從少陽為樞理論看柴胡桂枝湯的拓展應(yīng)用

1、從“少陽為樞”理論看柴胡桂枝湯的拓展應(yīng)用呂雅景1,劉英鋒2（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生；2江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院；南昌330006）摘要：柴胡桂枝湯出自傷寒論，其最初含義是：太陽外受風(fēng)寒，逾日未解，內(nèi)陷少陽，而外證未除，故少陽太陽并病。但是后世對其的應(yīng)用卻不僅僅限于傷寒論上所闡述的太陽少陽并病，而是更廣泛的應(yīng)用于臨床各科，這主要是基于“少陽為樞”的病位病機(jī)特點(diǎn)。茲從“少陽為樞”之生理到“少陽失樞”之病理進(jìn)行細(xì)致討論，并舉典型案例以求印證，最終使廣大讀者更深刻了解柴胡桂枝湯的的理論基礎(chǔ)并廣泛用之于臨床。關(guān)鍵詞：柴胡桂枝湯；少陽為樞；臨床廣泛應(yīng)用之機(jī)理基金資助：江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研

2、基金課題：少陽三焦體系的證治分類研究（04A3。StudytheexpandedapplicationofChaihuGuizhiDecoctionfromtheviewofshaoyangresemblingapivotAbstractChaihuGuizhiDecoctioniswrittenintheTreatiseonCold-inducedDiseases.Itsoriginalmeaningis:taiyangchanneliscontractedbywind-coldevil.Butpartofthepathogenicfactortransmitsfromtaiyangchan

3、neltoshaoyangchannelbecause0fthelossofgovernment.Soitscalledthedisorderoftaiyangchannelcomplicatedwithinvolvementofshaoyangchannel.ButChaihuGuizhiDecoctioniswidelyusedinclinicaldepartmebythelatergenerationmedicalscientists,notjustinthisoccasion.AndThiswiderangeismainlybasedonthelocationPathogenesisc

4、haracteristicofshaoyangresemblingapivot.NowwewilldiscussmeticulouslyitfromtheEtiologyofshaoyangresemblingapivotandtothePathogofLostintheShaoyangpivomedicalrecorst.AndIwillwritedowntwomedicalrecorsinordertoconfirmmyview.LastelytheappliedpointsofChaihuGuizhiDecoctioncouldbeknownbyreaders.KeywordsChaih

5、uGuizhiDecoction;shaoyangresemblingapivot;themechanismofclinicalapplicationwidely在跟隨導(dǎo)師臨證當(dāng)中，每見老師巧用柴胡桂枝湯治療雜病效如梓鼓，心中無不激發(fā)對中醫(yī)的熱情，并產(chǎn)生了深究經(jīng)方奧秘的渴望。遂門診之余查閱書籍、參閱經(jīng)典，收集病案、實(shí)例分析，以期領(lǐng)悟柴胡桂枝湯巧用的原因所在，經(jīng)過一番系統(tǒng)的學(xué)習(xí)與總結(jié)，竟發(fā)現(xiàn)在這個小小的柴胡桂枝湯后面竟別有洞天一一少陽為樞乃是其為臨床廣泛應(yīng)用的關(guān)鍵機(jī)理之所在！在此，筆者不揣疏陋，將研修心得闡釋如下，以饗讀者。1 .所主病證的關(guān)鍵機(jī)理1.1 對傷寒論有關(guān)原文的再分析：傷寒論（146

6、）條云：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼,微嘔，心下支節(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！睂Ρ緱l文的病證機(jī)理界定為：太陽傷寒失治，邪傳少陽，太陽風(fēng)寒表證未罷，兼及少陽樞機(jī)不利，這無疑是合理恰當(dāng)。而要深究其辨證要領(lǐng)，則有如下疑問種種：本文所述的“發(fā)熱，微惡寒，微嘔”與（149）條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱”有何區(qū)別？.其“支節(jié)煩疼”到底是何處疼痛？其究竟是少陽經(jīng)癥狀還是太陽經(jīng)癥狀？.其“心下支節(jié)”之心下具體在哪里？支節(jié)是何樣癥狀？其機(jī)理又為何？.外證指什么？是太陽之表證還是少陽之半表？筆者認(rèn)為應(yīng)分析串解如下：a.首先本證出現(xiàn)在太陽篇，且太陽主一身之表，為諸經(jīng)之藩籬，外受風(fēng)寒，太陽經(jīng)首

