科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃模板正式版

1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃模板正式版2021年度 _科質(zhì)量與安全管理工作計劃提綱如下：一、科室年度質(zhì)量與安全管理工作計劃撰寫提綱。1、指導(dǎo)思想以病人為中心，加強科室自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī) 療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高整體醫(yī)療水平和服務(wù)能力，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群 眾提供安全、有效、價廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2、質(zhì)量與安全管理的基本原則以病人為中心，質(zhì)量為核心的原則；全程、全員參與的全面質(zhì)量與安全管理原則；質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進的原則。3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)：（1）臨床科室主要質(zhì)量指標(biāo)（據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（以下簡稱 細(xì)則） 等設(shè)置但不限于：主

2、要質(zhì)量指標(biāo)（樣表）項目指標(biāo)要求（根據(jù)醫(yī)院規(guī)定填寫）計劃完成值平均住院日（低于近三年平均值）治愈好轉(zhuǎn)率（高于近三年平均值）病床周轉(zhuǎn)率85%-93%搶救成功率> 84%入出院診斷符合率（高于近三年平均值）病床使用率> 93%醫(yī)院感染率< 10%手衛(wèi)生檢杳合格率100%醫(yī)院感染漏報率0傳染病漏報率0藥品費用比率（根據(jù)醫(yī)院要求定）住院抗菌藥物使用率（根據(jù)醫(yī)院要求定）門診處方抗菌藥物使用比率（根據(jù)醫(yī)院要求定）國家基本藥物使用金額比率（根據(jù)醫(yī)院要求定）成份輸血率100%輸血病程書與合格率100%終末病歷甲級率95%環(huán)節(jié)病歷甲級率> 95%丙級病歷率0%門診處方書寫合格率> 9

3、5%門診病歷書寫合格率> 90%三基考試合格率100%出院病人滿意度> 95%技術(shù)操作規(guī)范合格率100%醫(yī)療差錯/事故/意外發(fā)生率< 0.1%設(shè)備運行完好率100%搶救物品完好率100%住院患者壓瘡發(fā)生數(shù)（可避免）0醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生數(shù)0因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡數(shù)0疑難、危重病例討論率100%（以下為手術(shù)科室部分）非計劃二次手術(shù)發(fā)生率< %手術(shù)安全核查率100%無菌切口感染率0術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（可避免）0手術(shù)過程中異物遺留數(shù)0深靜脈血栓發(fā)生數(shù)（可避免）0患者走失數(shù)0運送患者發(fā)生意外數(shù)0產(chǎn)傷發(fā)生數(shù)（產(chǎn)科）0（其他專科質(zhì)量指標(biāo)）（2） 麻醉科指標(biāo)見三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)

4、則.4款及第七章第二節(jié)制定，包括 但不限于：麻醉總例數(shù)（分全麻、脊柱麻、其他）、實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)（分住院、門診及術(shù)后 鎮(zhèn)痛）、實施心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件例數(shù)、麻醉分級管理例 數(shù)等；麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標(biāo)率、復(fù)蘇室病歷記錄完整率等。（3） 重癥醫(yī)學(xué)科參照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則.1及495.2款要求設(shè)定，包 括但不限于：轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出與標(biāo)準(zhǔn)符合率、抗菌藥物合理使用率、疾病嚴(yán)重程度評估率、呼吸機 相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等。（4）急診科參照急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo) 準(zhǔn)實施細(xì)則.2款制定指標(biāo)，包括但不限于：急診診療

5、例數(shù)與死亡例數(shù)、進入搶救室總例數(shù) 與死亡例數(shù)、急診分科與急診就診例數(shù)比等。（5）特殊科室血液凈化、手術(shù)室、供應(yīng)室、放射科、檢驗科、核醫(yī)學(xué)科、放療科、影像介入科、藥學(xué)部、疼痛科、病理科、輸血科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、中醫(yī)科、高壓氧等醫(yī)技科室圍繞三甲評審標(biāo)準(zhǔn)，制定本科室的質(zhì)量控制、指標(biāo)。4、臨床路徑與單病種管理（臨床科室） （包括切不限于開展臨床路徑的病種數(shù)，臨床路徑管理覆蓋率，臨床路徑指標(biāo)的控制計 劃、單病種指標(biāo)控制計劃等）5、醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)、落實 （含核心制度的培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)督自查，醫(yī)療臺賬的書寫管理等）6、具體措施及工作重點 科室成立質(zhì)量與安全管理工作小組，小組成員及工作職責(zé) 科室質(zhì)量與安全管

6、理培訓(xùn)的計劃和安排 科室對質(zhì)量與安全管理不到位問題的處理 附件：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織機構(gòu)及職責(zé)XXXX 年 X 月 X 日科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織機構(gòu)及職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員組長：（科主任） 副組長：（科副主任、護士長） 成員：（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士）、質(zhì)量與安全管理小組下設(shè)管理小組1、病案質(zhì)量管理小組組長：成員：（要求醫(yī)生護士都要有）2、臨床路徑管理小組組長：成員：（要求醫(yī)生護士都要有）個案管理員：3、單病種管理小組組長：成員：（要求醫(yī)生護士都要有）個案管理員：4、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組長：組員：（要求醫(yī)生護士都要有）個案管理員： 三、科室質(zhì)量與安全管理小組成員工作職責(zé)

