規(guī)章制度-醫(yī)院臨床用血管理制度范文

1、醫(yī)院臨床用血管理制度范文篇一：醫(yī)院臨床用血管理制度 醫(yī)院臨床用血管理制度 第一條 為加強臨床用血管理，推進臨床科學合理用血，保護血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質量，根據中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范制定本制度。 第二條 加強臨床用血組織管理，明確崗位職責，健全管理制度和工作規(guī)范，并保證落實。 第三條 院長是第一責任人。 第四條 輸血科的主要職責是： （一）建立臨床用血質量管理體系，推動臨床合理用血； （二）負責制訂臨床用血儲備計劃，根據血站供血的預警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協調臨床用血； （三）負責血液預訂、入庫、儲存、發(fā)放工作； （四）負責輸血相關免疫血液

2、學檢測； （五）參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術； （六）參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢； （七）參與臨床用血不良事件的調查； （八）根據臨床治療需要，參與開展血液治療相關技術； （九）承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。 第五條 必須使用血液中心提供的血液，輸血科配合血液中心建立血液庫存動態(tài)預警機制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。 第六條 輸血科科學制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血的評價制度，提高臨床合理用血水平。 第七條 輸血科對血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警等進行管理，保證血液儲存、運送符合國家有關標準和要求。 輸血科儲血設施應當保證運行有

3、效，全血、紅細胞的儲藏溫度應當控制在2-6，血小板的儲藏溫度應當控制在20-24。儲血保管人員應當做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。 第八條 輸血科接收血液中心發(fā)送的血液后，應當對血袋標簽進行核對。符合國家有關標準和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設施內。經辦人簽名并簽署入庫時間。 血袋標簽核對的主要內容是： （一）血站的名稱； （二）獻血編號或者條形碼、血型； （三）血液品種； （四）采血日期及時間或者制備日期及時間； （五）有效期及時間； （六）儲存條件。 禁止將血袋標簽不合格的血液入庫。 第九條 醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行臨床輸血技術

4、規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。 第十條 臨床用血報批、申請、登記流程 （一）臨床經治醫(yī)師須嚴格掌握輸血適應證，遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。 （二）在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經主管院長、醫(yī)政處或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。并記入病案。 （三）臨床用血申請管理制度。

5、醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質，逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師提出，相應級別人員核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前（急診用血及時）送交輸血科備血。 1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。 2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。 3、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)政處批準，方可備血。 以上第二款、第三

6、款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。 第十一條 輸血科和臨床科室應當在血液發(fā)放和輸血時必須做到： （一）患者首次輸血前必須做如下檢驗：血型ABO正反定型、RhD、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、 梅毒等。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗結果必須填入輸血治療同意書、輸血申請單。 （二）經治醫(yī)師必須認真逐項填寫輸血申請單、輸血治療同意書，并進行核對。 （三）經治護士必須持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診號、床號、血型和診斷，

7、采集血樣。 （四）執(zhí)行護士必須親自將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對無誤，輸血科才能接收。 （五）輸血科根據輸血申請必須做受血患者送檢血樣的血型復檢。再根據復檢結果做交叉配血試驗。 （六）輸血科工作人員在做血型鑒定、交叉配血過程中必須認真核對受血者血樣、血液制品各項標識與信息，準確記錄，確保無誤。 （七）用血科室取血與輸血科發(fā)血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、交叉配血試驗，確認無誤方能發(fā)出血液。 （八）在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息、交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，確認準確無誤方可決定輸血。 （九）經治醫(yī)師與護士帶病歷共同到

8、患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，執(zhí)行輸血。 （十）從發(fā)血到輸血結束的最長時限為4小時。 （十一）血液輸注過程中不得添加任何藥物。 （十二）輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。 （十三）輸血完畢，醫(yī)護人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科，保存24小時后按規(guī)定銷毀，做好銷毀記錄。 （十四）一次性輸血耗材同時送回輸血科，進行無害化處理，做好記錄。 第十二條 積極開展自體輸血技術，建立并完善管理制度和技術規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質量和安

9、全。 醫(yī)務人員應當動員符合條件的患者接受自體輸血技術，提高輸血治療效果和安全性。 第十三條 醫(yī)務人員應當積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質量和安全。 第十四條 醫(yī)務人員應當加強無償獻血知識的宣傳教育工作，規(guī)范開展互助獻血工作。 互助獻血由經治醫(yī)師對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血液中心無償獻血，由血液中心進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。輸血科指定專人到血液中心取血。所取血液包裝必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求，血液成份必須符合輸血申請要求，否則不得領取。 第十五條 根據國家有關法律法規(guī)和規(guī)范要求，臨床用血不良事件實行報告制度。 第十六條 臨床發(fā)現輸血不良反應后，應立即停止輸血，用靜

10、脈注射生理鹽水維持靜脈通路，應當積極救治患者，立即通知經治或值班醫(yī)師和輸血科值班人員、醫(yī)政處，并做好觀察和記錄。臨床發(fā)現輸血不良反應處理流程： （一）通知輸血科核對保存于輸血科冰箱中的受血者與供血者血樣，用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）等。剩余血袋交回輸血科，以備檢查。 （二）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄，確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。 （三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。 （