7、當(dāng)其沖，故傷寒六七日當(dāng)指太陽傷寒六七日。b. “發(fā)熱，微惡寒”，本是指發(fā)熱與惡寒并現(xiàn)，這無可厚非，六經(jīng)風(fēng)寒表證皆可出現(xiàn)。寒熱往來則的是惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，為少陽經(jīng)病偏半表之特征。姚荷生老先生發(fā)現(xiàn)，臨床上以小柴胡湯取效的病例往來寒熱并不多見，一般多以寒熱（有的微熱而并不惡寒）陣發(fā)（所謂一日二三度發(fā)），伴見喜嘔（聲多物少之干嘔，患者很想得到暢快的嘔吐）的姿態(tài)出現(xiàn)。此若聯(lián)系上下條文可知，太陽表郁輕證亦可出現(xiàn)寒熱間作如瘧（一日二三度發(fā)）的情況（具體寒熱機(jī)理將在以下“少陽為樞”節(jié)段詳細(xì)解釋）-這就讓讀者陷入惘然一一那此條的“發(fā)熱，微惡寒，微嘔”到底是太陽表證未罷？還是少陽偏半表的樞機(jī)不利呢？筆者認(rèn)為，此

8、處“發(fā)熱，微惡寒”若為非陣發(fā)性的持續(xù)表現(xiàn)，即可作為其確定太陽之表未罷的鑒別要點(diǎn)；但若是陣發(fā)性的，則太陽表郁輕證與少陽偏半表證都有可能，但若聯(lián)系后面的支節(jié)煩疼，病在經(jīng)脈的補(bǔ)充注腳，則更多應(yīng)從太陽之表未罷立論（故可與小劑量的桂枝湯解表）。c. “支節(jié)煩疼”，多數(shù)注家認(rèn)為是指因太陽表邪未罷，而產(chǎn)生的經(jīng)氣不利”表現(xiàn)，這似乎正好與后面“外證未去”遙相呼應(yīng)。但是細(xì)想，未免顯得有些片面。首先，在文字解釋上就有“支”通“枝”、“肢"即肢體之義；而節(jié)，有骨節(jié)之義，素問五臟生成篇中又有“諸筋者，皆屬于節(jié)”，故支節(jié)是指“四肢百駭”。疼是營氣郁滯所致。故筆者認(rèn)為此支節(jié)煩疼，應(yīng)拓展為營滯脈中之表證，不能僅僅局

9、限為太陽之表所主。d. “心下支結(jié)”，是指自覺劍突下有如物支撐，脹滿不適之感。文獻(xiàn)對此解釋不一，之所以如此，是因?yàn)榕R床上凡是三焦焦膜遍歷的地方皆可出現(xiàn)氣機(jī)阻滯。e. “外證未出”，筆者認(rèn)為這也正是小柴胡湯之所以要合桂枝湯的原因所在。因?yàn)樯訇柊氡戆肜镒C不可發(fā)汗，在小柴胡湯中也只是用了姜棗來調(diào)和營衛(wèi)，因?yàn)樾翜匕l(fā)汗如麻桂之品易助被郁之相火更勝又有首先此條。故此時醫(yī)圣之所以合上桂枝湯是因?yàn)槠淠軌蚍智灏氡碜C與表證，且少陽寒郁不重，故敢于合上桂枝湯。然（142）條“太陽與少陽并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗”名言，少陽太陽并病，慎不可發(fā)汗，言外之意就是本

10、病少陽郁滯較重，用麻桂之品勢必會助已郁之相火。故此處“外證未去”即是指表證未解，而少陽半表半里郁滯不重。1.2 “少陽為樞”的病理基礎(chǔ)少陽之經(jīng)內(nèi)含足經(jīng)膽與手經(jīng)三焦，其中三焦正是居于“臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大府也（張景岳類經(jīng)）”，其位內(nèi)鄰臟腑，外連膜理，正當(dāng)表里出入地帶，其膜膜遍歷一身上下內(nèi)外，恰是“少陽為樞”的生理基礎(chǔ)，因而使少陽為病，牽涉最廣，且所主之樞機(jī)，即關(guān)乎營衛(wèi)氣血津液、也關(guān)乎臟腑水火，乃是協(xié)調(diào)營衛(wèi)、氣血、津液運(yùn)行敷布、水火出入升降和臟腑功能活動之樞紐?？傊吧訇枮闃小奔瓷訇柦枞菇鼓ぐ氡戆肜锏奈恢弥阋孕衅錁修D(zhuǎn)之機(jī)。其樞轉(zhuǎn)營衛(wèi)出入之機(jī)可表現(xiàn)在往來寒熱與寒熱陣發(fā)一一少陽

