醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書范本

1、.醫(yī)療糾紛行政調(diào)解申請書申請人*性別民族出生年月日 聯(lián)系方式單位或住址被申請人單位名稱法定代表人職務聯(lián)系方式委托代理人職務聯(lián)系方式單位地址 糾紛簡要情況當事人申請事項：1、 2、 3、 4、 5、 6、 行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。2醫(yī)療糾紛受理行政調(diào)解登記表年月日，依當事人申請，經(jīng)當事人同意，調(diào)解 與之間的糾紛。 糾紛簡要情況： 當事人（簽名） 登記人（簽名） 醫(yī)療糾紛行政調(diào)解. 年 月 日 3醫(yī)療糾紛行政調(diào)解筆錄時間地點參加人當事人調(diào)解人員已將調(diào)解的相關規(guī)定告知各當事人。調(diào)解記錄：調(diào)解結(jié)果：1、調(diào)解成功：2、調(diào)解不成：3、有待繼續(xù)調(diào)解。當事人（簽名蓋章

2、或捺指印當事人（簽名蓋章或捺指印調(diào)解員（簽名）參加人員（簽名）記錄人（簽名）年 月 日 4 醫(yī)療糾紛件行政調(diào)解協(xié)議書 甲方： 醫(yī)院 地址： 聯(lián)系： 乙方： 性別： 年齡： *： 住址： 聯(lián)系： 與患者關系： 郵政編碼 患者本人、法定監(jiān)護人、委托代理人、其他直系親屬： （如果不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必 須為死者的全部合法繼承人。） 甲乙雙方就患者 （*： ） 于 年 月 日至 年 月 日因診斷 在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號 ）期間發(fā)生的醫(yī)療 糾紛，乙方認為甲方造成*x醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以 便共同遵守。 一、

3、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣 元，并減免乙方所欠的人民幣 元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣 元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、 誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關的所有費用。 二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。 三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。 四、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付 人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的 人民幣的賠償（或補償）費外，還應向甲方支付 人民幣的違約金。 五、本協(xié)議一式貳（叁）份，甲、乙雙方（法院）各持一份，貳（叁）份協(xié)議書具有 同等法律效力。 六、本協(xié)