7、：1、在院長、分管副院長、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、主 管部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展科室質(zhì)量與安全管理工作。2、按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療規(guī)范、流程開展各項診 療工作。3、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長， 為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一 責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，管理和協(xié)調(diào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 的工作。負(fù)責(zé)建立科室質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、指標(biāo)、措施、考核及進行效果評價。4、科副主任擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組副組長， 負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作的實施、 推進，對質(zhì)控簡報反饋內(nèi)容及科室質(zhì)控與安全問題進行分析、制定改進措施，

8、撰寫季度、年 度質(zhì)控與安全管理工作總結(jié)，定期、及時向組長匯報。5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的成員在科室領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下進行科室醫(yī)療質(zhì)量與安全有 關(guān)內(nèi)容的日常記錄，監(jiān)督科室各種質(zhì)量與安全記錄的完整性、及時性、準(zhǔn)確性，并經(jīng)常與醫(yī) 院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門保持聯(lián)絡(luò)。6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組個案管理員按分工具體落實科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作， 協(xié)助組長、副組長完成各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理任務(wù)，其中：（1）病案質(zhì)量個案管理員工作職責(zé)：按照病歷管理標(biāo)準(zhǔn)，對科室病歷進行自查，并定 期總結(jié)、分析、評價，匯報給科主任；協(xié)助科主任定期組織科室醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)或集中學(xué)習(xí) 病歷書寫規(guī)范。對于科室內(nèi)病歷書寫過程中存在的問

9、題及主管部門檢查反饋回來的問題， 及時上報科主任，并及時與科主任協(xié)調(diào)商定改進措施；按時上交主管部門要求完成的各類 報表、數(shù)據(jù)，完成醫(yī)務(wù)部交給的其他任務(wù)。（2）臨床路徑管理小組個案管理員工作職責(zé)：負(fù)責(zé)實施小組與委員會、指導(dǎo)評價小組 的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本的起草，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況；指導(dǎo)每日臨 床路徑診療項目的實施，加強與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議、并向?qū)嵤┬〗M報告。按時上交主管部門要求完成的各類報表、數(shù)據(jù)，完成醫(yī)務(wù)部交給的其他任務(wù)。（3）單病種質(zhì)量控制個案管理員的職責(zé)：指導(dǎo)每日單病種、重點病種患者診療項目的 實施，指導(dǎo)經(jīng)治療

10、醫(yī)師、處理患者變異，加強與患者的溝通；及時網(wǎng)上直報衛(wèi)生部的單病 種質(zhì)量報告系統(tǒng)；根據(jù)病案信息科每月匯總的單病種、重點病種評價指標(biāo)，進行以上病種 的實施效果評價與分析，每季度、每半年書寫總結(jié)分析報告，有持續(xù)改進措施。（4）抗菌藥物個案管理員工作職責(zé)：按照抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，對科室抗菌 藥物使用進行自查，并定期總結(jié)、分析、評價，匯報給科主任。協(xié)助科主任定期組織科室 醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)或集中學(xué)習(xí)抗菌藥物的使用。對于科室內(nèi)抗菌藥物使用過程中存在的問題及 主管部門檢查反饋回來的問題，及時上報科主任，并及時與科主任協(xié)調(diào)商定改進措施；按 時上交主管部門要求完成的各類報表、數(shù)據(jù)，完成醫(yī)務(wù)部交給的其他任務(wù)。德江

11、縣人民醫(yī)院影像科質(zhì)量與安全管理工作方案1、成立有科主任、護士長及質(zhì)量管理員參加的質(zhì)量與安全管理小組。2、指派專人為科室質(zhì)量與安全管理員，分別具體負(fù)責(zé)技術(shù)、護理、診 斷的具體質(zhì)量與安全管理工作，并制定各崗位質(zhì)量與安全工作職責(zé)。3、為保證放射科醫(yī)療與安全，放射科執(zhí)行人員準(zhǔn)入規(guī)范。4、嚴(yán)格執(zhí)行放射科各設(shè)備技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)，影像診斷報告書寫符 合規(guī)范，以防范醫(yī)療差錯。5、堅持集體讀片和會診制度。每天執(zhí)行綜合讀片，每周進行一次疑難 病例討論，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。 工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行會診。首診醫(yī) 師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的

12、上級醫(yī)師審核 簽發(fā)。6、從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人 員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的 CT 診斷報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。 低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報告一定要注明 “急診報告，以正式報告 為準(zhǔn)”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇 緊急的疑難病例應(yīng)及時要求上級醫(yī)師回科會診，或報告科主任。凡被 要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。7、認(rèn)真執(zhí)行病例隨訪制度 ，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng) 驗提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項重要措施?？苾?nèi)設(shè)專門登 記本，每月指派專人查閱病歷，核對影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷 并進行登記。每月下旬向科內(nèi)通報

