病歷書寫考核評(píng)分表正式版

1、病歷書寫考核評(píng)分表正式版病歷書寫考核評(píng)分表科室姓名總得分考核內(nèi) 容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得 分扣 分實(shí)際 得分備注（扣分依據(jù)）一、主訴1、 主要癥狀及或生病時(shí)間有錯(cuò)誤扣1分2、 主要癥狀及或生病時(shí)間有遺漏扣2分3、主訴敘述不符合要求扣 2分（如主訴用診斷用語，主訴過于繁瑣）5二、現(xiàn)病史1、起病情況及患病時(shí)間敘述不清，未說明有無誘因與可能的病因扣1-2分2、 發(fā)病經(jīng)過順序不清，條理性差或有遺漏扣1-2分3、 主要癥狀特點(diǎn)未加描述或描述不清扣1-3分4、伴隨癥狀不清扣1-2分5、 有關(guān)鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-3分6、 診療經(jīng)過敘述不全面扣1-3分7、 一般狀況未敘述扣1-2分8、 現(xiàn)病史與主訴內(nèi)容不

2、一致扣1-3分20三、其它病史1、項(xiàng)目有遺漏者扣1-3分2、 有關(guān)陰性病史未提及扣1分3、順序錯(cuò)誤扣1分5四、體檢1、項(xiàng)目有遺漏扣1-2分2、 重要陽性、陰性體征遺漏各扣1-2分3、順序錯(cuò)誤扣1分4、結(jié)果錯(cuò)誤扣1-3分5、 重要體征特點(diǎn)描述不全或不確切扣1-2分10五、輔 助檢查血尿便常規(guī)、重要化驗(yàn)、X線、心電圖、B超等相關(guān)檢查遺漏或表達(dá)不正確每項(xiàng)扣0.5-1分5六、病 歷摘要入院主要癥狀（原因）與時(shí)間：一般情況：重要的既往史：陽性體征及主要輔助檢查遺漏1項(xiàng)扣1分，敘述過繁、過簡(jiǎn)、語句不通順扣1-2分5七、診斷1、主要診斷及主要并發(fā)癥有錯(cuò)誤或有遺漏、不規(guī)范（如甲亢、風(fēng)心病等）扣2-5分102、

3、 次要診斷遺漏或有錯(cuò)誤、不規(guī)范扣1-3分3、 診斷主要順序錯(cuò)誤扣1-2分八、診 斷分析1、診斷依據(jù)不足扣2-5分2、未做必要的鑒別診斷及或缺少鑒別的依據(jù)或方法 扣2-5分3、僅羅列書本內(nèi)容缺少對(duì)本病例實(shí)際情況的具體分 析與聯(lián)系扣2-5分13九、診療計(jì)劃1、 有錯(cuò)誤、有遺漏分別扣1-2分2、 有無實(shí)際內(nèi)容空間籠統(tǒng)的描述扣1分3、針對(duì)性差扣1-2分7十、病程記錄1、病程記錄不及時(shí)，入院后 3天無病程記錄，長(zhǎng)期住院病人超過一周無病程記錄扣1-2分2、病程記錄不能反映上級(jí)醫(yī)師查房的意見（三級(jí)查 房）扣1-2分3、病程不能反映病情變化、無病情分析、對(duì)重要化驗(yàn)及其它輔助檢查結(jié)果無分析評(píng)價(jià)、未記錄病情 變化

4、后治療措施變更的理由扣1-3分4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確扣1-2分5、 長(zhǎng)期住院病人無階段小結(jié)扣2分10十一、出院錄整體性不夠，有漏項(xiàng)（共 5項(xiàng)指標(biāo)）1、一般項(xiàng)目扣0.5-1分2、入院診斷扣0.5-1分3、出院診斷扣1分4、 無診治經(jīng)過或診治經(jīng)過過簡(jiǎn)扣1-2分5、出院醫(yī)囑扣1分5十二、其它1、 無交接班記錄或書與不正規(guī)扣0.5-1分2、 實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病歷上級(jí)醫(yī)師無簽名扣0.5分3、會(huì)診記錄單及各科記錄檢查單填寫有缺項(xiàng)的（如姓名、病歷號(hào)、日期、診斷簽名等）扣0.5-1分4、各項(xiàng)化驗(yàn)單粘貼不整齊、標(biāo)記不清楚（異常用紅筆標(biāo)記扣0.5-1分）合計(jì)100主考醫(yī)師簽字：考核日期：年 月曰