11、四）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現特殊抗體，應作進一步鑒定。 （五）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。 （六）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。 （七）必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。 （八）異常情況記錄在病歷中。 （九）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。 第十七條 輸血反應及輸血感染疾病登記、報告和調查處理流程 （一） 經治醫(yī)師/護士發(fā)現輸血反應，必須及時處理、記錄，報告主治醫(yī)師，通知輸血科。 （二）主治醫(yī)師組織治療和

12、搶救，核對臨床輸血各項質量記錄，查找原因。 （三）上報醫(yī)政處。 （四）輸血科報告科主任并核對輸血科檢驗各項質量記錄，查找原因。 （五）輸血科科主任組織復檢、診斷試驗，作好記錄。報告臨床，共同分析，確定診斷，采取有效治療措施。 （六）臨床與輸血科主任根據記錄回顧分析原因，得出結論，采取預防措施。 （七）醫(yī)院臨床用血管理委員會組織對事故的調查，分清技術責任與差錯責任，得出處理意見，報院長批準執(zhí)行。 第十八條 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： （一）標簽破損，血液沾污； （二）血袋有破損、漏； （三）血液中有明顯凝塊； （四）血漿量乳糜狀或暗灰色； （五）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒

13、； （六）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； （七）紅細胞層呈紫紅色； （八）過期或其他須查證的情況。 第十九條 嚴格執(zhí)行臨床用血保障措施和應急預案，保證自然災害、突發(fā)事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應急用血的供應和安全。 特殊用血（如稀有血型）應急協調機制： （一）積極與血液中心聯系。 （二）條件允許開展術前預存式儲血、術中自體血回輸。 第二十條 嚴格執(zhí)行臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。 （一）輸血治療病程記錄完整詳細，

14、至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內容。 （二）不同輸血方式的選擇與記錄。 （三）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。 （四）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。 第二十一條 建立培訓制度，加強對醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識的培訓，將臨床用血相關知識培訓納入繼續(xù)教育內容。新上崗醫(yī)務人員應當接受崗前臨床用血相關知識培訓及考核。 第二十二條 建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員工作考核指標體系。禁止將用血量和經濟收入作為輸血科或者輸血科工作的考核指標。 篇

15、二：臨床用血管理制度 臨床用血管理制度 為了貫徹落實醫(yī)療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范的相關制定，對2003版的醫(yī)療工作制定中的（臨床用血管理制度）進行修訂。 一.臨床輸血審批制度 1. 臨床科室申請用血必須由經治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上簽字核準鑒定。 2. 臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血指征（參照-附件）及控制用血量。臨床輸血一次用 血量超過2000毫升，需經科主任簽名后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）。經治醫(yī)師必須在病史中寫明用血指征。 3. 凡屬必須履行用血申報手續(xù)的患者，經治醫(yī)生應認真填寫“用血通知書”，由家屬持“通知書”及有關證明，到區(qū)用血辦公室辦理用血證明后，方可予臨床用血。夜間或

16、休息日急診用血，可由家屬持“通知書”到本院門診收費處交納用血互助金及血款后準予用血，事后家屬到區(qū)用血辦補辦用血證明后，可到財務科退還用血互助金。如遇經濟確有困難者，可由科主任（或二值班）與醫(yī)務科（或行政總值班）共同認可簽字后，方可先用血后補款。 4. 臨床醫(yī)生必須有計劃地申請用血量，原則上應在規(guī)定期限內用完所備血液，如遇特殊情況，尚未用完所配制的血液，應及時通知血庫進行調劑。如調劑無效或未及時通知而造成血液報廢的經濟損失，應由申請備血科室承擔。 二、輸血前檢測和告知制度 1. 臨床醫(yī)師議定輸血治療方案前應向患者或家屬告知，使其理解輸血治療和輸血相關實驗檢查的必要性。 2. 輸血前必須進行肝功能

17、、乙肝二對半、丙肝、HIV、梅毒等傳染性病原血指標的檢查，并將相關結果填入臨床輸血申請單及輸血治療同意書。 3. 決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在“輸血治療同意書”上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科、總值班或主管部門領導同意、備案、并記入病歷。 三、輸血的核對制度 1. 確定輸血后，經治醫(yī)生認真填寫“輸血檢驗報告單”，并開出備血醫(yī)囑。由兩名醫(yī)護人員持“報告單”到床邊核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/急診、床號和診斷，并采集血樣。核對者在“報告單”反面簽全名， 2.