13、隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓(xùn)8、認(rèn)真書寫診斷報告書。報告書寫要規(guī)范化，要按診斷報告的書寫要 求和格式 ”書寫診斷報告，讀片時首先要認(rèn)真查對片號、日期、投照部 位及左右是否與申請單一致。有舊片者要與舊片作比較。承諾出報告 時間：X線報告：急診30分鐘，普通2小時；CT報告：急診30分鐘，普通2小時。上午11點以后檢查報告順延 至下午 2 點 30后，下午 5點以后檢查順延至第二天上午 8點 30分后。 要求檢查陽性率7%,診斷符合率90%9、攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是 X 線診斷質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)， 也是作好受 檢人員防護工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組 織本組業(yè)務(wù)學(xué)

14、習(xí)、技術(shù)研討、改進技術(shù)提高照片質(zhì)量。（ 1 ）.每月由技術(shù)質(zhì)控員隨機抽取 20-50張圖像進行評片, 實事求是地 評判照片等級,作為技術(shù)考核依據(jù),對質(zhì)量不達標(biāo)要分析原因,提出 改進措施,并作好記錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)定期組織學(xué)習(xí) X 線影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，甲乙級片率要達到為0%，達不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo) 準(zhǔn)扣分。（2）.攝片時要仔細(xì)認(rèn)真,要求作到三查七對： 查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。 查患者：核對檢查部位和臟器。 查攝影條件：凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片。攝胸片和腹部平片 應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。（3）.CT 掃描前要向患者解釋掃描方法，攝胸片和腹部掃描要訓(xùn)練患 者按指令屏

15、氣。（4）.檢查完畢要整理好申請單，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。 告知患者取結(jié)果時間和地點，并及時正確地傳送影像。（5）.危、急、重病人檢查完后即刻進行影像處理，并報告診斷醫(yī)師， 做好登記。10、做特殊造影或增強時，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好 處理搶救過敏及毒性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。特別是護理人員思想上必須樹 立任何一個使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)可能的意念。（1）.檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有 過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴(yán)重受 損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進行增強檢查。（2）.檢查前由護士向病人解釋藥物可能有的副作

16、用和過敏反應(yīng)，并 簽署知情同意書。（ 3）. 造影或增強檢查時， 操作人員應(yīng)全程觀察病人， 不準(zhǔn)離開病人， 發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護士處理。（ 4）造影檢查及增強掃描完成后， 盡可能保留帶連接管的注射針在靜 脈內(nèi)，并在準(zhǔn)備室觀察 15 分鐘后方可囑病人離開， 防止出現(xiàn)造影劑延 遲反應(yīng)。（5）.放射科護士負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)藥品，及時更換補充，負(fù)責(zé)造影檢查 和增強掃描的藥物注射。負(fù)責(zé)院感管理工作。11、.CT 掃描室和 X 線機房內(nèi)應(yīng)備有充足的醫(yī)技人員和病人用防護用 品，執(zhí)行各種防護規(guī)程，做好醫(yī)患的防護工作12、每月 28日組織抽查 20-30 份照片，對照片質(zhì)量和診斷質(zhì)量，按照 片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和診

17、斷報告規(guī)范進行評價，評價結(jié)果用于個人技術(shù)能力考 核。二、放射科質(zhì)量安全管理小組職責(zé)1、放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組， 在院醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并對其負(fù)責(zé)。2、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立的操作規(guī)程， 醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措 施。3、建立各種設(shè)備、各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評價方式，并組織實施。4、定期開展活動，每月對本科室各種規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并將檢查結(jié)果通報全科及上報醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。5、對職能部門反饋的質(zhì)量問題及時進行落實整改。6、負(fù)責(zé)制定本科室防止醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置 規(guī)范和流程。7、每年組織 2 次安全防護

18、管理及質(zhì)量控制管理再教育與培訓(xùn)， 舉辦不 少于 1 次的安全事件處置演練。每年一次請急診科或內(nèi)科醫(yī)師對科 室人員進行搶救知識和操作培訓(xùn)和考核8、質(zhì)量與安全小組應(yīng)運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理， 體現(xiàn)持 續(xù)改進。放射科質(zhì)量與安全管理小組名單及職責(zé)組長：代江副組長：王平榮 黎洪芳組員： 姜國華 舒朝華 劉安軍 王祖高 田茂松 高芳麗 周鵬 羅濤 何波 楊蔚蔚 安兵 冉羽 鄧紅麗 張凌技術(shù)質(zhì)量管理： 羅濤負(fù)責(zé)每月技術(shù)評片，統(tǒng)計并記錄圖像優(yōu)良率，督促投照質(zhì)量改進，鄧紅麗負(fù)責(zé) CT投照質(zhì)量，舒朝華負(fù)責(zé) DR投照質(zhì) 量。田茂松負(fù)責(zé)MR投照質(zhì)量。診斷質(zhì)量管理： 王平榮負(fù)責(zé)MRI診斷報告審核；黎洪芳負(fù)責(zé)

19、CT報 告審核；姜國華負(fù)責(zé)普放報告審核；高芳麗負(fù)責(zé)病例隨訪追蹤記錄保 管；何波、周鵬負(fù)責(zé)病例討論記錄保管，黎洪芳負(fù)責(zé)管理小組每月質(zhì) 量安全檢查記錄保管。注射及藥品管理： 張凌負(fù)責(zé)藥品保管及有效期檢查，造影劑檢查 知情同意書保管。三、放射科人員準(zhǔn)入規(guī)范1、獨立從事放射科診斷的人員應(yīng)具有大專以上學(xué)歷，具有住院醫(yī)師職稱及執(zhí)業(yè)資 格。2、技術(shù)人員需具有中專以上專業(yè)學(xué)歷或已取得放射科技師職稱。3、放射科護士需具有中專以上學(xué)歷和取得執(zhí)業(yè)護士資格。4、CT MRI的診斷和操作人員需具有 CT MRI上崗證。四、放射科技術(shù)操作規(guī)程（附后）五、放射診斷報告的書寫要求和規(guī)定一、放射診斷報告由電腦打印，其模板格式要