5、醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分表考評(píng)科室：病歷類型：運(yùn)行 存檔考評(píng)時(shí)間： 年 月項(xiàng)目 分值基本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分情況（病歷序 號(hào)）點(diǎn)評(píng)12345病案 首頁10分準(zhǔn)確填寫 首頁各項(xiàng) 內(nèi)容，不 能空項(xiàng)。*首頁醫(yī)療信息未填寫乙級(jí)*傳染病漏報(bào):乙級(jí)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽 名3缺主治醫(yī)師簽名：2缺住院醫(yī)師簽名2缺質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士簽名2門（急）診診斷未填寫r i門（急）診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項(xiàng)）0.5出院情況欄未填寫或填寫缺陷：0.5/項(xiàng)院內(nèi)感染欄未填寫2手術(shù)操作名稱欄未填寫2手術(shù)操作名稱填寫有缺陷；0.5/項(xiàng)有病理報(bào)告，病理診斷

6、未填寫r i病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤°除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填 寫有缺陷0.2/項(xiàng)入院 記錄20分1要求入院 24小時(shí)內(nèi) 由住院醫(yī) 師完成入 院錄。2. 般項(xiàng)目填 寫齊全。3. 主訴體現(xiàn) 癥狀+（部 位）+時(shí) 間；能導(dǎo) 出第一診 斷。4.現(xiàn)病 史必須與 主訴相*缺入院錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入 院錄）丙級(jí)*無病歷書寫資格醫(yī)生帶教的學(xué)生 病歷由科主任或其他高年資醫(yī)生的 簽名乙級(jí)*非技術(shù)條件原因的診斷錯(cuò)誤乙級(jí)未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院 錄5未按規(guī)定書與再次或多次入院錄1患者一般項(xiàng)目填寫不全：0.2/項(xiàng)缺主訴p主訴描述有缺陷1缺現(xiàn)病史5主訴與現(xiàn)病史不符2現(xiàn)病

7、史發(fā)病誘因描述不清1關(guān)、相 符；能反 映本次疾 病起始、 演變、診 療過程； 要求重點(diǎn) 突出、層 次分明、 概念明 確、運(yùn)用 術(shù)語準(zhǔn) 確。有鑒 別診斷資 料。5.既往 史、個(gè)人 史、月經(jīng) 生育史、 家族史齊 全?，F(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述 不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥 狀的描述2發(fā)病后診治情況記述不清1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重 要缺陷1缺個(gè)人史2個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重 要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重 要缺陷1項(xiàng)目 分值基本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分情況（病歷序 號(hào)）點(diǎn)評(píng)123456體檢項(xiàng)目 齊全；要 求

8、全面、 系統(tǒng)地進(jìn) 行記錄。7. 有?？苹?重點(diǎn)檢 查。缺體格檢查5體格僉查遺漏主要陽性體征3體 體格 征僉查缺有鑒別診斷意義的陰性1體格僉查順序顛倒:1體格僉查記錄有缺陷1表:格病歷體檢記錄有漏項(xiàng)0.2/項(xiàng)需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r?？魄闆r記錄有缺陷一0.5/項(xiàng)輔助彳僉查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容）2輔助僉查抄寫有缺陷：0.5/處缺:初步診斷1 3初步診斷書寫有缺陷1缺住院醫(yī)師簽名3修改補(bǔ)充診斷不及時(shí)：3診斷主次顛倒2病程記錄40分1.首次病程記 錄應(yīng)當(dāng)在患者 入院8小時(shí)內(nèi) 完成，內(nèi)容包 括病例特點(diǎn)、 初步診斷、診 斷依據(jù)及鑒別 診斷、診療計(jì) 劃四部分。2. 日常病程記錄 要求：每周必 須有三級(jí)醫(yī)師

