-03-12見(jiàn)證取樣委托單

1、施 200231工程名稱：雙擁北路望江路-河?xùn)|大道段污水管道工程2022年3月15日樣品名稱：鋼筋試驗(yàn)工程：強(qiáng)度、冷彎率規(guī)格型號(hào)12出廠批 爐、編號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量 噸、個(gè)、件有無(wú)出廠質(zhì)量 證明文件出廠質(zhì)量等級(jí)制作日期生產(chǎn)廠名供給商名樣品編號(hào)代表部位 層次、軸線樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見(jiàn)證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測(cè)單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說(shuō)明：監(jiān)理建設(shè)工程部章 年 月日樣品名稱：水泥試驗(yàn)工程：強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)PC32.5出廠批 爐、編號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量 噸、個(gè)、件10有無(wú)出廠質(zhì)量 證明文件有出廠質(zhì)量等級(jí)合格制作日期生產(chǎn)廠名湘潭市潭州水泥供給商名樣品編號(hào)代表部位 層次、軸線檢杳井砌筑樣品

2、重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見(jiàn)證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測(cè)單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說(shuō)明：監(jiān)理建設(shè)工程部章 年 月日樣品名稱：砂、礫石試驗(yàn)工程：含泥量、壓碎值、級(jí)配規(guī)格型號(hào)4-40mm出廠批 爐、編號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量 噸、個(gè)、件400m3有無(wú)出廠質(zhì)量 證明文件出廠質(zhì)量等級(jí)制作日期生產(chǎn)廠名供給商名湘江河砂樣品編號(hào)代表部位 層次、軸線樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見(jiàn)證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測(cè)單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說(shuō)明：監(jiān)理建設(shè)工程部章 年 月日樣品名稱：C25砼試塊試驗(yàn)工程：強(qiáng)度規(guī)格型號(hào)150*150*150出廠批 爐、編號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量 噸、個(gè)、件有無(wú)出廠質(zhì)量 證明

3、文件出廠質(zhì)量等級(jí)制作日期2022.3.31生產(chǎn)廠名供給商名樣品編號(hào)代表部位 層次、軸線檢杳井砌筑樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見(jiàn)證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測(cè)單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說(shuō)明：監(jiān)理建設(shè)工程部章 年 月日樣品名稱：C25砼試驗(yàn)工程：配合比規(guī)格型號(hào)PC32.54-40mm出廠批 爐、編號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量 噸、個(gè)、件有無(wú)出廠質(zhì)量 證明文件有出廠質(zhì)量等級(jí)制作日期生產(chǎn)廠名湘潭市潭州水泥湘江河砂湘江河砂供給商名樣品編號(hào)代表部位 層次、軸線檢杳井砌筑樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見(jiàn)證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測(cè)單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說(shuō)明：監(jiān)理建設(shè)工程部章 年 月

4、日樣品名稱：砂礫石試驗(yàn)工程：壓實(shí)度?90%規(guī)格型號(hào)出廠批 爐、編號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量 噸、個(gè)、件有無(wú)出廠質(zhì)量 證明文件出廠質(zhì)量等級(jí)制作日期生產(chǎn)廠名供給商名樣品編號(hào)代表部位 層次、軸線溝槽回填樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見(jiàn)證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測(cè)單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說(shuō)明：k0+832-k1+053段砂礫石回填夯實(shí)第一層k0+832-k1+053段砂礫石回填夯實(shí)第二層監(jiān)理建設(shè)工程部章 年 月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理建設(shè)、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告并歸檔；3、見(jiàn)證人簽名應(yīng)加蓋見(jiàn)證人單位章；4、?見(jiàn)證取樣、封樣、送檢方法要求?見(jiàn)反面附錄。樣

5、品名稱：砂礫石試驗(yàn)工程：壓實(shí)度?90%規(guī)格型號(hào)出廠批 爐、編號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量 噸、個(gè)、件有無(wú)出廠質(zhì)量 證明文件出廠質(zhì)量等級(jí)制作日期生產(chǎn)廠名供給商名樣品編號(hào)代表部位 層次、軸線溝槽回填樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見(jiàn)證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測(cè)單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說(shuō)明：k0+832-k1+053段砂礫石回填夯實(shí)第三層k0+832-k1+053段 砂礫石回填夯實(shí)第四層監(jiān)理建設(shè)工程部章 年 月日樣品名稱：粘土試驗(yàn)工程：壓實(shí)度?90%規(guī)格型號(hào)出廠批 爐、編號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量 噸、個(gè)、件有無(wú)出廠質(zhì)量 證明文件出廠質(zhì)量等級(jí)制作日期生產(chǎn)廠名供給商名樣品編號(hào)代表部位 層次、軸線溝槽回填樣品重量樣品

6、單件數(shù)取樣人簽名見(jiàn)證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測(cè)單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說(shuō)明：k0+832-k1+053段粘土回填第五層k0+832-k1+053段粘土回填第六層k0+832-k1+053段粘土回填第七層監(jiān)理建設(shè)工程部章 年 月日施 200231工程名稱：雙擁北路望江路-河?xùn)|大道段污水管道工程2022年4月5日樣品名稱：粘土試驗(yàn)工程：壓實(shí)度?90%規(guī)格型號(hào)出廠批 爐、編號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量 噸、個(gè)、件有無(wú)出廠質(zhì)量 證明文件出廠質(zhì)量等級(jí)制作日期生產(chǎn)廠名供給商名樣品編號(hào)代表部位 層次、軸線溝槽回填樣品單件數(shù)取樣人簽名見(jiàn)證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測(cè)單位： 電話：監(jiān)理單位： 電

7、話：取樣說(shuō)明：k0+832-k1+053段粘土回填第八層k0+832-k1+053段粘土回填第九層k0+832-k1+053段粘土回填第十層監(jiān)理建設(shè)工程部章 年 月日施 200231工程名稱：雙擁北路望江路-河?xùn)|大道段污水管道工程2022年4月7日樣品名稱：粘土試驗(yàn)工程：壓實(shí)度?90%規(guī)格型號(hào)出廠批 爐、編號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量 噸、個(gè)、件有無(wú)出廠質(zhì)量 證明文件出廠質(zhì)量等級(jí)制作日期生產(chǎn)廠名供給商名樣品編號(hào)代表部位 層次、軸線溝槽回填樣品單件數(shù)取樣人簽名見(jiàn)證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測(cè)單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說(shuō)明：k0+832-k1+053段粘土回填第十一層k0+832-k1+053段粘土回填第十二層監(jiān)理建設(shè)工程部章 年 月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理建設(shè)、施工、檢測(cè)各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告施 200231工程名稱：雙擁北路望江路-河?xùn)|大道段污水管道工程2022年4月9日樣品名稱：粘土試驗(yàn)工程：壓實(shí)度?90%規(guī)格型號(hào)出廠批 爐、編號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量 噸、個(gè)、件有無(wú)出廠質(zhì)量 證明文件出廠質(zhì)量等級(jí)制作日期生產(chǎn)廠名供給商名樣品編號(hào)代表部位