放射診療許可申請(qǐng)表2018

1、申請(qǐng)編號(hào)：魯衛(wèi)放申字 ( ) 第 號(hào)申請(qǐng)日期： 年 月 日 放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目 申請(qǐng)單位(蓋章) 填表日期 年 月 日 山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、 申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表逐頁(yè)加蓋單位公章。二、 “申請(qǐng)編號(hào)”及“申請(qǐng)日期”不要填寫(xiě)。三、 申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目由申請(qǐng)單位填寫(xiě)。四、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名，并且與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的法定代表人為同一人；非法人的單位，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名；如醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的法定代表人與主要負(fù)責(zé)人不是同一人的，此處填寫(xiě)“法定代表人”。五、 填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處填“無(wú)”，并用A4紙打印。

2、六、 單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱，勿用簡(jiǎn)稱。七、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打 。八、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。九、 非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。十、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。十一、 對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫(xiě)年最大使用量。十二、 申請(qǐng)表及所有材料一式二份；具體材料要求請(qǐng)閱讀“山東省省級(jí)放射診療許可申辦程序”。 放射診療許可申請(qǐng)表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人身份證號(hào)地 址許

3、可證編號(hào)聯(lián) 系 人聯(lián)系電話 機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼組織機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期 年 月 日 至 年 月 日申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項(xiàng)目鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷提

4、交資料1.放射診療許可申請(qǐng)表；2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)（復(fù)印件）； 3.放射診療工作人員名單；4.放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單； 5.放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能驗(yàn)收檢測(cè)報(bào)告及本年度狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告； 6.放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件。射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí) ( )乙級(jí) ( )丙級(jí) ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放 射 源所在場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期審核機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 經(jīng)辦人(簽字) 審核機(jī)構(gòu)(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生計(jì)生行政部門審查意見(jiàn) 經(jīng)辦人(簽字) 衛(wèi)生計(jì)生行政部門(蓋章) 年 月 日發(fā)放許可證日期及編號(hào)日期： 年 月 日 編號(hào)： 證字( )第 號(hào)經(jīng)辦人（委托代理人）證明委 托 人