9、*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依 據(jù)或鑒別診斷與診療計(jì)劃乙級(jí)*缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療 方案乙級(jí)*未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄乙級(jí)*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；乙級(jí)*急危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員 查房記錄乙級(jí)*缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方 案乙級(jí)*新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán) 的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級(jí)查房記錄；對(duì) 病危病重患者 每天至少記錄 1次病程記 錄；對(duì)病情穩(wěn) 定的患者，至 少3天記錄一 次病程記錄。 病程記錄內(nèi)容 要求要及時(shí)反 映病情變化、 效果觀察，要 記錄更改重要 醫(yī)囑的原因， 輔助檢查結(jié)果 異常的處理措 施。要記錄診 治過程中需向 患

10、者及家屬交 待的病情及診 治情況及他們 的意愿。要有 岀院前一天病 程記錄，內(nèi)容 包括患者病情 變化情況及上 級(jí)醫(yī)*缺手術(shù)記錄丙級(jí)病程部分：未在患者入院 8小時(shí)內(nèi) 完成首次病程記錄5自次病程記錄缺某一部分2/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1/部分未按規(guī)定書與日常病程記錄名1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄：2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相 應(yīng)處理意見2/次病程 理由呈記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的2/次缺7理意T檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處 貳見2/次的情呈記錄中未反映特殊彳 青況檢查（治療）2/次輸血病人病程記錄中未記錄輸血 量、輸血指征和輸血后反應(yīng)3

11、/次有搶倉(cāng)救醫(yī)囑缺搶救記錄2/次搶救記錄內(nèi) 化、搶救扌 職稱勺容有缺陷：3 昔施、參加搶指病情變名1/部分缺（交）接妾班記錄3/次交（接）班記錄有缺陷p7處未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記 錄2/次缺轉(zhuǎn)出（入）記錄3/次轉(zhuǎn)岀匕（入）記錄有缺陷：1/處未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記 錄2/次缺階段小結(jié)3/次階段小結(jié)有缺陷2-缺會(huì)診記錄單2/次會(huì)診記錄單皐有缺陷：1/處病程記錄未 況長(zhǎng)反映會(huì)診意見及執(zhí)行情1項(xiàng)目 分值基本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分情況（病歷序 號(hào)）點(diǎn)評(píng)12345師是否同意出 院的意見。3. 上級(jí)醫(yī)師首次 查房記錄應(yīng)當(dāng) 于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成， 內(nèi)容包括補(bǔ)充 的病史和體 征、診斷及依

12、 據(jù)、鑒別診斷 分析、診療計(jì) 劃等。4.對(duì)入 院2周仍診斷 不清、治療不 順利的疑難危 重病人必須有 危重、疑難病缺特殊檢查（治療）操作記錄特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2缺出院前一天病程記錄r 1缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1上級(jí)查房：缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記 錄5首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成2首次查房記錄有缺陷（每次）r 1疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以 上人員查房記錄3住院兩周以上缺副主任或副主任醫(yī) 師以上人員查房記錄2例討論記錄。5.手術(shù)科室相 關(guān)記錄：術(shù)前 要有手術(shù)者、 麻醉師查看病 人的記錄；術(shù) 前一天病程記 錄；術(shù)前小 結(jié)；術(shù)前討 論。手術(shù)記錄 應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者 書寫，特殊情 況

