胃炎首次病程

1、首次病程患兒張麗，女，13歲1月，因“腹痛3天”入院。病史特點(diǎn)如下：1患兒，女，13歲1月，青春期兒童；2. 起病急，病程短；3以“腹痛”為主要表現(xiàn)，呈持續(xù)性隱痛，以劍突下為主，嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射狀，無膽汁及咖啡色樣物，伴惡心，伴流涕、頭暈，無反酸、曖氣，無鼻阻，無發(fā)熱，無 咳嗽，無氣急、紫紺，無腹脹，大小便正常。4查體：神清，精神稍差，急性病容，口唇無發(fā)紺，無脫水貌，咽充血，扁桃體無腫 大，雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟不脹，劍突下 壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，右下腹可見一長(zhǎng)約3cm手術(shù)瘢痕。5.輔助檢查：(2014.11.05

2、血常規(guī)： WBC: 5.36x1(f/L , N : 59.6%, L: 32.8%, RBC:1295.17x10 /L , HGB : 155g/L , PLT : 222x10/L。尿常規(guī)：正常。腹部彩超：肝臟、膽囊、胰 腺、脾臟、雙腎、輸尿管目前未見明顯異常。初步診斷：急性胃炎診斷依據(jù)：1患兒以“腹痛”為主要表現(xiàn)，呈持續(xù)性隱痛，以劍突下為主，嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射狀，無膽汁及咖啡色樣物，伴惡心；2查體：神清，精神稍差，急性病容，無脫水貌，咽充血，扁桃體無腫大，心肺未見 異常，腹軟不脹，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常；3. 腹部彩超：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙

3、腎、輸尿管目前未見明顯異常，故診斷。鑒別診斷：腸梗阻：患兒有闌尾炎手術(shù)病史，以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，伴嘔吐，需警惕，但患兒 大便通暢，腹部彩超不支持，繼續(xù)觀察患兒病情變化協(xié)助診斷。診療計(jì)劃：1.奧美拉唑30mg qc靜滴抑酸治療；2喜炎平、維生素靜滴對(duì)癥治療；3完善大便常規(guī)+隱血等相關(guān)輔助檢查；4. 與患兒家屬做好醫(yī)患溝通；5密切觀察患兒病情變化。日常病程患兒精神食欲尚可，呈持續(xù)性隱痛，以劍突下為主，伴惡心，伴流涕、頭暈，偶咳， 有痰響，無嘔吐，無反酸、曖氣，無鼻阻，無發(fā)熱，無氣急、紫紺，無腹脹，大小便正常。 查體：咽充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音，心律齊，心音有力，未聞 及雜音

4、，腹軟不脹，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，右 下腹可見一長(zhǎng)約3cm手術(shù)瘢痕。上級(jí)醫(yī)師查房指示已遵照?qǐng)?zhí)行，續(xù)觀病情。主治查房今日魏蜀穎主治醫(yī)師查房，聽取病情匯報(bào)，檢查病兒后分析總結(jié)，病史無補(bǔ)充，病史特點(diǎn)總結(jié)如下：1.患兒，女，13歲1月，青春期兒童；2.起病急，病程短；3.以“腹痛”為主 要表現(xiàn)，呈持續(xù)性隱痛，以劍突下為主，嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射狀，無膽汁及咖啡色樣物，伴惡心，伴流涕、頭暈，無反酸、曖氣，無鼻阻，無發(fā)熱，無咳嗽，無氣急、紫紺， 無腹脹，大小便正常。4.入院查體：神清，精神稍差，急性病容，口唇無發(fā)紺，無脫水貌， 咽充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞

5、干濕羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音， 腹軟不脹，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，右下腹可見 一長(zhǎng)約 3cm手術(shù)瘢痕。5.輔助檢查：(2014.11.05 血常規(guī)： WBC: 5.36x1L , N : 59.6%, L: 32.8%, RBC: 5.17x102/L , HGB : 155g/L, PLT: 222x1(f/L。尿常規(guī)：正常。腹部彩超： 肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、輸尿管目前未見明顯異常。目前診斷考慮：急性胃炎， 診斷依據(jù)：患兒以“腹痛”為主要表現(xiàn)， 呈持續(xù)性隱痛，以劍突下為主，嘔吐胃內(nèi)容物2次, 非噴射狀，無膽汁及咖啡色樣物，伴惡心；查體：神清

6、，精神稍差，急性病容，無脫水貌， 咽充血，扁桃體無腫大，心肺未見異常，腹軟不脹，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝 脾肋下未捫及，腸鳴音正常；腹部彩超：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、輸尿管目前未 見明顯異常，故診斷。鑒別診斷：1.腸梗阻：患兒有闌尾炎手術(shù)病史，以腹痛為主要臨床表 現(xiàn)，伴嘔吐，需警惕，但患兒大便通暢，腹部彩超不支持，繼續(xù)觀察患兒病情變化協(xié)助診斷。2消化道潰瘍：患兒以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，伴嘔吐，需警惕，但患兒無便血、嘔吐,無黑便，觀察患兒病情變化，必要時(shí)做胃鏡檢查協(xié)助診斷。治療：1.奧美拉唑30mg qd靜滴抑酸治療；2.喜炎平、維生素靜滴對(duì)癥治療；3.完善相關(guān)輔助檢查；4密觀病情。

