改革臨床護(hù)理實(shí)施系統(tǒng)的實(shí)踐

1、改革臨床護(hù)理實(shí)施系統(tǒng)的實(shí)踐    80年代末期，國外部分學(xué)者及組織結(jié)構(gòu)的管理專家、顧問，針對政府對醫(yī)院補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)減少，醫(yī)院競爭日趨激烈的現(xiàn)狀，對醫(yī)院的臨床護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行了認(rèn)真的剖析、研究，并在臨床護(hù)理實(shí)踐中進(jìn)行了一系列的改革。作者對此進(jìn)行了綜述，旨在學(xué)習(xí)、借鑒國外護(hù)理改革成功的經(jīng)驗，在建立適合我國國情的護(hù)理模式中為廣大護(hù)理人員提供一個新思路。 1、臨床護(hù)理實(shí)踐中的問題病人未被視為完整的人，而是被分割為若干部分，各學(xué)科只負(fù)責(zé)病人的某一部分，1病人抱怨過多的醫(yī)務(wù)人員接觸病人，而當(dāng)病人真正出現(xiàn)問題，卻又找不到主要負(fù)責(zé)人員。這是目前治療護(hù)理工作中最嚴(yán)重的問題之一。2

2、病人需要得到的從入院到出院的連續(xù)、整體護(hù)理并未得到足夠重視。1護(hù)理人員數(shù)量不足的問題，實(shí)際是未能合理組織安排護(hù)理人員，未依據(jù)護(hù)理人員教育背景和臨床經(jīng)歷情況，實(shí)行按教育水平、技術(shù)能力分層次上崗工作。1，3注冊護(hù)士從事了大量非專業(yè)性的工作，減少了注冊護(hù)士用于觀察病情和與病人交流的時間。4護(hù)理人員每日用于護(hù)理病人的時間少，而用于安排事物、計劃工作和書寫時間過多。1醫(yī)生并未真正參與護(hù)理過程中，未發(fā)揮其指導(dǎo)及與其它學(xué)科相互協(xié)調(diào)的作用。1危重病人護(hù)理所耗用醫(yī)療費(fèi)用極高，占醫(yī)院費(fèi)用的20%30%，占國民總產(chǎn)值的1%1.5%.少數(shù)病人延長住院時間，則將消耗50%的ICU資源。52、改革臨床護(hù)理實(shí)踐工作的主要措

3、施2.1 以病人為中心，多學(xué)科協(xié)調(diào)工作。以病人為中心，就是將病人利益放在首位，從病人角度出發(fā)，重新組織協(xié)調(diào)各學(xué)科的工作，最大限度滿足病人的需要。這種變革需要整個醫(yī)院范圍內(nèi)的全員參與，包括護(hù)士、醫(yī)生、醫(yī)技人員、營養(yǎng)師、清潔員等。1Rosemary6認(rèn)為：對于病情危重、治療護(hù)理復(fù)雜的病例，尤其應(yīng)考慮組織多學(xué)科護(hù)理小組，從而實(shí)現(xiàn)以病人為中心的整體護(hù)理。多學(xué)科護(hù)理小組，1，2，57一般是由主管醫(yī)師、臨床護(hù)理管理者、責(zé)任護(hù)士、藥劑師、呼吸治療師、營養(yǎng)師、理療師、感染監(jiān)控員及社區(qū)服務(wù)人員等組成。各學(xué)科人員從自己的專業(yè)角度出發(fā)對某一復(fù)雜病例提出解決問題方法，經(jīng)過大家討論得出統(tǒng)一的治療、護(hù)理方案，即臨床護(hù)理圖

4、示（Clinical Nursing Pathway）。這個臨床護(hù)理圖示是對某一診斷的病人每日治療護(hù)理措施均有具體要求的、動態(tài)的（每日內(nèi)容不同）、連續(xù)的（從入院到出院）、整體的（包括病人各個方面）的護(hù)理計劃，這充分體現(xiàn)了以病人為中心的原則。Debbie6指出：組織多學(xué)科護(hù)理小組，應(yīng)用臨床護(hù)理圖示進(jìn)行工作，使醫(yī)、護(hù)、技等學(xué)科間的工作密切配合，體現(xiàn)了以病人為中心整體護(hù)理，同時，對不同學(xué)科在治療、護(hù)理病人中的重要作用，有了更深刻的理解。2.2 新的護(hù)士角色。新的護(hù)士角色是從過去單一混合的護(hù)士角色中分離出來的，形成了專業(yè)化護(hù)士角色和輔助護(hù)士角色。CCM或CCC角色的特點(diǎn)811：一般由獲得碩士或?qū)W士學(xué)位