13、下由第一助 手書寫時(shí)，應(yīng) 有手術(shù)者簽 名，應(yīng)于術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完 成。術(shù)后首次 病程記錄要及 時(shí)完成；術(shù)后 需連續(xù)記錄3 天病程記錄， 此三天內(nèi)要有 手術(shù)者或主治 醫(yī)師的查房記 錄；術(shù)后有麻 醉醫(yī)師隨訪記 錄。住院2周以上診斷不明確的病例缺 疑難病例討論5日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成 書寫2/次缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小 結(jié)、術(shù)前討論3缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單5麻醉記錄有缺陷：1/項(xiàng)缺術(shù)后麻醉隨訪記錄2手術(shù)記錄無術(shù)者簽名2手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷：2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完 成5缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄術(shù)后病程

14、記錄有缺陷1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺 一天）1缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人 的記錄2無術(shù)后處理計(jì)劃3術(shù)后標(biāo)本未送病檢5出院 記錄10分內(nèi)容包括：主 訴、入院情 況、入院診 斷、診療過 程、岀院情 況、岀院診 斷、岀院醫(yī) 囑。*缺出院（或死亡）記錄乙級(jí)未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記 錄5出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分出院記錄缺醫(yī)師簽名2輔助 檢杳5分住院48小 時(shí)以上要 有血尿常 規(guī)化驗(yàn)結(jié) 果。*缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的 輔助檢查報(bào)告單乙級(jí)住院超過48h缺血尿便常規(guī)化驗(yàn)結(jié) 果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告1/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果， 缺相應(yīng)檢查報(bào)告單1/項(xiàng)項(xiàng)目 分值基本要求考核

15、內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分情況（病歷序號(hào)）點(diǎn)評(píng)12345輸血前要 求查乙肝 五項(xiàng)、轉(zhuǎn) 氨酶、丙缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未 回除外）2已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié) 果1/項(xiàng)肝抗體、 梅毒抗 體、HIV。報(bào)告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整 齊或缺標(biāo)記1/處基本 要求 及醫(yī) 囑單5分1字跡清 晰、無錯(cuò) 別字自造 字，不允 許有任何 涂改。2打 印病歷不 能有重復(fù) 拷貝，要 符合有關(guān) 規(guī)定。3.簽 名要能辨 認(rèn)。4.醫(yī)囑 內(nèi)容應(yīng)當(dāng) 準(zhǔn)確、清 楚，每項(xiàng) 醫(yī)囑應(yīng)當(dāng) 只包含一 個(gè)內(nèi)容， 并注明下 達(dá)時(shí)間， 應(yīng)當(dāng)具體 到分鐘。*有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為 導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤乙級(jí)*缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級(jí)*有明

16、顯涂改、刮擦、粘貼等乙級(jí)*在病歷中摹仿他人或代替他人簽 名乙級(jí)*醫(yī)囑單由實(shí)習(xí)醫(yī)師開具乙級(jí)僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者2/處排版格式、字體字號(hào)字型明顯混亂 無規(guī)律3字跡潦早難認(rèn)或有二處以上錯(cuò)別字°修改處缺修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo) 點(diǎn)、不符合中文書寫習(xí)慣的排版1/處簽名潦草不能辨認(rèn)1/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、 住院號(hào)等）0.2/項(xiàng)用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫1缺醫(yī)囑時(shí)間r0.5/ 處醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處知情 同意 書10分手術(shù)同意 書內(nèi)容包 括術(shù)前診 斷、手術(shù) 名稱、術(shù) 中或術(shù)后 可能出現(xiàn) 的并發(fā) 癥

17、、手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)、患 者簽名、 醫(yī)師簽名 等。特殊 檢杳、特 殊治療同 意書內(nèi)容 包括特殊 檢杳、特*缺有創(chuàng)檢查（治療）、化療同意 書或缺患者（近親屬）簽名乙級(jí)*缺手術(shù)同意書或缺患者（近親 屬）簽名乙級(jí)有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)同 意書缺項(xiàng)2/項(xiàng)有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)同 意書等缺談話醫(yī)師簽名2/次使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材 料、檢查、治療等），缺有患者簽 名的同意書2/項(xiàng)輸血治療患者缺患者（近親屬）簽 名的同意書5自動(dòng)出院患者，缺患者 （近親屬） 意見及簽名3放棄搶救缺患者（近親屬）意見及 簽名5缺委托書5/項(xiàng)殊治療項(xiàng) 目名稱、 目的、可 能出現(xiàn)的 并發(fā)癥及 風(fēng)險(xiǎn)、患 者簽名、 醫(yī)師簽

