2010復(fù)蘇指南解讀(32版)

1、2010成人基礎(chǔ)生命支持北京大學(xué)人民醫(yī)院 余劍波生命之吻生命之吻案例案例 ，女性，21歲，北京某大學(xué)學(xué)生 在講臺(tái)上準(zhǔn)備課件時(shí)，突然摔倒肢體抽搐，緊急呼叫校醫(yī)院和120 后 經(jīng)過(guò)復(fù)蘇之后，自主循環(huán)恢復(fù)，但兩天后死亡主要內(nèi)容 心臟驟停和生存鏈 基礎(chǔ)生命支持驟停的識(shí)別呼叫胸外按壓人工通氣AED的應(yīng)用心臟驟停和生存鏈心臟驟停的概念心臟驟停是指心臟射血功能的突然停止常見(jiàn)引起心臟驟停的心律包括四種：心室顫動(dòng)無(wú)脈室速心室停搏無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）可電擊心律 室顫（VF）代表心室肌無(wú)序的電活動(dòng)，不能產(chǎn)生有效的前向血流可電擊心律無(wú)脈室速（VT）時(shí)心室肌仍有的有序的電活動(dòng)，但二者均不能產(chǎn)生有效的前向血流 非電擊心律

2、無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）包括一組不同的有序電活動(dòng)，但無(wú)心室的機(jī)械運(yùn)動(dòng)，或者機(jī)械活動(dòng)強(qiáng)度不足以產(chǎn)生可觸及的脈搏寬QRS波群如大面積心梗，高鉀血癥、低體溫、低氧血癥、酸中毒、藥物過(guò)量窄QRS波群低血容量、感染、肺栓塞、心包壓塞、張力性氣胸不可電擊心律停搏是心室不能檢測(cè)到電活動(dòng)停搏，心房有或沒(méi)有電活動(dòng)停搏是各種驟停心律的最終表現(xiàn)不管是院外還是院內(nèi)心臟驟停，不可除顫驟停的心律占約占25%影響存活的主要因素現(xiàn)場(chǎng)目擊旁觀(guān)者CPR驟停的原因除顫的時(shí)間（決定存活的主要因素）2010 生存鏈CPR的人員技術(shù)構(gòu)成分布圖人人都是施救者所有施救者都應(yīng)實(shí)施胸外按壓受過(guò)培訓(xùn)或?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)人員可在胸外按壓的基礎(chǔ)上實(shí)施通氣團(tuán)隊(duì)合作時(shí)

3、，應(yīng)同時(shí)施行胸外按壓和通氣 基礎(chǔ)生命支持的基本環(huán)節(jié)早期識(shí)別心臟性猝死（SCA）啟動(dòng)急救系統(tǒng)早期心肺復(fù)蘇早期除顫(使用AED) 驟停的識(shí)別如何識(shí)別心臟驟停？非專(zhuān)業(yè)施救者無(wú)反應(yīng)無(wú)呼吸無(wú)正常呼吸（臨終喘息）接受調(diào)度員指導(dǎo)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)判斷臨終喘息（Gasping）摒棄呼吸判斷從基礎(chǔ)生命支持流程中摒棄“看、聽(tīng)、感覺(jué)”等步驟不推薦“看、聽(tīng)或感覺(jué)呼吸”來(lái)識(shí)別心臟驟停不強(qiáng)調(diào)脈搏檢查非專(zhuān)業(yè)施救者不檢查脈搏專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員脈搏檢查不超過(guò)10秒，10秒鐘內(nèi)不能肯定觸到脈搏，施救者則應(yīng)開(kāi)始胸外按壓 呼叫先呼叫還是先復(fù)蘇？有目擊者猝倒的院外心臟驟停先呼叫、同時(shí)開(kāi)始 CPR 和盡快 AED 除顫溺水者先胸外按壓和