5、，具有相當(dāng)臨床經(jīng)驗和技能人員承擔(dān)。參與多學(xué)科護(hù)理小組工作，評估、計劃，監(jiān)測及追蹤病人的護(hù)理效果，參與討論、制定臨床護(hù)理圖示。指導(dǎo)科室責(zé)任護(hù)士工作。在保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)上，特別注意病人的終末護(hù)理質(zhì)量和住院天數(shù)以及醫(yī)療費(fèi)用。有護(hù)士延伸角色9（Nurse Extender）、病人服務(wù)合作者12（Patient Service Partner）、臨床服務(wù)技術(shù)人員6（Clinical Care Technician）。輔助護(hù)士角色盡管在各醫(yī)院的具體工作要求不盡相同，但其主要有以下幾個方面的特點(diǎn)：由未受過醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的高中畢業(yè)生或僅受過短期醫(yī)學(xué)專業(yè)教育人員承擔(dān)。一般必須經(jīng)過1020天崗前培訓(xùn)后，才可上崗工

6、作。在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下工作。主要進(jìn)行病人生活護(hù)理，如飲食、飲水、起居、床單位整理、病室清潔、記錄出入量等。臨床服務(wù)技術(shù)人員除能完成以上工作外，還可完成測量生命體征、手指血糖測定等工作。2.3 應(yīng)用臨床護(hù)理圖示（Clinical Nursing Pathway）。臨床護(hù)理圖示的產(chǎn)生是由多學(xué)科護(hù)理小組通過大量回顧性病例分析、綜合形成的某一診斷疾病的一般治療護(hù)理規(guī)律，經(jīng)院最高學(xué)術(shù)委員會認(rèn)可后，才可在臨床使用。8亦可理解為某一診斷疾病在無任何并發(fā)癥時最理想的治療、護(hù)理康復(fù)過程。6因而又被稱為危重病人護(hù)理圖2，6（Critical Paths）、護(hù)理地圖（Care Maps）和護(hù)理軌道2（Care Tr

7、acks），護(hù)理協(xié)議（Nursing Protocols）和護(hù)理指南5（Guidelines）。它通常包括預(yù)期的住院天數(shù)，每日護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理問題、護(hù)理措施、病情進(jìn)展及出院時病人情況等。每日護(hù)理措施又包括飲食、服藥、護(hù)理操作、活動、教育、實(shí)驗室檢查、治療等。隨著病人住院天數(shù)增加，病情日益好轉(zhuǎn)，病人飲食、活動、教育、治療內(nèi)容不盡相同。臨床護(hù)理圖示的應(yīng)用，體現(xiàn)了依靠高質(zhì)量，快節(jié)奏為病人提供全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)的工作方法。正如Sglvia13所指出：近年來，臨床護(hù)理實(shí)踐主要發(fā)生了三個方面的變化，一是實(shí)行了以病人為中心的護(hù)理模式，二是采用臨床護(hù)理圖示這一新的工作方式，三是應(yīng)用護(hù)士助手參與臨床工作。3、改革臨床護(hù)

8、理工作的效果Linda5等人在研究減少ICU病人醫(yī)療費(fèi)用問題上，采用了新的護(hù)理工作方法，取得滿意效果，床位周轉(zhuǎn)率增加4%，醫(yī)療費(fèi)用消耗明顯下降（P0.01）。Baggs14等通過研究發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的協(xié)作，可以明顯提高病人的護(hù)理質(zhì)量，其研究結(jié)果證實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，可使病人的病死率及再入院率由原來的16%降至5%.使用輔助護(hù)士角色后，Patricia15等人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：病人的滿意度及護(hù)士對工作的滿意度均有所提高。病人滿意度主要表現(xiàn)在：護(hù)士有更多的時間對其進(jìn)行出院指導(dǎo)（P0.02），護(hù)理人員回答電鈴的態(tài)度較前有明顯好轉(zhuǎn)（P0.04），回答電鈴時間較前明顯縮短（P0.03）。護(hù)理人員對工作滿意度主要表現(xiàn)在：有足夠的時間教育病人（P0.01），有足夠的時間回答病人提出的問題（P0.05）。從醫(yī)院管理角度看，應(yīng)用輔助護(hù)士角色，可使注冊護(hù)士負(fù)責(zé)更多的病人，每病人每日護(hù)理時間15有所增加（每病人每日護(hù)理時間=每日護(hù)士總?cè)藬?shù)×8/當(dāng)