路志正從濕論治冠心病學(xué)術(shù)思想初探

1、路志正從濕論治冠心病學(xué)術(shù)思想初探1 .理論基礎(chǔ)濕有生理與病理、正常與異常之分。正常的、生理的濕稱為濕氣，異常的、病理的濕稱為濕邪。濕邪實(shí)為過量之濕氣。凡因濕邪侵襲人體，或人體臟腑功能失調(diào)，而致水濕潴留體內(nèi)，表現(xiàn)為水濕停滯的病證，稱為濕病?！皾瘛痹谥嗅t(yī)病因病機(jī)學(xué)中占有相當(dāng)重要的位置。朱丹溪認(rèn)為：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”。葉天士也說：“吾吳濕邪害人最多”。路志正教授80年代初期就曾撰文說明濕邪不獨(dú)南方多見，北方亦多濕邪，發(fā)出了“百病皆由濕作祟”的感慨。濕病及與濕有關(guān)的證候存在于中醫(yī)的臨床各科之中，冠心病中亦不乏見。素問至真要大論云：“濕淫所勝，民病積飲，心痛，耳聾”，素問六元正紀(jì)大論云：“

2、感于寒濕，則民病身重的腫，胸腹?jié)M”，難經(jīng)五十難云：“假令心病，中風(fēng)得之，為虛邪，傷暑得之為正邪。中濕得之為賊邪?！敝赋鰸裥澳軐?dǎo)致心痛、心病，可以說是濕邪與冠心病相關(guān)的最早記載；張仲景更是將濕邪導(dǎo)致的冠心病進(jìn)行了具體論治。金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治第九所記載的治療胸痹的“茯苓杏仁甘草湯”、“惹飲附子散”實(shí)際上就是用醒脾化濕法、散寒除濕法論治冠心病的良方，至今仍在臨床上使用。2 .濕邪成因外感濕邪：六淫中的濕邪，可單獨(dú)傷人致病，亦可與其它邪氣（風(fēng)、寒、暑、火）同時(shí)侵犯人體而致病，如風(fēng)濕、寒濕、暑濕、濕熱等等。其外濕多由外傷霧露，水中作業(yè)或涉水淋雨或居處卑濕，或汗出沾衣等原因所引起。醫(yī)方類聚？濕證

3、論載有“濕者，天之陰雨宿霧，地之山澤蒸氣，人或中之，必溢于血脈而流于關(guān)節(jié)也，其或久處卑濕，常住水澤，或冒雨露而行，勞傷汗出，衣裹冷濕，皆能為病?！遍L夏季節(jié)，暑濕當(dāng)令，濕熱熏蒸，人在其中更易感受濕邪，正如清石壽棠所說：“濕土寄王四季，而春夏為甚，季夏尤甚?！保ㄡt(yī)原濕氣論）內(nèi)傷七情：中醫(yī)認(rèn)為不良心理因素是產(chǎn)生疾病的重要原因。七情過激、刺激過度、持續(xù)時(shí)間過長，超出了臟腑正常生理功能的調(diào)節(jié)范圍，就會(huì)“怒傷肝”、“喜傷心”、“思傷脾”、“憂傷肺”、“恐傷腎”，“五志傷五臟”，使內(nèi)臟氣機(jī)紊亂，而發(fā)生病變。如“怒傷肝”，致肝疏泄失常，肝氣乘脾犯胃；或“思傷脾”，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水液，致水濕內(nèi)停；“憂傷肺”

4、肺，失宣降，不能通調(diào)水道；“恐傷腎”，腎氣損傷，氣不化水，均可出現(xiàn)水腫尿少等水濕內(nèi)停表現(xiàn)；“喜傷心”，心氣不足，血運(yùn)無力，津液運(yùn)行受阻，亦可出現(xiàn)心悸，水腫等水濕內(nèi)停癥狀。正如醫(yī)原百病提綱論所說：“思慮過度則氣結(jié)，氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕”。飲食勞役:饑飽失常、飲食不潔、飲食偏嗜,或嗜食煙酒,均可傷及脾胃,而致脾胃運(yùn)化水濕功能失常，引起濕生、飲聚、痰釀等病證?！皠趧t氣耗“過度勞累,會(huì)耗傷人體正氣,能使人積勞成疾。過度勞累，包括勞力過度、勞神過度和房勞過度三個(gè)方面。勞力過度，可致氣虛，不能輸津布液，致氣虛生濕，出現(xiàn)少氣乏力、四肢困倦、神疲懶言、甚至虛腫肥胖。勞神過度，思慮傷脾，脾失健運(yùn)，致月完悶納呆