11、為營衛(wèi)出入之樞機(jī)，即當(dāng)風(fēng)寒侵犯膜理時，其向內(nèi)郁閉樞機(jī)，衛(wèi)氣不能及時外達(dá)而表現(xiàn)為只惡寒，當(dāng)相火郁到一定程度時，促進(jìn)衛(wèi)陽外達(dá)向外達(dá)邪，此時為陽進(jìn)陰退的過程，一旦達(dá)到陽勝于陰的狀態(tài)則感覺發(fā)熱，但是此時風(fēng)寒之邪仍閉阻樞機(jī)，故漸漸樞機(jī)再閉阻時，又會出現(xiàn)陰進(jìn)陽退之勢，故而再次出現(xiàn)惡寒，由于少陽失樞故而將惡寒發(fā)熱分開表現(xiàn)而為寒熱往來。若表現(xiàn)為寒熱陣發(fā)，則為寒風(fēng)暫未影響其偏里之樞轉(zhuǎn)之機(jī)，只是郁閉了膜理之營衛(wèi)，故同一般陽經(jīng)表證一樣為發(fā)熱惡寒并作，但畢竟會慢慢由表及里影響其樞轉(zhuǎn)營衛(wèi)的作用，當(dāng)相火、元?dú)庥糸]到一定程度便會陽勝陰退，寒熱暫退，當(dāng)慢慢郁陽散盡則陰勝陽退，繼而又發(fā)惡寒發(fā)熱并發(fā)，其機(jī)理均為衛(wèi)氣被風(fēng)寒郁閉?！?/p>

12、少陽為樞”對營氣的樞轉(zhuǎn)作用亦是該方廣泛應(yīng)用的原因之一，營氣郁滯則發(fā)疼痛，而全身經(jīng)脈、四肢百?。ú∥恢畯V，不限何經(jīng)）無不需要營氣的濡養(yǎng)，故導(dǎo)致其致病廣泛?！吧訇枮闃小痹诶镉挚蓸修D(zhuǎn)氣血出入運(yùn)行。因三焦焦膜在內(nèi)又鄰接臟腑，故從心胸到肝膽脾胃無不受其樞轉(zhuǎn)氣血作用的影響，故而由少陽失樞導(dǎo)致的內(nèi)傷病亦很多。營衛(wèi)為氣血之標(biāo)，氣血為營衛(wèi)之本。而桂枝湯既可外在通營達(dá)衛(wèi)，在里又可調(diào)和氣血。金匱腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十，外臺柴胡桂枝湯治心腹卒中痛者即是外受寒邪，心下、腹中突然疼痛，用小柴胡湯既可疏轉(zhuǎn)氣機(jī)，達(dá)邪外出，又可用桂枝湯通達(dá)氣血共同達(dá)到止痛效果。亦如傷寒論中100條：傷寒,陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小

13、建中湯；不差者，小柴胡湯主之。雖無直接應(yīng)用柴胡桂枝湯，但其先用小建中湯以解太陰營氣不足，寒邪外受，若腹痛仍未全解，則以小柴胡湯以疏轉(zhuǎn)氣機(jī)而達(dá)邪外出以善后。這即是柴胡桂枝湯治療內(nèi)傷少陽疏轉(zhuǎn)不利，氣血失和的反向應(yīng)用。綜上所述，由于“少陽為樞”為營衛(wèi)氣血出入運(yùn)行的樞機(jī)，故“少陽失樞”則可在外影響營衛(wèi)敷布，在內(nèi)則可導(dǎo)致氣血郁滯。而小柴胡湯調(diào)理少陽樞轉(zhuǎn)之機(jī)，桂枝湯通調(diào)營衛(wèi)氣血運(yùn)用，二者結(jié)合巧妙的契合了“少陽失樞”影響營衛(wèi)氣血運(yùn)行之機(jī)，故臨床應(yīng)用廣泛且收效頗佳。2 .方效分析及其靈活加減小柴胡湯以柴胡疏轉(zhuǎn)少陽之機(jī)；黃苓、半夏則針對三焦為氣、津液、相火運(yùn)行通路而設(shè)，人參、生姜、大棗、甘草則根據(jù)是否涉及脾虛、