18、名 等。委托書缺項(xiàng)0.5/項(xiàng)本組病歷總評(píng)分住院號(hào)1:姓名：得分：醫(yī)師：住院號(hào)2：姓名:得分：醫(yī)師住院號(hào)3：姓名：得分：醫(yī)師：住院號(hào)4：姓名:得分：醫(yī)師住院號(hào)5：姓名：得分：醫(yī)師：評(píng)審人：考核評(píng)分表（雙月度）考核期間：年 月一姓名崗位業(yè) 績(jī) 考 核80%考核項(xiàng)目評(píng)分說明配分得 分工作任務(wù) 及計(jì)劃完 成程度（包括臨 時(shí)性工作 任務(wù)）> 95%能出色完成工作任務(wù)，工作效率 咼，具有卓越創(chuàng)意80> 85%< 95%能勝任工作，效率較高68-79> 75%< 85%工作不誤期，表現(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)61-67> 65%< 75%勉強(qiáng)勝任工作，無甚表現(xiàn)52-60V 65%工

19、作效率低，時(shí)有差錯(cuò)52以下行 為 考 核20%紀(jì)律 作風(fēng)5%對(duì)工作滿腔熱情，遵守紀(jì)律；對(duì)同事、對(duì)上級(jí)熱情有禮。5不違反紀(jì)律，對(duì)同事、上級(jí)有禮貌。4不違反紀(jì)律，對(duì)同事、上級(jí)的態(tài)度不壞。3工作中偶爾出現(xiàn)遲到、早退等現(xiàn)象。2工作中陰陽怪氣，對(duì)人冷漠，經(jīng)常遲到、早退，無故缺 勤，不按規(guī)定和缺席辦事。1保密 責(zé)任5%影響他人做好保密責(zé)任5工作期間遵守單位保密協(xié)議，并積極宣傳正面信息4不進(jìn)行商業(yè)性信息交易，不透露本崗位應(yīng)保密事項(xiàng)3了解本崗位保密事項(xiàng)能基本履行保密責(zé)任2不完全了解本崗位保密事項(xiàng)且不能完全履行保密責(zé)任1團(tuán)隊(duì) 合作5%與人協(xié)調(diào)無間，為工作順利完成盡最大努力5愛護(hù)團(tuán)體，常協(xié)助別人4肯應(yīng)他人要求幫助

20、別人3僅在必要與人協(xié)調(diào)的工作上與人合作2精神散漫不肯與別人合作1忠誠(chéng)度5%通過本職工作，扭轉(zhuǎn)局勢(shì)，創(chuàng)造新局面5危機(jī)關(guān)鍵時(shí)體現(xiàn)本職工作價(jià)值4生涯規(guī)劃與公司發(fā)展一致3不在公司需要本人時(shí)并公司處于危機(jī)時(shí)主動(dòng)離去2不散布公司信息、技術(shù)、公司不足之處1總分對(duì)應(yīng)績(jī)效系數(shù)考核人簽名考核人上級(jí)（復(fù)核） 簽名地區(qū)中心醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量 組織與管理10分1、各科室有主任、護(hù)士長(zhǎng)、各級(jí)醫(yī)師組成的“質(zhì) 控小組”，有工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記 錄；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療 規(guī)章制度、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對(duì) 存在問題有改進(jìn)措施和意見