4、人工呼吸，完成一個(gè)周期后再呼叫如何呼叫？現(xiàn)場(chǎng)呼叫現(xiàn)場(chǎng)呼叫電話(huà)呼叫電話(huà)呼叫如何呼叫？事件位置事件類(lèi)型患者人數(shù)和情況需要何種救助？是否需要指導(dǎo)？掛電話(huà)！胸外按壓2010新觀(guān)點(diǎn)復(fù)蘇順序由 A-B-C 變更為 C-A-B理由血流依賴(lài)按壓 A-B-C啟動(dòng)困難，C-A-B更容易啟動(dòng)對(duì)通氣的延遲有限 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的CPR按壓速率至少100次/分鐘（而不再是每分鐘“大約”100次）按壓深度至少5厘米（不再用4-5厘米）每次按壓后確保胸部回彈盡量減少胸外按壓中斷避免過(guò)度通氣胸外按壓按壓部位胸外按壓按壓手法掌根置于胸部正中（兩乳頭連線(xiàn)的中點(diǎn)）不要壓迫肋骨（避免骨折）胸外按壓按壓者體位和姿勢(shì)胸外按壓按壓者體位和姿

5、勢(shì)“心泵”按壓期 按壓時(shí)胸骨和脊柱擠壓心臟排血，形成每搏的前向血流在CPR的早期可能起著非常重要的作用（驟停時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，瓣膜的作用減弱）“胸泵”按壓期按壓時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，在心臟和靜脈瓣的協(xié)助下，將肺內(nèi)血流擠入心臟，在循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)形成前向血流放松期肋骨和胸骨回彈形成負(fù)壓，將血流回吸到心臟回流到心臟的血液越多，下次按壓時(shí)所形成的前向血流也就越大按壓的效果：冠脈灌注壓的變化一旦胸外按壓中斷，血流就會(huì)停止，冠脈的灌注壓也會(huì)急劇下降30 2為什么要確保胸部回彈？如果胸部不能回彈:靜脈回心血量減少心室的充盈減少按壓時(shí)的心輸出量也會(huì)減少如何保證胸部充分回彈 ？按壓下沖時(shí)間比（duty cycle）是指胸外按

6、壓周期中，按壓下沖過(guò)程所花費(fèi)時(shí)間占一個(gè)按壓周期的比例20%50% 按壓下沖時(shí)間比可以保證冠脈和大腦充分灌注按壓期放松期20-50%50-70%按壓下沖時(shí)間比（duty cycle）50% 的按壓下沖時(shí)間比在實(shí)際操作中更容易實(shí)現(xiàn)，而得到推薦（b，證據(jù)C） 按壓期放松期50%50%按壓暫停和中斷中斷越少，預(yù)后越好中斷時(shí)間平均占總驟停時(shí)間的 24%57% 施救者盡量減少因檢查脈搏、分析心律或其他操作所致的胸外按壓中斷，尤其是在除顫前后的瞬間（a，證據(jù)B） 按壓暫停和中斷非專(zhuān)業(yè)施救者在AED到達(dá)、患者蘇醒或EMS人員接管心肺復(fù)蘇之前持續(xù)實(shí)施胸外按壓醫(yī)務(wù)人員在行特殊操作（如插管或除顫）時(shí)，盡量將中斷時(shí)間

7、控制在10秒之內(nèi)按壓疲勞按壓超過(guò)1分鐘，出現(xiàn)按壓疲勞和按壓變淺2名或以上施救者時(shí)，每2分鐘互相替換胸外按壓，以防止胸外按壓質(zhì)量的下降替換盡量在5秒內(nèi)完成，2名施救者最好位于患者兩側(cè)單純徒手胸外按壓( 2010 新增)如果旁觀(guān)者未接受 CPR 培訓(xùn)，旁觀(guān)者應(yīng)對(duì)循環(huán)衰竭的受難者時(shí)實(shí)施單純徒手按壓如果培訓(xùn)過(guò)的施救者能實(shí)施通氣，按壓通氣比為 30 2推薦理由復(fù)蘇率低（不到30%）方法簡(jiǎn)單，易于施行容易接受 （無(wú)需口對(duì)口）增加血流（包括冠脈、大腦和肺循環(huán)）不降低存活率（與傳統(tǒng)模式相比）對(duì)培訓(xùn)過(guò)的復(fù)蘇者仍推薦胸外按壓和人工通氣的聯(lián)合按壓和通氣哪一個(gè)更重要？大多數(shù)成人心臟驟停，胸外按壓恢復(fù)循環(huán)最為重要成人心