20、求與質(zhì)控要求一致。二、放射診斷報告的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和專業(yè)醫(yī)學(xué)用語。無正式中文譯名者，女口 以外國人姓氏命名或稱呼的征象、體征、疾病和綜合征等可以使用外文。不用簡 略語及其它非正規(guī)詞匯。三、放射診斷報告書寫過程中出現(xiàn)錯字或上級醫(yī)師進行修改后，重新打印，不得 用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四、放射診斷報告書寫后需有書寫醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名。書寫醫(yī)師應(yīng)為具有執(zhí)業(yè) 證書和專業(yè)上崗證的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，審核醫(yī)師應(yīng)為具有執(zhí)業(yè)證書和專業(yè)上 崗證的主治醫(yī)師或副高和副高以上的醫(yī)師或教授。五、放射診斷報告必須注明檢查時間和報告時間，后者又分書寫和審核二個時間。凡時間均應(yīng)精確到月、日、小時和分鐘。急診報

21、告發(fā)出時間不超過檢查完畢后30分鐘，門診報告發(fā)出時間不得超過檢查完畢后 2小時，住院報告發(fā)出時間不得超 過檢查完畢后2個工作日。六、夜間或節(jié)假日急診無審核醫(yī)師審核報告時，應(yīng)在所發(fā)出的急診報告顯著處注明“此報告為急診臨時報告，應(yīng)以正式報告（次日發(fā)出）為準(zhǔn)，請次日到XX取正式放射診斷報告”或類似內(nèi)容的文字。七、門診放射診斷報告和膠片由患者或其代表憑放射科出具的單據(jù)或通知到指定 地點領(lǐng)取。急診患者的放射診斷報告和膠片，由放射科送交送檢醫(yī)師，或患者本 人，或患者的陪同人員。八、為便于統(tǒng)一裝訂和規(guī)范管理，報告單大小應(yīng)采用A4紙張。九、放射診斷報告書寫、審核、打印流程六、診斷報告書寫規(guī)范一、醫(yī)學(xué)診斷報告格

22、式 , 包括以下 5項1、一般資料2、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷5、書寫報告醫(yī)師簽名。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)報告書內(nèi)容1、一般資料：姓名、性別、年齡、科別、住院號、病床、門診號、影像號、檢查 日期、報告日期。2、檢查名稱、檢查方法或技術(shù) 常規(guī)檢查注明檢查名稱、特殊檢查注明檢查方法或技術(shù)。如 X 線檢查應(yīng)描述檢查 方法與體位。CT或MRI應(yīng)描述平掃或增強，以及具體掃描序列、參數(shù)和攝片情況; 凡增強者無論CT或MRI均應(yīng)描述對比劑名稱、給藥方式、劑量、注射速率和延時 等。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)（ 1）臨床對醫(yī)學(xué)影像診斷所要求的內(nèi)容， 即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。

23、 如有，則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān) 系等加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)二沒出現(xiàn)的征象說明“未見”（2）臨床所疑疾病以外陽性發(fā)現(xiàn)：意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病以外疾病的 征象，如骨外傷者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；正常變異的表現(xiàn)；成像 偽影；難以定性或可疑的征象對有鑒別診斷意義的的陰性征象加以描述4醫(yī)學(xué)影像診斷 醫(yī)學(xué)影像診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)， 而且隨時間改變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)要密切結(jié)合臨床資料， 必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像診斷為整個醫(yī)學(xué)影像檢查 的結(jié)論，不少閱讀報告的臨床

24、醫(yī)師只讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué) 表現(xiàn)恰如其分的做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分四種情況：正?；蛭匆姰惓２∽兛隙ǎ再|(zhì)肯定病變肯定，性質(zhì)不肯定。有多種可能性，依次說明可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為變異或各種原因造成的假象， 需要補充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議增強或加做其他MRI序列。5. 醫(yī)師簽名簽名醫(yī)師為此份報告書責(zé)任人， 如只有一名醫(yī)師簽名需由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師 簽名，如書寫報告者為住院醫(yī)師，則由上級醫(yī)師審核后簽名，高年資住院醫(yī)師可 由科主任或醫(yī)院授權(quán)簽發(fā)診斷報告。X線診斷報告書寫格式一、胸部1、胸廓：是否對稱，有無畸形，骨骼情況2、肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無

25、病灶。如發(fā)現(xiàn)病灶，要描述部位、形態(tài)、邊緣、 大小、有無空洞等情況。3、肺門：正常、增大、有無腫塊等。4、縱膈：氣管是否正中，縱膈有無增寬及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等5、橫隔：位置形態(tài)有無改變，肋膈角與心膈角情況6、心臟：外形有無異常變化，心胸比例，各房室情況。二、心臟平片 X 線診斷1、攝片位置2、胸廓：縱膈與橫隔形態(tài)有無異常。3、肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血 等表現(xiàn)4、心臟：心外形增大的類型、肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食管左房 壓跡變化情況三、泌尿系統(tǒng)診斷報告1、平片：兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影腰大肌及腹壁脂肪線顯示情況脊椎

