醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊表示范文本

1、示范文本僅供參考準(zhǔn)批文號：字（）第號醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：張三口腔診所（蓋章）登記號碼：4 1 1（代碼）法定代表人：（章）（主要負(fù)責(zé)人）張三申請日期：2006年01月01日中華人民共和國衛(wèi)生部制·1·附表 6-1 （一）申請變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請變更登記事項(xiàng)名稱張三口腔診所無變更地址深圳市羅湖區(qū)嘉賓花園 C-25無變更法定代表人法定代表人 : 張三法定代表人 : 劉三（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式私人無變更服務(wù)對象社會群眾無變更服務(wù)方式門診無變更注冊資金合計(jì)： 40萬元合計(jì)：無變更固定 20（資本）萬元固定資金資金流動20萬元流動無變更資金資金口腔

2、科無變更診療科目床位（牙椅）備注·2·附表 6-2（二）提交文件、文件及上級主管部門意見(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更法定代表人的報(bào)告（雙方法定代表人簽字）（原件及復(fù)印件各 1 份）；申請變更(2) 變更前的法人的基本資料：營業(yè)執(zhí)照（正副本）或法登記提交人證書、法人注冊登記資料及法定代表人證明書、身份證、簽文件、證名字樣；件(3) 變更后的法人的基本資料：營業(yè)執(zhí)照（正副本）或法人證書、法人注冊登記資料、資信證明及法定代表人證明書、身份證、簽名字樣；因診所經(jīng)營困難、無法維持正常的診療工作，故申請變更申請變更法定代表人。法定代表人登記理由簽字：張三2006年01月01日（主要負(fù)責(zé)人）

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： 深圳市羅湖區(qū)嘉賓花園C-25電話：年月日（公章）上級主管部門簽署意見·3·附表 6-3-1（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理通知編號：受理簽字：年月日人員意見簽字：年月日審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見·4·附表 6-3-2 （核對變更登記事項(xiàng)）登記號：核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)名稱：地址：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） ：所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人簽字：年月日意見主管領(lǐng)簽字：年月日導(dǎo)意見局長簽字：年月日核批·5·附表 6-4 （四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、檔案管理人員簽字：年