深部真菌感染高危因素及診治的介紹

1、Table of Contents 根據(jù)致病性分為：按病原菌生長(zhǎng)形態(tài)特性分類按病原菌生長(zhǎng)形態(tài)特性分類念珠菌侵入途徑和感染部位念珠菌侵入途徑和感染部位真菌侵入途徑真菌侵入途徑 外傷、燒傷外傷、燒傷 接觸、吸入接觸、吸入 常駐真菌條件致病常駐真菌條件致病 醫(yī)源性侵入醫(yī)源性侵入 病死率Table of Contents Table of Contents 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素主要高危因素主要高危因素Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:2

2、0516曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素侵襲性念珠菌病和曲菌發(fā)病高危因素念珠菌病處理臨床實(shí)踐指南念珠菌病處理臨床實(shí)踐指南 IDSA 2009最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有：最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有： 使用廣譜抗生素使用廣譜抗生素 使用中心靜脈導(dǎo)管使用中心靜脈導(dǎo)管 外周靜脈高營(yíng)養(yǎng)外周靜脈高營(yíng)養(yǎng) ICU患者接受腎臟替代治療患者接受腎臟替代治療 粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏 置入人造裝置置入人造裝置 接受免疫抑制劑治療接受免疫抑制劑治療念珠菌定植念珠菌定植嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病既往手術(shù)（特別是腸道）既往手術(shù)（特別是腸道）入住入住ICU天數(shù)天數(shù)侵襲性念珠菌病危險(xiǎn)因素的臨床認(rèn)知與評(píng)估很重要危險(xiǎn)因素（ *為獨(dú)立危險(xiǎn)因素） 在

3、感染中可能的作用廣譜抗生素的應(yīng)用* 促進(jìn)真菌定植腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制老年 免疫抑制化療* 免疫抑制惡性腫瘤 免疫抑制以往念珠菌定植* 穿透粘膜感染胃酸抑制* 定植和移位留置導(dǎo)管* 直接接觸血管腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)* 直接接觸血管、高血脂中性粒細(xì)胞500/mm3 * 免疫抑制外科手術(shù)（胃腸道）* 感染路徑、直接接觸血管機(jī)械通氣 感染路徑腎功能衰竭/透析 * 免疫抑制/免疫抑制營(yíng)養(yǎng)不良 免疫抑制住院時(shí)間/ICU時(shí)間 病原真菌暴露疾病的嚴(yán)重程度 免疫抑制、侵入性操作大多數(shù)危險(xiǎn)因素單個(gè)來(lái)看對(duì)確定真菌感染幫助不大大多數(shù)危險(xiǎn)因素單個(gè)來(lái)看對(duì)確定真菌感染幫助不大將其作為一個(gè)連續(xù)整體來(lái)看非常重要將其作為一個(gè)連續(xù)整體

4、來(lái)看非常重要當(dāng)同時(shí)存在當(dāng)同時(shí)存在2種危險(xiǎn)因素時(shí)，感染的可能性成指數(shù)增加種危險(xiǎn)因素時(shí)，感染的可能性成指數(shù)增加Table of Contents IFI診斷要點(diǎn)IFI診斷模式診斷模式臨床特征臨床特征（表現(xiàn)）（表現(xiàn)）宿主危險(xiǎn)宿主危險(xiǎn)因素因素微生物學(xué)微生物學(xué)檢查及組織檢查及組織病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查 美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院深部真菌感染危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院深部真菌感染危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng) （分值越高危險(xiǎn)性越大）（分值越高危險(xiǎn)性越大）5分：使用廣譜抗生素分：使用廣譜抗生素4d、胃腸道手術(shù)、胃腸道手術(shù)、 中心靜脈置管、中心靜脈置管、 入住入住ICU4d、 抗生素治療抗生素治療4d后體溫仍后體溫仍

5、38、 血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、 入院入院48h內(nèi)血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性、內(nèi)血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性、 血中發(fā)現(xiàn)病原菌、血培養(yǎng)血中發(fā)現(xiàn)病原菌、血培養(yǎng)4次中次中2次以上陽(yáng)性。次以上陽(yáng)性。宿主危險(xiǎn)宿主危險(xiǎn)因素因素臨床特征臨床特征（表現(xiàn)）（表現(xiàn)）微生物學(xué)微生物學(xué)檢查及組織檢查及組織病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查主要特征次要特征主要特征主要特征 如：侵襲性肺曲霉感染（IPA）的影像學(xué)特征包括： 早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影； 光暈征（光暈征（Halo sign）；）； 新月形空氣征新月形空氣征(air-crescent sign)； 實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔空腔等。是否出現(xiàn)上述典型影像學(xué)特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類、病程所

6、處的階段、機(jī)體的免疫狀態(tài)，ICU中大部分無(wú)免疫功能抑制的患者可無(wú)上述典型的影像學(xué)表現(xiàn)。圖1圖3圖 2次要特征 如：呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn) （咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、肺內(nèi)濕羅音）； 呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述 典型的肺部浸潤(rùn)影。侵襲性肺侵襲性肺念珠菌病念珠菌病原發(fā)性：原發(fā)性：吸入為主，主要以支氣管樹(shù)感染吸入為主，主要以支氣管樹(shù)感染 為主，為主，肺實(shí)質(zhì)感染很少見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)感染很少見(jiàn)繼發(fā)性：繼發(fā)性：血性途徑為主，主要侵犯肺實(shí)質(zhì)血性途徑為主，主要侵犯肺實(shí)質(zhì) 和和/或胸膜，或胸膜，是念珠菌肺炎的主體是念珠菌肺炎的主體痰痰檢出率高，意義不大