26、、骨盆區(qū)、骨骼有無異常腸道內(nèi)容物情況及其他腹部異常陰影2、排泄性尿路造影兩腎輪廓、位置、大小、形態(tài)使用對比劑名稱、劑量、濃度。兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45-60min 或更長時間攝片兩側(cè)腎盂腎盞輪廓顯示情況膀胱充盈情況兩側(cè)輸尿管顯示情況腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況3. 逆行腎盂造影兩腎輪廓、位置、大小、形態(tài)，注明導(dǎo)管位置使用對比劑名稱、劑量、濃度。兩側(cè)腎盂腎盞輸尿管充盈顯示情況腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況4. 膀胱造影造影劑名稱、濃度、劑量膀胱充盈輪廓、形態(tài)、大小、病理改變說明病變范圍大小、邊緣、與鄰近 臟器的關(guān)系膀胱壁應(yīng)測量其厚度、邊緣與周圍情況男性應(yīng)包括前列腺增生向膀

27、胱突出壓迫情況其他異常發(fā)現(xiàn)四、頭顱、五官 X 線診斷報告1、頭顱平片頭顱大小形態(tài)顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況顱縫囟門有無異常腦回壓跡有無增多、增深顱板血管壓跡有無異常蝶鞍大小、形態(tài)、骨質(zhì)有無異常顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化。其位置、形態(tài)、大小、數(shù)目如何 頭顱軟組織情況2、眼眶眼眶大小與形態(tài)眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu) 眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁情況周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況3. 下頜骨下頜骨骨質(zhì)有無異常，如有病變、按基本病理變化重點描述 牙槽有無病變情況軟組織情況五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)1. 骨關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱骨折斷端移位情況，對位對線情況軟組織有無積氣、異物或腫脹情

28、況 骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞或其他骨質(zhì)改變2. 關(guān)節(jié)病變 X 線診斷報告關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常。如有病變、應(yīng)按基本病理變化重點描述 關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況3. 四肢長骨病變 X 線診斷報告病變發(fā)生部位及累積范圍 四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點描述 軟組織變化情況如果是腫瘤病變，應(yīng)描述生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性）與病變、 與正常骨組織分界線情況4. 脊柱病變 X 線診斷報告脊柱曲度變化情況病椎的部位、數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點描述椎間隙改變情況軟組織特別是椎旁軟組織情況六、急腹癥平片 X 線診斷報告1. 立位片胃腸有無擴張、積氣、積液或液平面

29、以及隔下有無游離氣體2. 臥位片膈肌位置、肝臟、脾臟、腎臟的輪廓、位置、形態(tài)及大小 腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何，有無腫塊或高密度結(jié)石 脊柱、骨盆、骨骼有無異常七、消化道造影 X 線診斷報告1. 食道造影診斷報告胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食管內(nèi)有無食物滯留。食管鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻、缺損或狹窄。食管壁柔軟度、擴張度，黏膜情況。經(jīng)過賁門鋇流情況、有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。 胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2. 胃腸造影診斷報告腹部常規(guī)透視情況。食管有無異常。胃部：類型、位置、張力、蠕動、黏膜等情況。胃壁柔軟度、移動度、排空程

30、度。胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。十二指腸各部形態(tài)，功能變化。如為全胃腸道造影，應(yīng)觀察各組小腸黏膜位置，走行方向有無異常，并 要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。3. 結(jié)腸造影診斷報告 腹部常規(guī)透視情況。 導(dǎo)管插入順序與否。結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度， 腸壁柔軟性，排鋇后結(jié)腸收縮功能，黏膜皺襞情況。氣鋇雙重相：黏膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。CT與MRI診斷報告書格式一、顱腦與五官1. 顱腦顱骨骨質(zhì)情況腦溝腦池情況腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況 腦室大小形態(tài)位置與移位情況中線結(jié)構(gòu)是否移位 如發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)側(cè)重描寫其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度

31、或 信號變化等2. 眼眶眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁 眶裂與視神經(jīng)管(3)眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況 視神經(jīng)情況眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況如有增強，應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈情況 眶周鼻旁竇與顱內(nèi)情況3. 耳與顳骨外耳道情況中耳：包括上鼓室、中古室、下鼓室、鼓上隱窩、耳煙管、聽骨鏈等 內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)等結(jié)構(gòu)鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況4、鼻與鼻旁竇鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況各組鼻旁竇大小、形態(tài)及骨壁等情況 鼻腔內(nèi)與各組鼻旁竇內(nèi)密度或信號有無情況鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)、如眼眶、上頜齒槽骨、顳下窩、鼻咽部等情況 二、

