醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表

1、。醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表被檢查科室：病區(qū)：檢查時(shí)間：檢查人：得分：病歷 1病歷 2項(xiàng)目檢查內(nèi)容住院號(hào)入院時(shí)間存在問(wèn)題扣分存在問(wèn)題扣分入院記錄（3 分）病程記錄（ 10 分）是否在患者入院后24 小時(shí)內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、初步診斷是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全首次病程記錄是否在8 小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48 小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入院連續(xù) 3天病程記錄， 重危病人每天記錄，一般病人至少1 次 /35天）是否書寫主治醫(yī)師查房記錄（2次/周）是否書寫副主任醫(yī)師/ 主任醫(yī)師查房記錄（1次/ 周）重要的檢查結(jié)

2、果病程中是否有記錄有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無(wú)記錄交班記錄是否在交班時(shí)完成，接班記錄是否在接班后24h 內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時(shí)完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h 內(nèi)完成住院超過(guò) 1 月者是否有階段小結(jié)搶救記錄是否在搶救后6 小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú∏樽兓闆r、搶救時(shí)間及措施、 參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱病程記錄是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名有無(wú)術(shù)前小結(jié)有無(wú)術(shù)前討論記錄（中等及以上手術(shù)）手術(shù)類手術(shù)記錄是否在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成并術(shù)者簽字病歷。1。2知情同意書（5 分）醫(yī)囑類（5 分）申請(qǐng)單及化驗(yàn)單質(zhì)量（5 分）書寫問(wèn)題（2 分）備注。有無(wú)術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記

3、錄有無(wú)術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人記錄（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）手術(shù)類有無(wú)手術(shù)知情同意書手術(shù)類有無(wú)麻醉知情同意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）輸血類有無(wú)輸血知情同意書有無(wú)有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書。有無(wú)腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書。有無(wú)特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意書?；颊呋蚣覍偌搬t(yī)師簽名是否齊全醫(yī)囑有無(wú)涂改現(xiàn)象每項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書寫是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全患者一般項(xiàng)目是否齊全對(duì)患者病史、體征描述是否缺重要項(xiàng)目對(duì)患者擬檢查部位是否填寫清楚無(wú)誤是否有申請(qǐng)科室和醫(yī)師簽名申請(qǐng)單是否有擬診診斷化驗(yàn)單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗(yàn)單是否有結(jié)果標(biāo)示有無(wú)涂改，若有修改處有無(wú)修改日期和修改人簽名有無(wú)錯(cuò)別字有無(wú)病歷記錄內(nèi)容前后不一致是否有病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號(hào)等）是否有姓名、性別、年齡書寫不一致或錯(cuò)誤。3。4。