21、。2、科室有完善的規(guī)早制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù) 操作規(guī)范、指南。3、建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)。1、提問質(zhì)控小組成員2人：介紹 質(zhì)量自查情況，查質(zhì)控記錄。 無組織不得分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄不 齊全扣1分。2、規(guī)早制度、岡位職責(zé)、診療技 術(shù)操作規(guī)范、指南缺一項(xiàng)扣 3 分，指南不及時(shí)更新扣2分。3、未建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)扣 2分。醫(yī)療規(guī)章制度三級(jí) 醫(yī)師 制度5分各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；對(duì)新入院患者 2日內(nèi)（重、 ?；颊?4小時(shí)內(nèi)）必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房，審 查新入院及危重患者的診療計(jì)劃；病?；颊呙刻旄?據(jù)病情變化隨時(shí)記錄、病重患者至少每天記錄一 次，對(duì)病情穩(wěn)疋的患者至少 3天記一次病程

22、記錄； 疑難、危重患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人 貝的查房記錄；首次病程記錄在患者入院 8小時(shí)內(nèi) 完成，病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治 醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)完成， （副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。抽查5份住院病歷。詢問在院患 者5人，未按時(shí)限完成查房一次 扣1分，入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī) 師查房記錄，每份扣 1分；主治 醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師記 錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同 的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周 查房少于2次，主任醫(yī)師每周查 房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1 分。上級(jí)醫(yī)師無簽字一處扣1 分，未按時(shí)完成入院記錄或首次 病程記錄一份扣 3分；查房病程 記錄不確切或

23、不規(guī)范一處扣1 分。醫(yī) 療 規(guī)早制 度醫(yī) 療 規(guī)首診 負(fù)責(zé) 制3分1、按規(guī)定收治科室本專業(yè)危重病人，無推諉病人 情況。2、及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科本專業(yè)病人。3、履行首診職責(zé)。1、48小時(shí)內(nèi)未收治急診危重患者 1例扣2分。2、24小時(shí)內(nèi)未轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科本 專業(yè)病人1例扣2分。3、檢查發(fā)現(xiàn)未履行首診職責(zé)1次 扣2分?；?、者 知情 同意 告知 制度5分1、履行住院、病情、檢查、診斷、治療、費(fèi)用等 的知情告知義務(wù)，在病程及相應(yīng)告知書有記錄。2、各種知情同意書書寫規(guī)范，醫(yī)師及患者或減少 有書面記錄及簽名。1、未履行告知義務(wù)，檢查發(fā)現(xiàn)一 次扣5分。2、未簽署知情同意書扣5分，填 寫不規(guī)范一處扣2分。會(huì)診 制度

24、3分急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到 位，平會(huì)診在 24小時(shí)內(nèi)到位；會(huì)診醫(yī)師具備資 質(zhì)，緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場(chǎng)處理，后續(xù)處 理由二線值班醫(yī)師執(zhí)行；會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見規(guī) 范，會(huì)診意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄 中如實(shí)反映。查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問當(dāng)天收治 的急診病人；現(xiàn)場(chǎng)模擬呼叫或根 據(jù)投訴意見，一次不到位扣2 分，發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣 2分；會(huì) 診項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要簡(jiǎn) 單、缺項(xiàng)等每次扣 1分；會(huì)診意 見未在病程記錄中如實(shí)反映扣2分。疑難 危重 病例 討論5分普通患者入院1周、危重患者入院3天內(nèi)不冃匕確診 或療效不確切、非計(jì)劃再手術(shù)病例、住院時(shí)間超過 30天的病例，應(yīng)及時(shí)組

25、織討論作為大查房重點(diǎn)并有 記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例5 份，查疑難病例討論記錄本，發(fā) 現(xiàn)1例未做到扣4分，記錄不及 時(shí)每例扣2分，記錄不規(guī)范每例 扣2分。查非計(jì)劃再手術(shù)病例、 住院時(shí)間超過30天的病例有無上 報(bào)、討論、登記、記錄，缺一項(xiàng) 扣1分。早制度死亡 病例 討論 制度5分住院患者死亡后1周內(nèi)舉行討論，由科主任或副主 任以上職稱的醫(yī)師主持；討論內(nèi)容規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例 討論記錄本，發(fā)現(xiàn) 1例未討論不 得分，討論記錄不規(guī)范 1處扣1 分。執(zhí)業(yè) 醫(yī)師 法執(zhí) 行情 況5分檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無上級(jí)醫(yī)師簽 字。查運(yùn)行病歷5份，發(fā)現(xiàn)1例扣1 分。