5、、腹脹、便澹、泄瀉，水腫。房勞過度，腎精受損，氣化失常，開合失司，出現(xiàn)氣短咳喘，惡寒腹脹，尿少浮腫等證。長期不參加勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，安逸太過，使人體氣血不暢，脾運(yùn)化功能減弱，亦可出現(xiàn)水濕不化等表現(xiàn)。體質(zhì)因素：人的體質(zhì)決定于先天稟賦，亦受后天因素的影響，如天時(shí)地理、生活環(huán)境、社會(huì)因素等。不同的體質(zhì)，對不同的致病因素各有其易感性，同時(shí)也影響病變的轉(zhuǎn)化。如章虛谷所說，“外邪傷人必隨人身之氣而變。”臨床上，凡體質(zhì)偏于痰濕者，偏于氣滯血瘀者，偏于氣虛和陽虛的人，發(fā)病后易致水液運(yùn)化障礙，而發(fā)生水濕停滯病證。臟腑失調(diào)：人體水液代謝的正常運(yùn)行，有賴于各臟腑功能的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，任何一個(gè)臟腑功能失常，都會(huì)使水液代謝發(fā)生障

6、礙，而致水濕停聚，產(chǎn)生內(nèi)濕。臟腑中，肺、脾、腎、肝、三焦、膀胱對水液代謝關(guān)系最為密切。肺為水之上源，主宣降，敷布津液，通調(diào)水道；脾主運(yùn)化水濕；腎陽主水液蒸化；肝氣疏泄有利于水液輸布；三焦為水液運(yùn)行的道路；膀胱為州都之官，主貯尿和排尿。故肺、脾、腎、肝、三焦及膀胱功能失常，均可聚濕而生水、飲、痰。治療失當(dāng)：輸液不當(dāng)或過用寒涼滋膩、耗氣傷陽藥，或損傷心肺脾腎的藥物亦是引起水濕的原因之一，臨證用藥時(shí)必須嚴(yán)謹(jǐn)慎重，適度用之。如長期輸液，且用量過大；或素體脾腎陽虛，心肺功能較差的病人，在短期內(nèi)輸入大量液體就會(huì)影響體內(nèi)水液的正常代謝，出現(xiàn)胸悶氣急，足射水腫等水液蓄積，泛溢肌膚表現(xiàn)。另外，一些藥物，如甘草，

7、激素，某些降壓西藥均可影響水液代謝，而見水腫等不良反應(yīng)。3 .濕邪與痰、瘀的關(guān)系濕、痰、瘀同源而異流，分之為四，合則為一，都是臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，都以氣機(jī)不利為病理基礎(chǔ)。醫(yī)貫曰：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行?！币话阏J(rèn)為，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，痰滯為瘀。濕邪是痰飲生成的主要來源之一。就形質(zhì)而言，稠濁者為痰，清稀者為飲，更清者為水，而濕乃水液彌漫浸漬于人體組織中的狀態(tài)，其形質(zhì)不如痰飲和水明顯。濕邪為病，具有發(fā)病隱襲，易阻氣機(jī)，癥狀重濁，病位廣泛，病程遷延的特點(diǎn)，并具有一定的季節(jié)性，臨床多以濕困脾胃，健運(yùn)失職為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)頭重如裹，身體困重，四肢酸懶

