刻印、化工制?。ㄔ佑≌拢h政軍機關行政單位印章、企事業(yè)單位、名章核發(fā)特種行業(yè)經(jīng) 營許可證字號（）公特證字號發(fā)證人：發(fā)證日期：年月日特種行業(yè)（）許可證審批表特種作業(yè)申請表填表日期:申請單位施工單位作業(yè)地點申請人施工方負責人委外施工部門現(xiàn)場監(jiān)護人聯(lián)系施工方監(jiān)護人動火級別一級、二級施工類別電焊；氣割/焊；氬弧焊;砂輪、打磨；其它類刷漆、做防腐、打墻（粉刷墻體）；具體作業(yè)時間年 月

4、 日 時分起至月 日時 分止作業(yè)說明1作業(yè)人員是否具備有效的特種作業(yè)證。有口無口。2作業(yè)現(xiàn)場是否配備 25支有效的滅火器。有口 無口。作業(yè)要求 3作業(yè)人員是否會用滅火器。會口否口。4. 安全措施，包括圍欄、警告標志、夜間照明燈等。有無口。5. 地面應作防護措施，現(xiàn)場要有人員監(jiān)護，防止無關人員進入。有無口。安全注意事項（由申請部門/施工方認真核實）1. 謹記電焊作業(yè)“十不燒“原則：1.未取焊工特殊作業(yè)證不燒，2.高危險場所和重要場所未經(jīng)批準不燒；3.不了解焊地點周圍情況不燒，4.不了解焊接物內(nèi)部情況不燒； 5.裝過易燃易爆品的容器未徹底清理不燒；6.用可燃材料裝修裝飾的部位不燒；7.密閉和有壓力

5、的容器管道不燒； 8.焊接部位旁有易燃易爆品不燒； 9.附近有明火作業(yè)相抵觸的作 業(yè)不燒；10.禁火區(qū)內(nèi)未辦理動火審批手續(xù)不燒 .2. 作業(yè)前必須將特種作業(yè)（動火）申請表張貼于作業(yè)現(xiàn)場；3. 施工單位必須嚴格遵守我司各項安全環(huán)保管理制度，不得違章操作、冒險作業(yè)，作業(yè)期間施工單位必須指定一名現(xiàn)場安全監(jiān)護人員，落實施工現(xiàn)場安全管理工作，施工單位對作業(yè)期間安全全面負責；4. 在工作范圍10米內(nèi)不得有易燃品、易爆品、腐蝕品存放；電焊機必須接漏電保護裝置及氣瓶（如：乙炔瓶等）必須安裝壓力閥、防回火裝置與防傾倒措施；5. 氣焊作業(yè)時氣瓶必須直立、固定有防震圈、且氧氣瓶與乙炔氧瓶間距應不小于5米二者與動火作

6、業(yè)地點均不小于10米并不準在烈日下曝曬，環(huán)境溫度不得超過40攝氏度。6. 特種作業(yè)（動火）申請表有效時間為八小時，如超過八小時需重新申請審批；如未按安全操作要求進行施工作業(yè)的，公司相關負責人、安全檢查人員有權制止讓其暫停工，達到要求安全防護措施后方可重新恢復施工作業(yè)。申請部門負責人安全主任審核人事行政部總監(jiān)批準同意同意不同意；理由不同意；理由簽名：日期：簽名：日期：簽名：日期：備注：1. 一級動火：是指在公司發(fā)/配電房、油罐、油管、油桶、密閉空間、儲氣罐、化學品倉庫、液化氣站進行 的焊接、拋光、打磨作業(yè)，由廠務部總監(jiān)負責批準一級動火作業(yè)。2.二級動火：是指在一級動火區(qū)域以外其它區(qū)域進行金屬焊接

7、、切割等熱作業(yè)（如：公共區(qū)、工場、宿舍、飯?zhí)玫葏^(qū)域）。安全課課長負責批準二級動火作業(yè)。新員工入職申請表姓名性另y出生年月血 型照片籍貫民族職稱文化程度健康情況身高體重婚姻情況身份證號碼聯(lián)系戶籍所在地特長技能現(xiàn)居住地址期望薪資緊急聯(lián)系人及郵政編碼工作經(jīng)驗起止年月工作單位職位離職原因教育培訓經(jīng)歷起止年月教育培訓機構(gòu)專 業(yè)外語程度證書家 族 成 員稱謂姓名工作單位職務電 話受過何種獎勵或?qū)I(yè)訓練能否出差能否加班能否接受工作調(diào)動通過何種方式了解到我公司是否接受目前的崗位安排是口否口簽字填表人申明1. 本人保證所填寫資料屬實2. 保證遵守公司各項規(guī)章制度3. 若有不實之處，本人愿意無條件接受公司處罰甚至

8、辭退，并不要求任何補 助。申明人：入職培訓本人已接受公司岡前及貝工規(guī)早制度的培訓。員工簽字：年月日以下為公司填寫入職時間所屬部門職務試用時間試用期工資轉(zhuǎn)正后工資行政部經(jīng)理意見：部門經(jīng)理意見：總經(jīng)理意見：填表日期:特種設備作業(yè)人員復審申請表姓名性另y照片通信地址學歷郵政編碼身份證號聯(lián)系申請復審 作業(yè)種類申請復審作業(yè) 項目（代號）證件編號首次領證日期是否委托考試機構(gòu)申請辦理復審手續(xù)：口是 否用人單位單位地址單位聯(lián)系人聯(lián)系工作 簡歷安全 教育 和培訓 情況復審 資料特種設備作業(yè)人員證（原件）持證期間安全教育和培訓證明持證期間從事該持證項目的證明體檢證明沒有違章作業(yè)等不良記錄的證明其他聲明：本人對所填

9、寫的內(nèi)容和所提交資料的真實性負責。申請人（簽字）:年 月日注：“安全教育和培訓證明”由聘用單位或者專業(yè)培訓機構(gòu)出具，“沒有違章作業(yè)等不良記錄證明”由領證時（指首次復審）或者上次復審以來的用人單位出具。申請考核作業(yè)種類及項目序號種類作業(yè)項目項目代號1特種設備相關管理鍋爐壓力容器壓力管道安全管理A3電梯安全管理A4起重機械安全管理A5場（廠）內(nèi)專用機動車輛安全管理A82電梯作業(yè)電梯機械安裝維修T1電梯電氣安裝維修T2電梯司機T33起重機械作業(yè)起重機械機械安裝維修Q1起重機械電氣安裝維修Q2起重機械指揮Q3橋門式起重機司機Q4塔式起重機司機Q5門座式起重機司機Q6纜索式起重機司機Q7流動式起重機司機Q8升降機司機Q9機械式停車設備司機Q104場（廠）內(nèi)專用機 動車輛作業(yè)車輛維修N1叉車司機N2內(nèi)燃觀光車司機N4蓄電池觀光車司機N55鍋爐作業(yè)一級鍋爐司爐G1二級鍋爐司爐G2一級鍋爐水處理G4二級鍋爐水處理G56壓力容器作業(yè)固定式壓力容器操作R17氣瓶作業(yè)永久