8、臟驟停的主要原因?yàn)樾脑葱圆∫驅(qū)π呐K驟停的兒童患者來(lái)說(shuō)，人工呼吸更為重要大多數(shù)兒童心臟驟?；颊邽橹舷⑺?，因此需要通氣與胸外按壓同時(shí)進(jìn)行，以達(dá)到最佳結(jié)果開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道仰頭提頦法將一只手置于患者的前額，用大拇指輕壓患者的頭部將另一只手的指尖放于患者頦部的下方，提起下頦開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道推舉下頜法醫(yī)務(wù)人員懷疑頸椎損傷應(yīng)使用推舉下頜法開(kāi)放氣道，避免頭部后仰（b，證據(jù)C） 開(kāi)放氣道口咽管通氣人工通氣何時(shí)開(kāi)始人工通氣？時(shí)機(jī)：胸外按壓開(kāi)始后人員：培訓(xùn)過(guò)的施救者或?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)人員方法：口對(duì)口或氣囊-面罩呼吸器意愿：？人工通氣方法口對(duì)口口對(duì)口口對(duì)面罩口對(duì)面罩人工通氣標(biāo)準(zhǔn)送氣時(shí)間為 1 秒潮氣量足夠，要“見(jiàn)到胸壁抬起

9、”按壓-通氣比率為 30 2，實(shí)施高級(jí)氣道管理之后，通氣間隔為 6-8 秒，通氣頻率為 8-10 次/分鐘，不必因通氣而中斷按壓CPR期間的通氣主動(dòng)正壓通氣胸外按壓通氣臨終喘息通氣與血流的匹配小潮氣量與低呼吸頻率原因：在心肺復(fù)蘇期間，心排血量減少（25%33%）血流從肺攝取的氧氣與輸送到肺的CO2亦減少AED急救應(yīng)用02040608010012345678910存活率除顫開(kāi)始時(shí)間與存活率除顫開(kāi)始時(shí)間（min）AED使用人員所有施救者室顫患者35分鐘內(nèi)除顫，存活率最高推薦：短期VF，如院外有目擊者的心臟驟停患者或院內(nèi)監(jiān)護(hù)的患者，治療選擇就是快速除顫（，證據(jù)A） AED的除顫評(píng)價(jià)診斷室顫程序的特異

10、性為100敏感性為9092不適合置入起搏器和ICD的患者用兩個(gè)電極片將AED與患者相連自動(dòng)分析心律查看并讓開(kāi)無(wú)關(guān)人員按照除顫器語(yǔ)音提示和/或屏幕發(fā)出指令實(shí)施人工除顫除顫之后繼續(xù)按壓幾種常用的AEDAED的安放區(qū)域醫(yī)院內(nèi)AED為猝死高發(fā)地區(qū)目標(biāo)為在循環(huán)衰竭 3 分鐘內(nèi)施予電擊團(tuán)隊(duì)合作 在社區(qū)，普通旁觀(guān)者為分步復(fù)蘇 在醫(yī)院內(nèi)的重癥監(jiān)護(hù)病房，同時(shí)實(shí)施按壓-通氣-除顫 在院前環(huán)境下，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件，在分步復(fù)蘇或團(tuán)隊(duì)配合復(fù)蘇無(wú)害，等待不該按壓救命，質(zhì)量求高高級(jí)生命支持的主要變更 推薦二氧化碳波形圖的定量檢測(cè)，以確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管的位置，監(jiān)測(cè)CPR的質(zhì)量 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)生理參數(shù)監(jiān)測(cè)，以?xún)?yōu)化心肺復(fù)蘇的質(zhì)量和檢測(cè)自