32、頸部CT與MRI診斷報告1、鼻咽部鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔側(cè)壁與頂璧、煙癮窩等情況咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況咽后間隙情況咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙及莖突后咽旁間隙情況 鼻咽部周圍骨質(zhì)情況2、喉部聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞、假聲帶等情況聲門區(qū)：真聲帶、喉室腔等結(jié)構(gòu)情況 聲門下區(qū)情況甲狀腺與甲狀旁腺情況舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨等情況喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其他結(jié)構(gòu)有無異常3、頸部臟器區(qū)：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及以下咽部結(jié)構(gòu)有無異常 兩側(cè)外側(cè)區(qū)：有無占位灶頸后區(qū)：有無占位腫塊4、延腺腮腺大小形態(tài)位置密度或信號有無異?；蛘嘉磺闆r頜下腺大小形態(tài)位置密度或信號有無異常，增強后情況，有無

33、占位灶三、胸部CT或MRI診斷報告氣管：主氣管及其各分支情況肺門：肺門結(jié)構(gòu)、血管與淋巴結(jié)情況肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點描述胸膜：壁側(cè)與縱膈胸膜及葉間胸膜情況縱膈：大血管、心臟各房室及縱膈各組淋巴結(jié)情況胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況四、心臟CT或MRI診斷報告心?。汉穸?、密度或信號有無異常心內(nèi)膜情況心房：大小、形態(tài)有無異常情況心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況心瓣膜情況、心包膜情況肺動脈主干與肺靜脈主干情況冠狀動脈情況心臟內(nèi)血流情況五、腹部CT或MRI診斷報告1、肝臟、膽囊肝臟外形與各葉比例有無失調(diào)肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與膽總管情況肝內(nèi)動靜脈主干與分支情況肝臟增強前后密度或信號變化情況

34、， 特別注意增強各期掃描密度與信號變 化情況膽囊大小形態(tài)膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況腹腔內(nèi)及周圍臟器情況2 、胰腺 胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況膽總管下端與胰管情況胰腺增強前后密度或信號變化情況 胰周有無異常情況掃描區(qū)域內(nèi)動靜脈，淋巴結(jié)情況周圍臟器情況3、脾臟脾臟大小、形態(tài)、密度、或信號均勻等情況增強前后密度或信號變化情況脾門與脾臟周圍情況4、腎臟與腎上腺腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常情況腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況增強前后密度或信號變化情況腎盞、腎盂與輸尿管上段情況腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況 六、盆腔CT與MRI診斷報告1、男性盆腔膀胱：大小

35、、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況精囊情況前列腺情況直腸情況盆腔各臟器脂肪間隙情況盆腔內(nèi)其他組織情況盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況2、女性盆腔膀胱情況子宮、闊韌帶、附件等臟器情況宮頸、陰道情況直腸情況盆腔各臟器間脂肪間隙情況盆腔其他組織情況盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況七、脊柱CT或MRI診斷報告各椎體包括椎體、椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)密度或信號 有無異常情況各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況，有無占位灶脊膜情況脊髓外形、位置、密度或信號有無改變情況椎管內(nèi)如有占位灶、增強前后密度或信號變化情況八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等

36、結(jié)構(gòu)情況關(guān)節(jié)腔情況關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況軟組織情況 如發(fā)現(xiàn)病灶，要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結(jié)構(gòu)情 況。增強前后密度或信號變化情況DR影像質(zhì)量要求一般要求1、X 線照片滿足影像診斷要求。2、X 線照片標(biāo)識，左右標(biāo)志正確，檢查號、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢者姓名、 性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。3、用片統(tǒng)一，用片尺寸合理，分格規(guī)范，照射野大小控制適當(dāng)。4、圖像放大比例一致：正位片與側(cè)位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同時 間攝片放大比例一致。5、整體畫面布局美觀，影像無失真變形 除上述一般要求外，優(yōu)質(zhì)圖像標(biāo)準(zhǔn)1、密度合適：（照片中診斷密度范圍控制在 0.25-2

37、.0 之間）。2、層次分明：參照放射科技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、攝影體位標(biāo)準(zhǔn)：參照放射科技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。組織影像應(yīng)符合正常的解剖投影， 無失真。4、照射野大小合適 : 被檢部位影像全部在照片上顯示 , 但不應(yīng)過多包含非檢查部 位，尤其是內(nèi)分泌腺；重點組織界限清楚；脊柱應(yīng)含相鄰椎體；四肢長骨應(yīng)至少 包括 1 個鄰近關(guān)節(jié)；肋骨應(yīng)包括第 1或第 12 肋骨。5、無體外偽影。6、無運動偽影。7、特殊檢查體位應(yīng)標(biāo)注。8、膠片無污片、劃片、粘片、指紋。CT、MF影像質(zhì)量要求1、根據(jù)臨床檢查要求和疾病診斷需要， 合理選擇掃描范圍、 掃描參數(shù)、 檢查序列2、掃描范圍必須包括整個被檢查器官或部位。3、選擇合適窗寬窗位，因

38、頭部外傷的頭顱 CT掃描必須有骨窗。肺部掃描必須有 肺窗和縱隔窗。4、對于CT檢查，在滿足診斷的前提下，盡量減少 X線劑量。5、增強掃描增強效果良好。6、定位標(biāo)識明確，一般信息完整。7、CT MR照片應(yīng)有定位相。8 CT MR照片排列順序：橫斷位：軀干從上到下，四肢由近到遠(yuǎn)。冠狀位：由前到后；矢狀位：由右到左。9、對不同檢查部位的CT影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，參照CT影像標(biāo)準(zhǔn)DR影像評價內(nèi)容及方法項目評價內(nèi)容和方法扣分圖像對比看電腦圖片或膠片圖像，對比欠佳5圖像層次看電腦圖片或膠片，層次欠分明5投照野控制投照野過大或包括不全5偽影不影響診斷的偽影，如內(nèi)衣扣、金屬線5有可能誤認(rèn)為病變的偽影50偽影范圍較大，