7、檢出率高，意義不大血血檢出率低，有意義檢出率低，有意義念珠菌感染的不典型臨床表現(xiàn)癥 狀出出 血血v氣道出血，伴哮喘樣發(fā)作；氣道出血，伴哮喘樣發(fā)作；v尿道出血，尿渾濁，多泡沫，存放后表面有膜狀物；尿道出血，尿渾濁，多泡沫，存放后表面有膜狀物；v消化道出血，嘔血、黑便消化道出血，嘔血、黑便 ；v引流管內(nèi)出血。引流管內(nèi)出血。腹瀉腹瀉 不明原因的腹瀉，往往不伴有腹痛不明原因的腹瀉，往往不伴有腹痛宿主危險(xiǎn)宿主危險(xiǎn)因素因素微生物學(xué)微生物學(xué)檢查及組織檢查及組織病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查臨床特征臨床特征（表現(xiàn)）（表現(xiàn)）標(biāo)本標(biāo)本? ? 真菌標(biāo)本直接涂片的診斷價(jià)值真菌標(biāo)本直接涂片的局限性 真菌培養(yǎng)血培養(yǎng)時(shí)須注意 深部真

8、菌感染的臨床檢測(cè)深部真菌感染的臨床檢測(cè)傳統(tǒng)檢查傳統(tǒng)檢查直接涂片：顯微鏡檢查直接涂片：顯微鏡檢查真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng) 組織病理真菌培養(yǎng)是組織病理真菌培養(yǎng)是“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”真菌藥敏試驗(yàn)真菌藥敏試驗(yàn) 血清學(xué)血清學(xué) 分子生物學(xué)分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診室診斷方斷方法法非傳統(tǒng)檢查 掃枝狀掃枝狀臘腸形橫隔臘腸形橫隔孢子孢子非培養(yǎng)方法診斷技術(shù)新進(jìn)展 微生物學(xué)依據(jù)微生物學(xué)依據(jù)診斷診斷IFIIFI的三個(gè)級(jí)別的三個(gè)級(jí)別 Table of Contents 抗真菌抗真菌藥物藥物治療治療 治療治療 策略策略破壞膜功能破壞膜功能（與細(xì)胞膜固醇結(jié)合）（與細(xì)胞膜固醇結(jié)合）多烯類多烯類: : Amphotericin BAmB li

9、pid formulations(ABLC, ABCD, LAmB)NystatinLiposomal nystatin影響麥角固醇合成（與細(xì)影響麥角固醇合成（與細(xì)胞色素胞色素P450P450酶有特異性）酶有特異性）三唑類：三唑類：FluconazoleItraconazole VoriconazoleRavuconazolePosaconazole 破壞細(xì)胞壁完整性（抑制破壞細(xì)胞壁完整性（抑制1-3-D1-3-D葡聚糖合成酶）葡聚糖合成酶）棘白菌素類棘白菌素類:Caspofungin MicafunginAnidulafungin核酸代謝核酸代謝5-fluorocytosineWalsh.

10、Science. 1994;264:371-373. (Modified). Part 1 抗真菌藥物分類抗真菌藥物分類多烯類多烯類 三唑類棘白菌素類（棘白菌素類（IVIV劑型）劑型）Part 2 治療策略治療策略臨床診斷治療臨床診斷治療擬診治療擬診治療靶向預(yù)防靶向預(yù)防一般預(yù)防一般預(yù)防確診治療確診治療預(yù)防預(yù)防擬診擬診臨床診斷臨床診斷確診確診宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素?cái)M診治療擬診治療時(shí)機(jī)時(shí)機(jī) 達(dá)到擬診標(biāo)準(zhǔn)即開(kāi)始抗真菌治療達(dá)到擬診標(biāo)準(zhǔn)即開(kāi)始抗真菌治療目的目的 避免延誤治療導(dǎo)致病死率增加避免延誤治療導(dǎo)致病死率增加 仍起部分預(yù)防作用仍起部分預(yù)防作用更適用于以下人群更適用于以下人群（同時(shí)滿足以下條件）（同時(shí)滿足以下條件） 免疫損害免疫損害 不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱 適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療無(wú)效適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療無(wú)效抗真菌藥物的選擇抗真菌藥物的選擇 對(duì)白念強(qiáng)、安全和效價(jià)比等因素對(duì)白念強(qiáng)、安全和效價(jià)比等因素宿主因素宿主因素臨床特征臨床特征先發(fā)治療先發(fā)治療（針對(duì)臨床診斷的治療（針對(duì)臨床診斷的治療 ）宿主因素宿主因素臨床特征臨床特征病原依據(jù)病原依據(jù) 時(shí)機(jī)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)后時(shí)機(jī)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)后刻不容緩刻不容緩的抗真菌治療的抗真菌治療 選擇藥物：針對(duì)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇藥物：針對(duì)病原學(xué)檢查結(jié)果確診治療確診治