11、主循環(huán)恢復(fù) 在無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）/心臟靜止的治療中，不推薦常規(guī)使用阿托品（續(xù)） 對(duì)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，提高心率的藥物作為起搏治療之前的一種可選措施 對(duì)難以鑒別、節(jié)律規(guī)整的單形性寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，推薦考慮使用腺苷作為初始的診斷和治療措施 一旦恢復(fù)自主循環(huán)，應(yīng)在ICU進(jìn)行驟停后續(xù)綜合治療，同時(shí)請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行多學(xué)科的會(huì)診和治療，并對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的功能進(jìn)行評(píng)估，并使用低溫治療推薦二氧化碳波形圖2010年推薦2005年推薦高級(jí)生命支持（ACLS）對(duì)圍驟停期氣管插管的患者，推薦持續(xù)的二氧化碳波形圖的定量分析對(duì)成人來(lái)說(shuō)，通過(guò)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳值（PetCO2）可確定氣管插管的位置、監(jiān)測(cè)CPR的質(zhì)量以及自主循環(huán)的恢

12、復(fù)（后圖）推薦使用呼氣二氧化碳探頭和食管探頭確認(rèn)氣管插管的位置以前的指南指出，作為一個(gè)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，PetCO2在CPR期間監(jiān)測(cè)心輸出量非常有用PETCO2曲線(xiàn)的意義 氣管插管患者的PETCO210mmHg，預(yù)示心輸出量不足所致的ROSC，提高ROSC機(jī)會(huì)的PETCO2特定目標(biāo)值目前尚未確定 監(jiān)測(cè)CPR期間PETCO2的變化趨勢(shì)，也可以對(duì)按壓的深度和速率做出適應(yīng)性調(diào)整，便于發(fā)現(xiàn)按壓者是否已經(jīng)疲勞 CPR期間PETCO2突然而持續(xù)升高，是ROSC的指標(biāo)二氧化碳波形圖局限 假陰性：定義為插管位于氣管內(nèi)，但沒(méi)有檢測(cè)到二氧化碳 可見(jiàn)于： 肺栓塞 檢測(cè)儀被胃內(nèi)容物或酸性藥物污染（如氣管內(nèi)使用腎上腺素） 嚴(yán)重

13、氣道梗阻的患者如哮喘持續(xù)狀態(tài)，或肺水腫ACLS流程簡(jiǎn)化2010年推薦2005年推薦高級(jí)生命支持（ACLS）將傳統(tǒng)的心臟驟停的ACLS流程進(jìn)行簡(jiǎn)化，使之更為流暢，以突出高質(zhì)量CPR的重要性新指南中推出了一個(gè)全新的環(huán)形流程圖2005年指南中也列出了相同的優(yōu)先順序，在方塊和箭頭構(gòu)成的流程圖中列出了復(fù)蘇流程的關(guān)鍵操作理由（續(xù)）理由（續(xù)） 2010年指南除了強(qiáng)調(diào)以上之外，指出最好由生理監(jiān)護(hù)參數(shù)來(lái)指導(dǎo)CPR，包括充分的氧合和早期除顫，同時(shí)ACLS人員要評(píng)估和治療心臟驟停的可能原因 目前還沒(méi)有明確的證據(jù)證實(shí)早期插管或藥物治療能夠改善幸存出院者的神經(jīng)系統(tǒng)功能用藥方案更新2010年推薦2005年推薦高級(jí)生命支持

14、（ACLS）在無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）/心臟靜止的治療中，不推薦常規(guī)使用阿托品對(duì)難以鑒別、節(jié)律規(guī)整的單形性寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，推薦使用腺苷作為初始的診斷和治療措施阿托品被納入了2005ACLS的指南中ACLS的無(wú)脈心臟驟停流程：對(duì)心臟靜止或緩慢無(wú)脈電活動(dòng)可考慮阿托品理由理由 證據(jù)表明，對(duì)無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）/心臟靜止，阿托品不大可能有治療獲益 根據(jù)最新有關(guān)腺苷安全性和治療獲益的證據(jù)，可考慮推薦腺苷作為一種初始診斷和治療藥物加強(qiáng)心臟驟停的后續(xù)治療2010年推薦2005年推薦高級(jí)生命支持（ACLS）治療包括心肺復(fù)蘇、神經(jīng)支持，有適應(yīng)癥時(shí)實(shí)施治療性低體溫和PCI2005年ACLS中也有心臟驟停的后續(xù)治

