個案護理計劃

1、護理計劃姓名：劉思才性別：男年齡：64科別：呼吸內(nèi)科床位：53住院號：1216569主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘二十余年，加重伴嗜睡3天現(xiàn)病史：患者二十年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，偶有黃濃痰。多在清晨明顯，夜間有陣咳，伴活動后氣喘，休息可以略好轉(zhuǎn)，冬春季好發(fā)，每年長達三個月，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)肺功能、X胸片檢查診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，三天前患者受涼再次咳嗽咳痰，氣喘明顯,稍動即氣喘。今入院，病程無胸痛、無咯血。食納差睡眠欠佳，大小便正常既往史：有“冠心病”病史，2007年有過“右側(cè)疝氣”手術(shù)史，“磺胺藥”過敏個人史：有吸煙史400支/年，無飲酒嗜好家族史：否認家庭遺傳病史體格檢查：體溫：36

2、.8C脈搏：90次/分呼吸：20次/分血壓：140/85mmHg胸廓對稱，桶狀胸雙側(cè)呼吸對稱不受限，肋間隙增寬，語顫減弱，兩下肺可及少許濕性啰音。2. 診斷：1.II型呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺源性心臟病護理診斷護理目標護理措施護理評價1.清理呼吸道無效與氣道分泌物過多而黏稠、濕度降低、無效咳嗽有關(guān)病人能夠進行有效咳嗽，呼吸道通暢1. 環(huán)境：為病人提供安靜舒適的環(huán)境，空氣新鮮、潔凈，注意通風(fēng)。溫度2022C,濕度50%60%。避免塵埃與煙霧刺激。2. 飲食護理：給予局蛋白、局維生素、足夠熱量的飲食。避免油膩、辛辣刺激的食物，每天飲水1500ml以上。3.3. 病情觀察：觀察咳嗽、咳痰

3、的情況，詳細記錄痰的色、質(zhì)、量。正確收取痰標本，及時送檢。4. 保持呼吸道通暢：指導(dǎo)病人多飲水，濕化氣道，稀釋痰液。遵醫(yī)囑每天進行霧化吸入。指導(dǎo)病人g咳痰，咳嗽時取坐位，頭向前略傾，雙肩放松，曲膝，前臂墊枕，盡可能使雙腳著地，有利于胸腔擴展，增加咳痰的有效性。咳痰后恢復(fù)坐位，進行放松式深呼吸。讓病人充分休息，注意口腔護理。護士或者家屬可以給患者能夠進行有效排痰，氣喘癥狀緩解予胸部叩擊和體位引流。2.氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、分泌物過多有關(guān)病人自述呼吸困難程度減輕1. 休息與活動：保持病房環(huán)境安靜、舒適，溫度2022C，濕度50%60%,冬季注意保暖。病人臥床休息，搖高床頭30度，身體前

4、傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。2.2. 病情觀察：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難的程度，檢測動脈血氣分析和水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。3. 氧療護理：采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量12L/min,避免局濃度吸氧，每天吸氧持續(xù)15小時以上。5.4. 用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管擴張藥和祛痰藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。5. 呼吸功能訓(xùn)練：在病情允許的情況下進行縮唇呼吸、腹式呼吸等訓(xùn)練，每天34次，每次重復(fù)810次。6. 心理護理：呼吸困難可引起病人煩躁不安、恐懼，而這些不良情緒可以加重呼吸困難。因此，醫(yī)護人員應(yīng)該陪伴病人身邊，安慰病人，給病人安全感，保持情緒穩(wěn)TE?；颊咄鉅顩r很好，氣道通暢3.活動

5、無耐力與心肺功能減退有關(guān)病人活動耐力逐漸提高1. 休息與活動：讓病人充分休息，絕對臥床休息，半臥位或者坐位，減少機體耗氧，促進心肺功能恢復(fù)。2. 減少體力消耗：指導(dǎo)病人臥位時抬高床頭，略抬局床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。3. 病情觀察：觀察病人生命體征及儀式狀態(tài)，注意有無呼吸困難，心悸，胸悶等癥狀。患者心肺功能提局，能進行一般活動4.睡眠形態(tài)紊亂與夜間陣咳、氣喘有關(guān)睡眠狀況有所改善1. 保持病房安靜、光線適宜，為病人創(chuàng)造舒適的睡覺環(huán)境。2. 注意巡視病房，患者夜間不能入睡的適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、止喘治療。睡眠狀態(tài)佳5.營養(yǎng)失調(diào)彳氐于機體需要量與疲乏、呼吸困難等引起食納差有關(guān)維持機體代謝所需的營介山女1.

6、為病人提供局熱量、局蛋白質(zhì)、局維生素的軟食，少量多餐，細嚼慢咽，避免餐前餐后過多飲水。餐后避免立即平臥。避免產(chǎn)氣性食物。2. 增加飲食的品種，病人進食時心情愉快、細嚼慢咽，促進食物的吸收。3. 每周檢測體重一次并記錄，判斷病人營養(yǎng)狀況是否改善。營棄攝取基本滿足機體代謝需要6.焦慮與呼吸困難、病情危重、經(jīng)濟困難等有關(guān)減輕焦慮情緒護士要了解病人及其家庭對待疾病的態(tài)度，關(guān)心體貼病人，與家人共同制定康復(fù)計劃，消除誘因、定期進行呼吸肌功能鍛煉，減輕癥狀，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，多與病人溝通，鼓勵病焦慮情緒減輕，積極配合治療人與病友聊天以分散注意力，減輕焦慮。7.潛在并發(fā)癥肺性腦病1. 病人絕對臥床休息，取半臥位，有意識障礙時，給予床欄及約束帶進行安全保護，必要時專人護理。2. 定期監(jiān)測動脈血氣分析，密切觀察病情變化，出現(xiàn)頭