單病種質量管理方案

1、單病種質量管理方案為進一步規(guī)范臨床診療行為， 促進醫(yī)院整體醫(yī)療安全、 醫(yī)療質量、醫(yī) 療工作效率及費用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高， 根據(jù)衛(wèi)生部制定 的醫(yī)療評價標準 2010 年“醫(yī)療質量萬里行” 活動方案單 病種質量管理手冊的要求，結合本院實際，經(jīng)討論研究，制定人民醫(yī)院單病種質量管理方案一、目的及意義：單病種質量管理是以病種為管理單元，運用在診斷、治療、轉歸方面 具有共性和某些重要的具有統(tǒng)計學特性的醫(yī)療質量指標， 用數(shù)據(jù)進行 質量管理評價。通過單病種質控，對疾病診療進行過程質量控制及終 末質量控制，提高醫(yī)療診治技術，評價醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范合 理，進行持續(xù)改進。二、適用范圍：本院所有開展單

2、病種質量管理的科室需遵守本制度， 參照本制度要求 嚴格規(guī)范單病種日常管理工作。三、實施原則：單病種開展應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原 則，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業(yè)技術人員、相 應的設備、設施和質量控制體系；各級醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行相關病種 的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質量。四、組織機構及職責：在院長、分管院長的領導下， 建立三級醫(yī)療控制體系負責開展單 病種工作，并負責該工作的管理、督導。 單病種質量管理工作領導小組主要負責制訂我院單病種臨床路 徑開展與實施的規(guī)劃和相關制度， 協(xié)調臨床路徑開展與實施過程中遇 到的問題，組織臨床路徑相關的

3、培訓工作， 審核臨床路徑的評價結果 與改進措施。 單病種質量管理專家組由我院醫(yī)療質量管理委員會承擔， 主要負 責制訂單病種臨床路徑的評價指標和評價程序， 對我院單病種質量及 臨床路徑管理質量實施過程和效果進行評價和分析， 根據(jù)評價分析結 果提出臨床路徑管理的改進措施。 單病種質量管理實施小組由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人 員任成員，實施小組組長主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過 程的效果評價和分析，個案管理員負責與實施小組、專家指導組的日 常聯(lián)絡，指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處 理患者變異，加強與患者的溝通。五、實施方案： 單病種質量管理實行三級管理，并將此納入醫(yī)

4、院質量改進與患者安全計劃。（一）單病種質量控制的病種選擇1、單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種；選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種； 病種能對應一個明確的 ICD-10編碼或一定的編碼范圍。2、單病種管理病例納入標準：診斷明確者；只有一個出院診斷（可包括該疾病引起的合并癥）的病例；如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療） ，也不影響第一診斷；對于某些病種，除須符合以上兩條外， 還須符合規(guī)定的治療方式， 如一些內科病種須是以非手術方式進行治療的病例， 外科病種則須是采用手術方式進行治療的病例，否則應予以排除。3、單病種管理病例排除標準：住院期間曾經(jīng)轉科

5、的病例；入院后48小時內死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達到出院標準而出院的病例。4、目前實施單病種管理的病種：根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則的六個病種“急性心肌梗塞、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、剖宮產與圍術期預防感染”作為我院首先開展單病種質量管理的六個病種，待時機成熟逐步推廣。（二）單病種質量控制的指標以醫(yī)療質量的過程質控指標為主，同時考核重要的終末質控指標1診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內再住院率。3住院日指標：平

6、均住院日、術前平均住院日。4費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、藥品費用、檢查費用。（三）單病種質量控制的主要措施1按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術規(guī)程；2健全落實診斷、治療、護理各項制度；3合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；4合理用藥、控制院內感染；5加強危重病人和圍手術期病人管理；6調整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。（四）單病種質量控制的評價方法以臨床科室作為評價單位， 用“達標率”作為總體的評價指標，即評估各質控指標的實際值是否達到質控標準。 達標率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質量水平， 并且可以橫向比較。達標率的計算方法為：達標率 =單病種達標

7、指標數(shù) / 單病種總指標數(shù)×100% 5（五）單病種質控流程1、單病種患者入住?？疲鞴茚t(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標準，按單病種診療規(guī)范、質控要求診治。并在病歷中如實記錄每一個質控節(jié)點是否按規(guī)范執(zhí)行， 如未能執(zhí)行，必須在病歷中說明理由?？浦魅位蛉夅t(yī)師通過業(yè)務查房認真審查每份病歷的診療過程是否符合質控要求，督促、指導下級醫(yī)師診療工作，及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫(yī)護人員的自我監(jiān)控意識。病人出院后一周內，科室指定專人及時網(wǎng)上直報單病種質量指標信息。對在實施過程中因流程等原因致使不能達到質控標準者，應及時向單病種質量管理指導評價小組報告。2、每個月各科對各單病種質量控

8、制的開展情況進行匯總，根據(jù)病種質量管理匯總簡表認真進行調研、分析評估，統(tǒng)計達標率，提出改進建議，協(xié)調解決。每個季度各專科向單病種質量管理專家組提交單病種質量管理總結報告， 主管職能部門向單病種質量管理領導小組提交單病種質量管理工作監(jiān)測報告， 協(xié)調單病種質量實施過程中遇到的問題，審核單病種質量的評價結果與改進措施，追蹤改進措施的效果。六、保證措施：1、細化工作方案：確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種病例每例診療后登記，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨單病種質量管理工作順利開展。2、完善組織培訓：醫(yī)療質量管理委員會組織對實施單病種質量 管理科室及其相關科室進行培訓。 科室單病種質量實施小組認真學習 單病種診療規(guī)范及質控標準。3、加快信息化建設：加強信息化建設，對單病種診療流程進行信息化管理，增加臨床