15、療的內(nèi)容對(duì)院外目擊者心臟驟停，就診心律為室顫的昏迷患者，推薦使用低體溫治療以改善預(yù)后，但支持這一推薦的證據(jù)很少驟停心律的治療除顫除顫后VF終止5秒為除顫成功首次除顫成功率：90以上（雙相波）如一次電擊不能消除室顫，重新CPR比連續(xù)的另一次電擊可能獲益更大除顫后不應(yīng)檢查心律和脈搏而延遲CPR電擊治療先電擊或先行CPR ？1次電擊還是3次連續(xù)電擊？除顫波形和除顫能量電極的位置分析顫動(dòng)波形預(yù)測(cè)結(jié)局同步電復(fù)律起搏治療心前區(qū)叩擊先電擊或先行 CPR ？任何施救者：有目擊的院外心臟驟停,現(xiàn)場(chǎng)可獲得 AED，以胸部按壓開(kāi)始 CPR，盡快使用 AED醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院或其他場(chǎng)所(備有 AED 或除顫器)，立即 C

16、PR，且盡早使用 AED/除顫器目的 : 及早 CPR 和及早進(jìn)行除顫,特別是在突發(fā)性心臟停止現(xiàn)場(chǎng)可取得 AED 或除顫器時(shí)先電擊或先實(shí)施 CPR ？在院外無(wú)EMS人員目擊的心臟驟停，EMS人員在使用AED檢查心律或分析ECG的心律和準(zhǔn)備除顫時(shí)開(kāi)始心肺復(fù)蘇目前尚無(wú)足夠的證據(jù)表明，除顫之前是否需要進(jìn)行1.5到3分鐘心肺復(fù)蘇。在準(zhǔn)備除顫器的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇（，證據(jù)B） 先電擊或先實(shí)施 CPR ？院內(nèi)發(fā)生突發(fā)性心臟停止,在除顫前是否應(yīng)進(jìn)行 CPR 方面,并沒(méi)有足以支持或反對(duì)資料對(duì)院內(nèi)有心電監(jiān)護(hù)的患者,在 VF發(fā)生 到施予電擊的時(shí)間不超過(guò) 3 分鐘在任何有兩名或以上施救者在場(chǎng)的情況下,在準(zhǔn)備除顫器期

17、間應(yīng)實(shí)施 CPR1 次電擊或 3 次連續(xù)電擊 ？?jī)蓚€(gè)研究證據(jù)顯示 : 與三次連續(xù)電擊方案相比,單一電擊除顫方案能顯著提高存活率如果 1 次電擊無(wú)法糾正 VF,另一次電擊可以增加的獲益很少,而恢復(fù) CPR 可能比另一次立即電擊能帶來(lái)更大的獲益單相波除顫與雙相波除顫電極的位置前方-側(cè)壁最常使用其他位置前方-後方前方-左肩胛下方前方-右肩胛下方4種方式同等有效除顫電極板的位置除顫電極的位置正確的位置錯(cuò)誤的位置電極的位置應(yīng)盡量避免電極片或電極板置於植入式裝置的正上方一個(gè)電擊方面的研究證實(shí),將電極片放置於與裝置距離至少 8 公分的位置,并不損壞裝置的功能起搏器可能使 AED的軟件發(fā)生誤讀,妨礙 VF的檢