18、 臨床科室應有專人持“輸血檢驗報告單“及受血者血樣送交血庫，雙方進行逐項核對。 3. 領血和發(fā)血雙方必須認真查對“輸血檢驗報告單”內容、血型、血液有效期、交配實驗結果、血袋標簽及保存血的外觀等，準確無誤時雙方簽字后方可發(fā)血。發(fā)血后認真填寫“病人用血記錄本”。無收費簽章及未按第三條規(guī)定辦理申報手續(xù)者不得發(fā)血。同時有兩人以上輸血時，必須分別領血,以防差錯。 4. 輸血前，經治醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑。輸血時，由兩名醫(yī)護人員攜帶病歷到床邊再次核對上述內容，準確無誤方可實行輸血。輸血者應在“輸血檢驗報告單”上簽名。 四、輸血質量監(jiān)測、考核和信息反饋 1. 每一次輸血治療均應有病程治療和護理記錄，包括輸血指證、

19、輸血品種、和計量、輸血反應等，手術中輸血應在麻醉單、手術記錄、術后記錄和護理記錄中有出入血量的記載。 2. 輸血過程應嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，（正在補液的病員，需注意避免血液稀釋）。如出現異常情況應及時處理。輸血完畢后醫(yī)護人員應將“輸血檢驗報告單”貼在病歷中。臨床醫(yī)生應將輸血情況詳細記入病歷，認真填寫“輸血不良反應回報單”，并與血袋一同返還血庫保存。血袋至少保存一天?！拜斞磻貓髥巍泵吭陆y(tǒng)計上報醫(yī)務科。 3. 病案首頁用血量記錄應與交叉血單的用血量前后一致（包括各種成分）。輸血前9項傳染病血指標檢查應有醫(yī)囑和結果報告單，且醫(yī)囑時間和報告結果單中記載的送檢時間（包括急診輸血）均應在第一

20、次輸血之前。 以上內容醫(yī)務科定期督查，并與醫(yī)療質量考核掛鉤。 五、輸血不良反應處置程序 一輸血不良反應登記報告制度 1. 凡接到臨床科室反映有輸血反應時，血庫醫(yī)師應及時深入臨床科室，妥善處理并及時報告科領導、醫(yī)務科。 2. 記錄發(fā)生輸血反應患者的姓名、血型、住院號、科室、所輸血液制品的名稱、獻血員姓名、血液編碼、輸入量、反應癥狀、處理方法、結果等。 3. 及時收回因輸血反應未輸完的血液，重復交叉配血和正反定型，必要時進行抗體檢測以及其它相關檢測。 4. 將檢測結果及時反饋給臨床科室以利臨床醫(yī)師對癥治療。 5. 血庫醫(yī)師應經常深入臨床科室，了解輸血治療情況，及時發(fā)現輸血反應，并宣傳教育輸血反應防

21、治知識，提高臨床診斷輸血反應能力。 6. 嚴重的輸血反應，在緊急處理的同時，及時由科領導上報醫(yī)務科。 二輸血不良反應及其防治 一發(fā)熱反應：輸血后1520分鐘開始。 1、原因：1免疫反應，體內有白細胞或血小板抗體；2致熱原(蛋白質、 死菌或細菌的代謝產物)污染；3細菌污染和溶血。 2、治療：癥狀輕減慢輸血速度，嚴重者停止輸血及對癥處理及過敏治療。 3、預防：嚴格消毒，控制致熱原；多次輸血或經產婦輸注不含白細胞及血小板 的血（洗滌紅細胞）。 二過敏反應：多發(fā)生輸血后數分鐘，表現為皮膚局部性或全身性瘙癢或蕁麻 疹，嚴重為咳嗽、喘鳴、呼吸困難及腹痛、腹瀉甚至過敏性休克。 1、原因：1過敏病人對血中蛋白

22、類過敏，或供血者血中某種抗體，此反應抗 體為IgE；2病人因多次輸血漿，體內產生抗免疫球蛋白抗體，以 抗IgA抗體為主。 2、治療：僅有局限性瘙癢或蕁麻疹時，可繼續(xù)輸血，給于抗組胺藥物。嚴重者 停止輸血，皮下注射腎上腺素（1：1000 0.51ml）和靜脈給糖皮質 激素，必要時氣管插管切開。 3、預防：1有過敏史，輸血前給抗過敏藥物及糖皮質激素；2對IgA低 下或有抗IgA抗體者輸不含IgA抗體的血液、血漿血液制品；3有 過敏史者不能獻血；4獻血員采血前4小時禁食。 三溶血反應：是最嚴重的并發(fā)癥。癥狀為沿輸血靜脈的紅腫及，寒戰(zhàn)高熱， 呼吸困難、頭痛、心率加快，以致血壓下降，休克，后出現血蛋白尿和溶血性黃疸、少尿、無尿及急性腎功能衰竭、延遲性溶血反應。 1、原因：1誤輸了不合的ABC血型，A亞型、Rh及其它血型不合；2輸 入有缺陷的紅細胞后非免疫性溶血；3自身免疫性貧血受血者的血 液中自身抗體引起輸入的異體紅細胞破壞溶血。 2、治療：可凝溶血立即停止輸血，核對血液。離心靜脈血后觀察血漿色澤，如 粉紅色為溶血。尿潛血陽性及血蛋白尿，同時予以