8、，胸悶脫痞，淋濁，帶下，泄痢，及濕痹，濕疹，濕溫等病癥痰飲為病雖然也有無處不到的持點(diǎn)，但相對于濕邪來說，病位多局限于身體某一部位，一般不會(huì)形成彌漫全身之勢，既可表現(xiàn)為咯吐而見的有形之痰，又包括摞瘍、痰核和停滯在臟腑組織中的“無形之痰”。瘀血為病，常以絡(luò)脈不通，氣機(jī)受阻為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)痛如針刺，痛有定處，拒按，腫塊，唇舌爪甲紫暗等表現(xiàn)。濕、痰、瘀在形成過程中都與氣滯有關(guān)，氣滯則水停，則血瘀，也可氣化不利而致濕熱蘊(yùn)結(jié)。另外，水濕停滯，痰飲內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，可形成瘀血；而瘀血內(nèi)阻亦可影響津液的代謝而形成水濕、痰飲，所謂“血不利則為水”是也。存存齋醫(yī)話稿卷一云：“痰屬濕乃津液所化。蓋行則為液，聚則為痰。

9、”明趙獻(xiàn)可說：“血亦水也，故經(jīng)中之水與血，一得寒氣皆凝滯不行?！保ㄡt(yī)貫血癥論因此，濕病治療中要注意有無痰飲的生成，濕痰同治常能取得較好療效。另外，長期濕蘊(yùn)于內(nèi)的患者，常見瘀血體征，冶濕的同時(shí)佐以活血實(shí)屬必要。目前，冠心病從痰瘀論治已得到廣泛認(rèn)可，從病理形成過程來看，濕邪是源頭，痰濁是過渡，痰瘀是結(jié)局，冠心病從濕論治，在痰瘀尚未形成之前，對痰瘀前病理產(chǎn)物濕進(jìn)行早期干預(yù)，實(shí)際上是將冠心病的治療位點(diǎn)前移，從源頭治起，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展和惡化，也是中醫(yī)既病防變，治未病學(xué)術(shù)思想的具體體現(xiàn)。4 .濕邪與冠心病4.1 濕為陰邪，易傷陽氣，心陽阻遏：濕性類水故屬陰?！瓣幨t陽病”，濕邪對陽氣的損傷較為緩慢、

10、間接和隱匿。外感濕病初起以氣機(jī)被遏為主，多無明顯的陽虛表現(xiàn)；濕病日久，脾胃受困，氣血生化不足，以致陽氣化生無源，加之濕邪阻遏陽氣，對陽氣起了緩慢的消耗和損傷作用，最終，多能導(dǎo)致陽虛證。心屬火，為陽中之陽，濕邪侵及心系，傷及心陽，胸陽不足，濁陰上乘，痹阻胸中，發(fā)為胸痹心痛，亦即冠心病，此即金匱之“陽微陰弦”。4.2 濕無定體，彌漫三焦，上焦受累：濕無定體，彌漫性和流動(dòng)性強(qiáng)，其侵犯人體，上可達(dá)腦竅、下可至二陰和下肢，外可在肌表皮毛，內(nèi)可到五臟六腑，幾乎可涉及全身的臟腑組織，彌漫三焦。濕邪阻滯上焦，影響胸腔氣機(jī)的宣發(fā)，心肺氣機(jī)不暢，就可出現(xiàn)胸部痞悶不舒，甚至憋悶疼痛，呼吸不暢等胸痹心痛癥狀；若濕邪夾痰，憋悶會(huì)更為嚴(yán)重而難解，甚至真心痛。4.3 濕易困脾，子病及母，波及心臟：脾胃主持水谷的受納、腐熟、吸收和水濕的運(yùn)化，是水液代謝的中樞。外濕侵入體內(nèi)，常阻礙脾胃的運(yùn)化功能；脾胃功能低下，不能正常運(yùn)化水液時(shí)，又成為內(nèi)濕產(chǎn)生的根源。故臟腑之中脾胃與濕關(guān)系最為密切，素問至真要大論曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾胃屬土，心屬火，心之于脾胃乃母子關(guān)系，聯(lián)系密切，若子病及母或子盜母氣，均可因脾胃失調(diào)而波及心臟。若