急性胃腸炎病歷(韋美麗)

1、2Q1&生8月丄 .日丄4.EL3Q分.首次病程記錄歐陽(yáng)引擎(2021.01.01)患.盍韋美朋丄.玄性* .5?.技.因腹痛*.腹7寫(xiě)!.天王2Q血生3月 1旦丄4時(shí)3Q分自行入院鳥(niǎo)二、病例.特點(diǎn);1、患者中年女性，以腹痛、腹瀉為主要癥狀,的區(qū)吐，一-有倉(cāng)用街邊快餐及飲用一冷凍水等丕潔飲食5患者丄天前出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部絞痛-無(wú)放射痛一嚴(yán)水桂木便Q次上伴惡嘰嘔QiJ也次，為胃內(nèi) 容物及水樣物一無(wú)一嘔血及黑便9伴.頭暈、全身無(wú)力.無(wú)頭痛，無(wú)出汗，無(wú)發(fā)熱。無(wú)胸悶、心悸，小便正 常.2.無(wú)抽鼠.無(wú)意識(shí).丕清無(wú)尿便失禁Q.精神二般.曾外院門(mén)診就診，給予服藥物（具體丕連丄治療后 仍有惡皿嘔吐，一伴有腹瀉、

2、腹脹，無(wú)發(fā)熱9-3、既往體健。未發(fā)現(xiàn)藥物、食物過(guò)敏史。4、體格檢杳：T: 37.1 C, P: 80次/分，R: 20次/分.BP: 130/70mmHgo神志清楚，無(wú)脫水貌，查體合作2瞳孔等犬一等臥1S約3凹凹k對(duì)光反射 靈敏.雙肺哩吸音清-未聞及壬濕性歲音心率3Q 次/分，律齊，無(wú)雜音9腹軟-.臍周部正蟲(chóng)壓痛丄無(wú) 反跳瘟麥氐點(diǎn)無(wú)壓瘋腸鳴音趟亢進(jìn)-約Z&次/. 分.2生理反射焦?病.理反射未引.出9.乂輔助檢查二血常規(guī)二衛(wèi)匹丄乙8必業(yè)9衛(wèi)83,9%o.便常規(guī);WEQ.&!QHF巳無(wú)粘液及膿二匚初步診斷;急性胃腸炎三、診斷依據(jù);1、患者中一年女性，.以腹痛-腹瀉伴有嘔吐為主要癥狀，有不潔飲食史

3、。2、體格檢杳:T: 37.1 C, BP: 130/70mmHgo 神志 清楚上無(wú)脫水貌，體查合隹9腹軟，一臍周部正中壓 痛無(wú)反跳痛-腸嗚音艄亢進(jìn)約Z&次/分2.3、輔助檢杳：血常規(guī)：WBC17.8xlO9/L, N83.9%OMW.：.wbc- 8JO/HPF0四鑒另！1診斷；1、急性胰腺炎：兩病均有腹痛癥狀，但急性胰腺炎者腹痛更劇烈，以左上腹為主,一伴 有嘔吐，發(fā)熱。大多數(shù)有暴飲暴食史，一 般無(wú)腹瀉癥塢.必要時(shí).查血,.尿淀粉酶矗腹部CL明確病情92、急!性闌屋炎;部分急性闌尾炎者可以腹痛、腹瀉為首發(fā)表現(xiàn)，但腹痛以右下腹為 主一或者伴有轉(zhuǎn)移性右丕腹痛該患者腹 痛以脫周正中為主，無(wú)轉(zhuǎn)移性右

4、丕腹痛，.麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。暫不支持急性闌尾炎，密 切觀祭病情2必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診及行相關(guān)檢查一明確3、急!性纟田菌性痢疾;細(xì)菌性痢疾可以腹痛、腹瀉住.有惡丿呱.區(qū)吐為表現(xiàn)但多伴有膿UD凰粘液便及發(fā)熱等表現(xiàn)患者無(wú)上述表現(xiàn)兒便常規(guī)蟲(chóng)未見(jiàn)紅細(xì)胞及膿細(xì)胞等改 變，建議行便培養(yǎng)以進(jìn)一步明確。J解痙止痛對(duì)癥處理仝厶抗感染、補(bǔ)液治療也2Q09年月日 1時(shí)2Q分.于長(zhǎng)2主任查房患者黃亮上玄性丄3瑟.因因腹痛、腹瀉丄天壬2009年5月16B 14時(shí)30分自行入院。入觀時(shí)臍周正蟲(chóng)JS痛明顯無(wú)放射痛一性有惡嘰無(wú)嘔吐.壬長(zhǎng)壬!亠-一-者一急/性有 丕/q.IA 食史一以腹痛腹瀉伴有嘔吐為為主要癥狀一治療后 惡呱腹痛基丕緩

5、解丄仍有腹忍.2體格檢查;工: 37丄CE巳13Q/7Qrrtfe神志清楚一腹軟，臍周. 正蟲(chóng)園氟無(wú)反跳羸腸鳴音稍丸進(jìn)一約Z&次/分。3、舗助檢查二皿常規(guī)二血常規(guī)丄衛(wèi)BC丄750LQ7L，_ n.83,?%9.便常規(guī)；_WEC：&丄Q/HEH診斷上急性胃腸炎?明確5?須與急性胰腺炎、急性闌尾炎及細(xì)菌性 痢疾相鑒別八塵要時(shí)行相耒檢查明確9同意目前抗 炎X劉癥治痕.觀察病.情2.2QQ9年4月一 22且丄時(shí)4Q分-孫克巖主治醫(yī)師查房患者腹痛較前好轉(zhuǎn)，伴有腹脹，一入觀后解稀便2 次。仍有惡心，未在嘔吐，無(wú)發(fā)熱。因本次起病有明確丕潔一飲食史一囑注意清淡飲食及液體補(bǔ)充一瑞二般 狀態(tài)好轉(zhuǎn)，無(wú)脫水貌，繼續(xù)目

6、前治療，觀察病情。患 者為中年女性，否認(rèn)既往慢性腸炎病史，本次急性起 病上考慮可能與機(jī)體抵抗力丕隆斗疲勞等因素有關(guān) 囑臥床體鼠避免受涼-合并甚他感染可能 巫凹生.月.!旦丄?.時(shí).乂.分患盍仍有.輕度腹脹亠.未在超嘰.嘔吐，.未解末 便亠無(wú)畏寒，發(fā)熱。體格檢查;復(fù)測(cè)工:3QG神 清上無(wú)脫水貌?腹軟,臍周壓之丕適一無(wú)壓痛、反跳 痛，腸鳴音3-4次/分?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因拒絕行進(jìn)一 步檢查以明確或除外細(xì)菌性痢疾暫繼上治療,.觀察2009年5月16 B 18時(shí)10分出觀記錄2Q09年月J.6B.14.H.30分自行A院-觀時(shí)臍周. 正蟲(chóng) 1E鬲無(wú)放射癘伴惡呱無(wú)嘔吐9一解水樣便2次.2.體格檢查.;.忑.37.：!.乂,.腹軟_.臍周疋蟲(chóng)壓羸.無(wú)反跳鬲腸鳴一音稍亢進(jìn)紐7二&次/分2輔助檢查;血常規(guī)一;-WBC丄乙8公丄QU, _n33：9%9便常規(guī)一;WEC：&1 衛(wèi)但Elk一診斷“急性胃腸炎”明確入院后予以解痙、對(duì)癥、抗感染、一補(bǔ)液治農(nóng)現(xiàn)無(wú)發(fā)熱,.無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)惡心.嘔吐，有少許腹脹。查體: 匸：.3加也.