39、掩蓋診斷區(qū)。50呼吸偽影或運動偽影510抽查膠片，有污片、劃片、粘片5圖像標(biāo)識不完整5圖像重要標(biāo)識如左右、姓名、性別錯誤50攝影體位不標(biāo)準(zhǔn)1520特殊體位無標(biāo)注，如腹部立位位，水平側(cè)位10攝影部位錯誤對照申請單和攝影部位是否一致50圖像放大比例抽查膠片，圖像放大比例是否一致5用片統(tǒng)一，尺寸合理抽查膠片5質(zhì)量等級評價方法：結(jié)合 DR影像質(zhì)量要求，每份圖像為100分，扣完為止優(yōu)：90分良：8089分 差：7079分 不合格：V 70分CT、MF影像評價內(nèi)容及方法項目評價內(nèi)容和方法扣分圖像對比看電腦圖片或膠片圖像，對比欠佳5圖像層次看電腦圖片或膠片，層次欠分明5掃描范圍過大或包括不全5人為偽影如未去

40、除金屬物引起的偽影10運動偽影不影響診斷510設(shè)備偽影不影響診斷510增強掃描增強效果欠佳，但不影響診斷1015圖像標(biāo)識不完整5圖像重要標(biāo)識錯誤如左右、姓名、性別錯誤50定位相抽查膠片，應(yīng)有定位相5照片排列順序不規(guī)范抽查膠片5檢查部位錯誤對照申請單和檢查部位是否一致50質(zhì)量等級評價方法：結(jié)合 CT MF影像質(zhì)量要求，每份圖像為100分，扣完為止優(yōu)：90分良：8089分差：7079分不合格：V 70分影像診斷報告評價內(nèi)容及方法項目備注扣分描述內(nèi)容與診斷結(jié)論欠一致10主要征象未扌田述15主要征象描述不全5主要征象描述錯誤25主要陰性征象未描述指有鑒別診斷意義的陰性征象5用語不規(guī)范10錯誤用詞如男性

41、盆腔檢查出現(xiàn)子宮等詞匯10描寫簡單5左右錯誤50特殊檢查體位未描述如DR站立位攝片、CT俯臥位掃描5增強掃描情況未描述15明顯的漏診或誤診50質(zhì)量等級評價方法：結(jié)合診斷報告書寫規(guī)范，每份報告為100分，扣完為止優(yōu)：90分良：8089分差：7079分不合格：V 70分醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組月度會議記錄（泌尿外科二區(qū)）會議時間：2021年9月13日15:00會議地點：泌尿外科二區(qū)示教室主持人：李建軍副主任醫(yī)師參加人員：醫(yī)師：秦國慶、李建軍、魏建華、錢坤副主任醫(yī)師；蔣鴻濤、周浩、李勇、李志軍主 治醫(yī)師；龍建華、謝娟娟住院醫(yī)師護士：全素琴護士長、肖潔護師會議主題一：上月科室重點工作總結(jié)回顧上月我科重點

42、工作為火災(zāi)與停電應(yīng)急預(yù)案以及抗菌藥物的合理使用。火災(zāi)與停電 應(yīng)急預(yù)案是為了應(yīng)對醫(yī)院可能出現(xiàn)的火災(zāi)、停電事件，有效避免和減少此類事件給醫(yī) 院正常工作帶來的不利影響，將損失降到較低，確保病人生命安全和減少財產(chǎn)損失。8月15日我科在6樓泌尿外科二區(qū)示教室組織了火災(zāi)與停電應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及演練。而在抽查的醫(yī)護人員中，對應(yīng)急預(yù)案知曉率較低，部分醫(yī)護人員甚至不知道電閘位置。 在抽查的10份在架病歷中，均嚴(yán)格掌握了用藥指征，無I類傷口使用抗生素情況，但 部分病例抗生素使用時間超過了兩周。會議主題二：上月我科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核指標(biāo)匯總：門急診人次：856 （較上月下降）入院人數(shù)：156 （較上月下降）出院人數(shù)：

43、147 （較上月下降）住病人手術(shù)人次：126 （較上月下降）平均開放病床數(shù)：49.0病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：3.1 （較上月下降）病床使用率：105.4% （較上月下降）出院者平均住院日：11.3天（較上月上升）住院患者抗菌藥物使用率81.25% （目標(biāo)值W 80% （較上月下降）I類切口抗菌藥物預(yù)防使用合格率100%無應(yīng)用抗生素情況。抗菌藥物使用強度72.68 （目標(biāo)值w 80DDD）危重病人搶救成功率：無危重病人死亡例數(shù)：0術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：0.00%術(shù)后感染率：0.00%術(shù)后非計劃再次手術(shù)例數(shù)：0例2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)0住院超過30天例數(shù)4輸血例數(shù)3重點手術(shù)：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)16例，后腹腔鏡下腎上