18、測(cè),也會(huì)妨礙電擊VF/無(wú)脈VT 除顫雙相波除顫器使用廠(chǎng)商推薦的能量（120200J）以終止VF（I，證據(jù)B）。在有效能量范圍不清楚時(shí)，則使用最大可用能量（b，證據(jù)C）。第2次以后的除顫能量水平至少等于第1次，若有可能，使用更高的能量水平（b，證據(jù)B）單相波除顫器開(kāi)始的能量選擇360J，隨后也應(yīng)選擇該能量。VF終止后復(fù)發(fā)，則使用先前終止VF的能量 在至少1次除顫和2分鐘CPR后，若仍有VF/無(wú)脈VT，可給予血管加壓素或腎上腺素，主要目的是增加CPR時(shí)的心肌血流量，改善ROSC。若除顫后恢復(fù)了灌注心律，避免予以血管加壓素或腎上腺素對(duì)CPR、除顫、血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF/VT，應(yīng)考慮使用胺碘酮（b，

19、證據(jù)A）沒(méi)有胺碘酮時(shí)，考慮使用利多卡因 VF/無(wú)脈VT 藥物治療分析室顫波形來(lái)預(yù)測(cè)結(jié)果 在急救期間,以 VF 波形分析來(lái)引導(dǎo)去除顫結(jié)果的價(jià)值仍難以定論無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）/停搏 有條件者馬上使用血管加壓素，其主要目的是增加CPR期間的心肌血流量和大腦血流量，以增加ROSC（b，證據(jù)A）目前的證據(jù)表明，PEA/停搏時(shí)常規(guī)使用阿托品，在治療上并無(wú)幫助（b，證據(jù)B），故從心臟驟停流程圖上刪去阿托品 同步電復(fù)律室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)復(fù)律的推薦初始能量 :120-200 J (雙相) , 200 J (單相)心房撲動(dòng) 和其他心室上心律的復(fù)律 : 50-100 J 的初次能量 (單或雙相皆同) 如果初次復(fù)

20、律失敗,逐步方式增加能量同步電復(fù)律室性心動(dòng)過(guò)速穩(wěn)定單形性 VT 對(duì)於使用 100 J 的初次能量單相或雙相波形 (同步) 復(fù)律反應(yīng)良好如果此首次復(fù)律無(wú)反應(yīng),逐步增加劑量可能是適當(dāng)?shù)淖龇ㄍ诫姀?fù)律不可用於 VF 治療,因?yàn)闊o(wú)法檢測(cè)到 QRS 波, 因而可能不會(huì)實(shí)施電擊也不用於無(wú)脈搏的 VT 或多形性 VT 這些心律需高能量的非同步除顫起搏治療一般不推薦用於心臟停搏的病患在有脈性有癥狀的心搏過(guò)緩，對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，可考慮經(jīng)皮起搏治療如果經(jīng)皮起搏治療失敗,可能需要由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員實(shí)行經(jīng)靜脈起搏胸前區(qū)叩擊胸前區(qū)叩擊不用於無(wú)旁觀(guān)者目擊的院外心臟驟?；颊呷绻麩o(wú)法立即使用除顫器,可考率在有人目擊者的不穩(wěn)定 VT (包括無(wú)脈 VT) 患者實(shí)行胸前區(qū)叩擊,但不應(yīng)延遲 CPR 和施予電擊復(fù)蘇藥物的使用復(fù)蘇藥物的使用給藥方法給藥方法 靜脈給藥 氣管內(nèi)給藥 骨髓內(nèi)給藥 經(jīng)皮給藥（？）骨髓內(nèi)給藥骨髓內(nèi)給藥骨髓內(nèi)給藥骨髓內(nèi)給藥氣管內(nèi)給藥藥物：利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素，但無(wú)經(jīng)氣管給胺碘酮的資料 劑量：在給予同等劑量的藥物時(shí)，經(jīng)氣管給藥血藥濃度低于經(jīng)靜脈給藥的濃度推薦：若不能建立IV或IO通路，心臟驟停時(shí)可以經(jīng)過(guò)氣管給予腎上腺素、血管加壓素和利多卡因（b，證據(jù)B） 驟停心律的藥物治療腎上腺素成人心臟驟停患者復(fù)蘇時(shí)，可以每35分鐘予以1mg腎上腺