26、病情 評(píng)估 制度5分1、執(zhí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)每位患者按要求規(guī) 范評(píng)估。2、評(píng)估記錄病程中有記錄，評(píng)估記錄完整，各級(jí) 醫(yī)師審核簽名。1、查5份病歷，未按規(guī)定進(jìn)行評(píng) 估，少一次扣2分。2、評(píng)估記錄不規(guī)范扣2分，醫(yī)師 未簽名扣1分。值班 交接 班制 度3分交接班記錄本書寫規(guī)范；值班醫(yī)師按要求對(duì)新入 院、手術(shù)、危重和夜間有處置或病情變化的病人進(jìn) 行交班，危重病人床頭交班。對(duì)危急值進(jìn)行交班。早交班無上級(jí)醫(yī)師參加扣 2分； 交班記錄簡(jiǎn)單無內(nèi)容扣 1分；無 主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記 錄項(xiàng)目填寫不全各扣 1分。未對(duì) 危急值進(jìn)行交班1例扣0.5分。出院 隨訪 制度3分1、出院病人做好登記、隨訪預(yù)約。2、

27、3、出院病歷48小時(shí)歸檔病案科。1、查看登記本，未登記、未隨訪1例扣0.5分。2、 病歷未按要求歸檔一份扣0.5 分。醫(yī) 療 規(guī)早制 度圍手 術(shù)期 管理 制度外科5分對(duì)一級(jí)以上的手術(shù)要有術(shù)前討論意見，術(shù)前要有術(shù) 者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看患者的意 見記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必 要的輔助檢查。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)須履行審批手續(xù)；手術(shù) 患者必須有安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。術(shù)后首次病 程記錄在術(shù)后即使完成，術(shù)者（或一助）24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間，術(shù)前各 種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。有“非計(jì) 劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控 制。查大、中手術(shù)病歷

28、 5份，無術(shù)前 討論記錄每例扣 2分，無術(shù)者查 房記錄每例扣1分，無術(shù)前小結(jié) 每例扣1分，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)無審批 每例扣1分；術(shù)后首次病程記錄 不及時(shí)完成每例扣 1分，手術(shù)記 錄不及時(shí)完成每例扣 1分，術(shù)者 未及時(shí)簽名每例扣1分；輸血、 麻醉、手術(shù)同意書無患者/家屬簽 字每例扣5分，無醫(yī)師簽字每例 扣2分，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備 或缺必要的輔助檢查扣 5分。查 有無登記、上報(bào)、分析、評(píng)價(jià)及 整改。缺項(xiàng)扣1分。醫(yī)療 技術(shù) 管理 制度內(nèi)科 門診10分外科5分1、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度，有創(chuàng)操作、手術(shù)、腔 鏡等進(jìn)行審批、授權(quán)后開展。2、科至有醫(yī)療技術(shù)管理檔案，疋期進(jìn)仃評(píng)價(jià)。1、科室按照授權(quán)進(jìn)行管理，檢查發(fā)現(xiàn)外科越級(jí)手術(shù)及操作扣10分，內(nèi)科、門診系統(tǒng)越級(jí)操作扣 5 分。2、科室無相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)檔案扣3分，定期未評(píng)價(jià)扣2分。3、抽查醫(yī)師不知曉扣2分。患> 4、身份 核查 制度3分規(guī)范履行身份核查制度，病歷按要求記錄及有效身 份證明。檢查5份病歷，未執(zhí)行一例扣 1 分。者 安 全 管 理臨床 危急 值報(bào) 告5分建立臨床危急值報(bào)告制度及流程，做到準(zhǔn)確、及時(shí) 上報(bào)并追蹤。查看科室危急值登記本，無登記 本扣5