44、腺切除術(shù)1例，膿腎切除術(shù)2例，根治性腎切除術(shù)1例會議主題三：科室核心制度與醫(yī)保執(zhí)行情況抽查通報核 心 醫(yī) 療 制 度 執(zhí) 行 情 況值班與交接班交班本上新病人的交班不全面，描述過于簡單。三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況良好。會診執(zhí)行良好疑難及死亡病例討論疑難病例討論4例，均為住院大于 30天病例。沒有死亡病 例。危急值報告及應(yīng)答8月運行病歷中基本有危急值記錄，記錄及時。平均住院日管理8月的平均住院日為11.3天，比7月減少了 0.3天，這與病 人住院大于30天減少有關(guān)。超過30天住院 患者管理8月的超過30天住院時間的患者人數(shù)有 4例，其中患者本身 病情復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病多或需先后手術(shù)治療 3例，腎移植術(shù)后

45、 感染1例。危重病人管理8月科室的危重病人搶救 0例。醫(yī)院感染8月發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染患者 0例。多重耐藥8月發(fā)現(xiàn)多重耐藥患者 6例，有2例未米取隔離措施病歷質(zhì)量抽查在架病歷3份，存在的共冋問題是診療計劃缺之針對性， 上級醫(yī)師查房記錄分析討論不夠，重要的診療措施未說明理 由。輸血管理本月輸血患者共3例，均有輸血指征，輸血后未出現(xiàn)不良反 應(yīng)會議主題四：質(zhì)控會重點討論內(nèi)容及總結(jié)質(zhì) 控 會 重 點 八、 討 論 內(nèi) 容疑難死亡病例討論：李建軍副主任醫(yī)師： 我科堅持組織全科醫(yī)務(wù)人員進行疑難及死亡病例討論，本月科內(nèi)討論了的4份疑難病例，在臨床工作繁重之余， 下級醫(yī)師能夠?qū)⒚坷∪说奶攸c和討 論要點等準(zhǔn)備非常充分

46、，值得表揚。冋時各位醫(yī)師也在發(fā)言內(nèi)容上均做了很多準(zhǔn)備工 作，包括病情的剖析，提出了可仃的診療方案，缺點在于下級醫(yī)師的發(fā)言過于簡單， 且缺乏邏輯性。整改意見：下級醫(yī)師需繼續(xù)加強學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)能力。合理使用抗生素：秦國慶副主任醫(yī)師：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室從加強對抗菌藥物使用規(guī)范的管理后， 我科的抗生素使用率及 DDD有所降低，而送檢率有所增加， 這說 明，我們強調(diào)合理使用抗生素后，科內(nèi)對于抗生素的使用更加規(guī)范，逐漸走向正規(guī)。當(dāng)目前的合理使用抗生素的工作仍然有幾項仍不達標(biāo)：1.醫(yī)師對于術(shù)后患者的標(biāo)本留取意識不夠?qū)е滤蜋z率不高；2、治療性抗生素應(yīng)用不規(guī)范，常為臨床經(jīng)驗性用藥。整改意見

47、：今后，要持續(xù)加強病原體的送檢工作，加強治療性抗生素的使用規(guī)范的學(xué)習(xí)及意識的強化。平均住院日的管理：魏建華副主任醫(yī)師：8月的平均住院日較 7月下降，與住院大于 30天病例減少有關(guān)， 希望予以保持。多重耐藥：全素琴護士長：本月多重耐藥患者隔離工作較上月有所改善，但仍存在疏漏現(xiàn)象， 望各位醫(yī)護人員重視多重耐藥患者，繼續(xù)加強防護?？?結(jié) 與 改 進李建軍副主任醫(yī)師最后總結(jié)：8月，我科的醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理工作總體上講，還是很有成效，發(fā)現(xiàn)了不少問題，并有所改進，最后再強調(diào)以下幾點：1. 整改意見需進一步落實到實處，持續(xù)改進的我們的日常醫(yī)療工作；2. 抗生素的規(guī)范使用工作已初見成效，望大家繼續(xù)努力，降低

48、DDD提高送檢率；3. 多重耐藥工作較前有所改善，但部分醫(yī)護人員重視度不夠， 必要時要采取罰款措施；4. 目前的病歷的書寫較上月略有改觀，希望大家再接再勵；5. 平均住院日關(guān)系到患者的住院費用、科室的工作效率，望大家繼續(xù)加強圍手術(shù)期 管理，在確保醫(yī)療安全的同時做好本職工作，繼續(xù)縮短平均住院日。本月工 作重點手術(shù)安全核查制度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組季度會議記錄會議時間：2021年9月13日15:00會議地點：住院部醫(yī)生辦公室主持人：許貞喜參加人員：程斌院長、蔡清主任、住院部醫(yī)生蔡飛、陳文娟、葉擁軍、尹遠(yuǎn)護士：程麗慧護士長、值班護士會議主題一：上月科室重點工作總結(jié)回顧上月我科重點工作為火災(zāi)與停電應(yīng)急預(yù)案以及抗菌藥物的合理使用?；馂?zāi)與停電 應(yīng)急預(yù)案是為了應(yīng)對醫(yī)院可能出現(xiàn)的火災(zāi)、停電事件，有效避免和減少此類事件給醫(yī) 院正常工作帶來的不