全院醫(yī)療質(zhì)控方案

1、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和

2、病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)，暫掛靠在醫(yī)教辦。其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進

3、醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和

4、質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及

5、發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1門診醫(yī)師1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要

6、有初步診斷。3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。5）具體用藥在病歷中記載。6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。7）處方書寫合格。8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。10）按?？剖罩尾∪?。11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，

7、不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的

8、醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（ 2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（ 3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（ 4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準

9、擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的

10、診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕

11、重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護士： 對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。 加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：（1）首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b建議?？崎T診就診。c.收住院。（2）第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知

12、單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（ 3） 必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進行。（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a制定專

13、科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（ 2） 、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（ 3） 、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（ 1）治愈出院，?？崎T診隨訪。（ 2）好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。（3）未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任

14、或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)教辦、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診

15、療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責考評。2分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（/、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（內(nèi)分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評分要求如下：病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應(yīng)得分數(shù)的百分數(shù)壬0%者為合格，70%79%為輕度缺陷，60%69%為中度缺陷，60為重度缺陷。舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項，應(yīng)

16、得分合計6分，而實得分為4分，則該質(zhì)控點得分46=67，定為中度缺陷。3、質(zhì)控辦每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效工資掛鉤。4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理?？己藘?nèi)容及標準分值扣分標準住院號缺陷程度經(jīng)管醫(yī)師扣分情況門診醫(yī)療部分20分掛號、分診1.咨詢處，掛號室1未按?？萍安∏檩p重緩急指導(dǎo)患者掛號者扣除1分2.根據(jù)病情輕重安排就診0.5未符合要求者扣0.5分3.專科專診1非?？茖Ｔ\或發(fā)現(xiàn)后未轉(zhuǎn)診扣1分4.發(fā)現(xiàn)傳染病病人應(yīng)隔離并指導(dǎo)就診0.5不合要求扣0.5分5.復(fù)查再分診1未按規(guī)

17、定執(zhí)行扣1分首診醫(yī)師6.首診醫(yī)師負責制2不合要求扣2分7.門診病歷：首診病歷書寫完整規(guī)范準確。主訴精煉，現(xiàn)病史與主訴相符，既往史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。5主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣1分，書寫不規(guī)范每處扣0.28.有關(guān)常規(guī)檢查是否進行、申請單書寫是否規(guī)范。1.5一項不合要求扣0.5分9.有體診斷0.5缺診斷扣0.5分10.具體藥物在病歷中記載1無記載扣1分11.藥物用法、用量、療程及伍應(yīng)用合理2一項不使要求扣0.5分12.處方書寫合格1一處不合要求扣0.2分13.醫(yī)師簽名1病歷、處方、申請單無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣1分14.第二次就診診斷未明確者應(yīng)a.建議專

18、科就診b.請上級醫(yī)師會診c.收住院1不合要求扣1分15.第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.收住院b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)1不合要求扣1分16.按?？剖罩尾∪?7.按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護（門診部負責落實）病房醫(yī)療部分80分18.病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理3不合要求扣3分19.24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見3不合要求扣3分科室檢查日期入院24小時內(nèi)26分20.急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告3不合要求扣3分21.難危重病人必要時應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診2不合要求扣2分22.按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內(nèi)，病危病人6

19、小時內(nèi)，首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）3不合要求扣3分23.病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準確，現(xiàn)病史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏10每缺漏一項扣1分24.病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應(yīng)重寫2每涂改一處扣0.1分入院三天內(nèi)23分25.確診者按診療計劃進行2不合要求扣2分26.未確診者做進一步檢查2不合要求扣2分27.必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣2分28.入院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄1不合要求扣1分29.查房內(nèi)容詳實3不合要求扣3分30.入院3天內(nèi)每日有病程記錄2

20、不合要求扣2分31.危重病人診治處理隨時有病程記錄2每缺一次扣1分32.重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄2每缺一次扣0.5分33.主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄2每缺一次扣0.5分34.24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查3每缺一次扣1分35.其它相關(guān)檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處理意見2一項不合要求扣0.2分入院三天以上16分36.疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外或遠程會診2一項不合要求扣1分37.會診意見應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行2不合要求扣2分38.特殊檢查結(jié)果及異常檢驗報告單有分析及處理意見2每缺漏一項扣0.2分39.住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病危患者每天有病程記錄，術(shù)前小結(jié)，術(shù)10每缺漏一項扣1分后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入