14、外感風(fēng)寒而隨癥加減；而對氣血營衛(wèi)的直接疏通則依靠桂枝白芍調(diào)節(jié)。臨床上則可隨證靈活加減，如外有風(fēng)濕則加秦蕪、羌活之類；如兼少陽經(jīng)受風(fēng)寒頭痛，則可加川茸、蔓荊子等；如外受風(fēng)邪，相火內(nèi)郁擾營導(dǎo)致的風(fēng)疹、隱疹，可去桂枝、白芍、黨參、生姜、大棗加防風(fēng)、蟬蛻、赤芍等；如內(nèi)有里寒腹痛可加干姜，氣機(jī)阻滯可加枳殼;胸陽不振痰濕閉阻者可加蓬白、郁金、瓜簍殼等；營血不足之腹痛可加飴糖等等靈活加減。但時時要謹(jǐn)記少陽半表半里者不可發(fā)汗的警告，運(yùn)用桂枝等辛溫藥時要注意少陽郁火輕重，少陽失樞之輕重酌情加減。3本方拓展應(yīng)用之醫(yī)案舉例導(dǎo)師劉英鋒教授由于深諳“少陽為樞”之理，故在臨床上常?？伸`活應(yīng)用柴胡桂枝湯辨治雜病而療效頗佳。

15、現(xiàn)選取外感病案和內(nèi)傷病案各一例，以加深大家對柴胡桂枝湯機(jī)理的理解及指導(dǎo)臨床拓展運(yùn)用。3.1 在外感雜病中的應(yīng)用外感雜病為外感病機(jī)相對復(fù)雜的疾病，而柴胡桂枝湯主要是應(yīng)用在以下：（1）內(nèi)有正氣不足，外有風(fēng)寒濕犯表，即便普通攻補(bǔ)兼施亦不合適，因?yàn)檠a(bǔ)恐助邪，攻恐耗氣，最好用補(bǔ)氣助氣達(dá)邪的方法，虛實(shí)兼顧，且無牽絆。其主要應(yīng)用點(diǎn)在正氣不足，而外邪不重，且虛實(shí)相當(dāng)。（2）素體少陽樞機(jī)不利，因而影響營衛(wèi)疏布，故易感受外邪，故其表現(xiàn)為里有胸脅苦滿，外有惡寒甚或周身不適。肖某某，女，23。2010年1月31日就診。主訴：夜眠汗出2周現(xiàn)病史：2周前出現(xiàn)咳嗽、咽干、咽癢，發(fā)熱、耳痛、汗出，不欲去衣被，經(jīng)輸液等相關(guān)治療

16、后熱退、咳止。現(xiàn)見：夜眠時出汗、易冷醒，周身不適，精神欠佳，納食平，腹脹既往史：膽汁反流性胃炎舌診:舌淡紅，苔白脈診：脈弦，左寸微浮。此為處以：此為患者素膽火內(nèi)郁，外受寒風(fēng)（風(fēng)多于寒）引動，經(jīng)輸液治療后，熱被苦寒直折，但少陽郁火未除，故夜眠汗出，而少陽樞機(jī)不利，外可影響營衛(wèi)敷布不及，故易冷醒，周身不適，內(nèi)可阻滯脾胃氣機(jī)阻滯，故腹脹。因而處以柴胡桂枝湯加味，中可樞轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)，外可調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)可調(diào)理脾胃氣機(jī)：柴胡10g黃苓5g桂枝10g白芍10g炙甘草6g生姜3片大棗5g浮小麥15g陳皮10g黨參10g法夏10gx7劑。3.2 在內(nèi)傷病中的應(yīng)用由上文已知柴胡桂枝湯可應(yīng)用于內(nèi)傷病中少陽樞機(jī)不利導(dǎo)致的

17、氣血不和、經(jīng)氣不利。病位可為少陽兼太陰、少陰、太陽。病種可向上涉及胸痹、胸悶失眠，中可涉及胃痛、胃脹、腹痛等，下可涉及膀胱氣化不利，向外可影響經(jīng)氣不利。熊某某，男，37歲，2013年7月5日就診。主訴：中午犯困2年現(xiàn)病史：近2年中午犯困，活動后減輕，有時候犯困時自覺背部熱氣上延，走路乏力、沉重，易出汗，稍怕冷；略有口苦，口不干不粘；上腹偏右部時有“按礦泉水瓶感”，不痛，似脹。拔火罐后留下明顯淤青；食欲尚可，食量較多，二便平，寐安；以前體檢常測得血壓偏低，小時候經(jīng)常蹲下立即起立后則覺頭暈。脈診：脈稍弦。舌診：舌質(zhì)淡紅，苔薄白。西醫(yī)診斷：疲勞綜合征？中醫(yī)診斷：郁證。證候結(jié)論：少陽氣機(jī)不舒，太陽經(jīng)氣不暢。遂處以柴胡桂枝湯以樞轉(zhuǎn)少陽氣機(jī)，通達(dá)太陽經(jīng)氣：柴胡15g黃