7、日常病程()化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：肝功：TB:36.7 口mol/L,DB:9.5 口mol/L,IB:27.2 口 mol/L,ALT:1u/L,AST:18u/L,TP:58.4g/L,ALB:39.7g/L,GLO:18.7g/L,A/G:2.12,大致正常。腎功：BUN : 2.65mmol/L ; Cr: 55.5mol/L，正常。血電解質(zhì)： K: 3.7mmol/L ; Na: 138mmol/L ; Cl： 107mmol/L ; Ca: 2.03mmol/L ,正常。CO2CP： 25.2mmol/L ,正常。靜脈血糖：3.89mmol/L , 正常。肌紅蛋白：21ng/ml , CK

8、-MB : 0.43ng/ml，肌鈣蛋白：5.41pg/ml，正常。副主任醫(yī)師查房今日葛昌玲副主任醫(yī)師查房，病史特點(diǎn)及查體無補(bǔ)充，目前根據(jù)患兒病史、臨床表現(xiàn) 及輔助檢查診斷考慮：急性胃炎，診斷依據(jù)：患兒以“腹痛”為主要表現(xiàn)，呈持續(xù)性隱痛， 以劍突下為主，嘔吐胃內(nèi)容物 2次，非噴射狀，無膽汁及咖啡色樣物，伴惡心；入院查體： 神清，精神稍差，急性病容，無脫水貌，咽充血，扁桃體無腫大，心肺未見異常，腹軟不 脹，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常；腹部彩超：肝臟、 膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、輸尿管目前未見明顯異常，故診斷。鑒別診斷：1.消化道潰瘍：患兒以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，伴嘔吐，

9、需警惕，但患兒無便血、嘔吐，無黑便，觀察患兒 病情變化，必要時(shí)做胃鏡檢查協(xié)助診斷。2.過敏性紫癜：患兒以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，需警惕，但患兒經(jīng)治療后，一般情況尚可，雙下肢未見皮疹，不支持，繼續(xù)觀察患兒病情變化 協(xié)助診斷。經(jīng)治療后，患兒腹痛減輕，伴惡心，無嘔吐，無咳嗽，無鼻阻、流涕，無聲嘶、 氣喘，無氣急、紫紺，無發(fā)熱，大小便正常。查體：咽充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音 清，未聞干濕羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟不脹，劍突下壓痛，無反跳痛 及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，右下腹可見一長(zhǎng)約3cm手術(shù)瘢痕。今日予康復(fù)新液口服對(duì)癥治療，余治療不變，繼續(xù)觀察患兒病情變化。日常病程患兒精神食

10、欲尚可，腹痛減輕，伴惡心，無嘔吐，無咳嗽，無鼻阻、流涕，無聲嘶、 氣喘，無氣急、紫紺，無發(fā)熱，大小便正常。查體：咽充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音 清，未聞干濕羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟不脹，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，右下腹可見一長(zhǎng)約3cm手術(shù)瘢痕。治療同前，續(xù)觀病情。會(huì)診記錄患兒因“腹痛3天”入院。入院查體：神清，精神稍差，急性病容，口唇無發(fā)紺，無 脫水貌，咽充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音，心律齊，心音有力，未 聞及雜音，腹軟不脹，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常， 右下腹可見一長(zhǎng)約3cm手術(shù)瘢痕。輔助檢查：

11、（血常規(guī)：WBC: 5.36x10/L , N :12959.6%, L : 32.8%，RBC： 5.17x10 /L，HGB : 155g/L，PLT : 222x10/L。尿常規(guī)：正常。腹部彩超：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、輸尿管目前未見明顯異常。入院后予奧美拉 唑靜滴抑酸治療；喜炎平、維生素靜滴對(duì)癥治療。經(jīng)治療后，患兒劍突下疼痛緩解，但患 兒訴右下腹疼痛，查體：劍突及右下腹壓痛，輕微反跳痛，無肌緊張，請(qǐng)外一科胡毅醫(yī)師 會(huì)診后指示：患兒目前考慮診斷：腹痛原因待查，闌尾切除術(shù)后，處理：1、患兒目前無腹膜炎體征，無確切腸道梗阻體征暫無特殊處理；2、完善腹部平片檢查；3、注意繼續(xù)觀察患兒腹部

12、癥狀及體征變化情況；4、外一科隨診。日常病程患兒精神食欲尚可，劍突下持續(xù)性隱痛，伴惡心、反酸，無嘔吐、腹脹，無咳嗽，無鼻阻、流涕，無氣喘，氣急、紫紺，大小便正常。查體：咽充血，扁桃體無腫大，雙肺呼 吸音清，未聞干濕羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟不脹，劍突下壓痛，無反 跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，右下腹可見一長(zhǎng)約3cm手術(shù)瘢痕。已予多潘立酮、硫糖鋁咀嚼片口服對(duì)癥治療，今日予山萇菪堿靜滴對(duì)癥治療，余治療不變，密切觀 察患兒病情變化。（2014.11.09 大便常規(guī)：正常。 （2014.11.10 腹部平片（dr261542,2014.11.10 :腹部未見異常征象。（胃鏡：反流性食管炎 A級(jí)，慢性非萎縮性胃炎伴片狀糜爛， 結(jié)合患兒病史，今日修正診斷：1.慢性非萎縮性胃炎伴片狀糜爛；2.反流性食管炎。日常病程患兒精神食欲好，腹痛緩解，無惡心、嘔吐，無反酸、曖氣，無咳嗽，無聲嘶、流涕，無氣喘，氣急、紫紺，大小便正常。查體：咽無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未 聞干濕羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟不脹，劍突下輕微壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，右下腹可見一長(zhǎng)約3cm手術(shù)瘢痕。治療同前，續(xù)觀病情。日常病程患兒精神食欲好，輕微腹痛，無惡心、嘔吐，無腹脹，無咳嗽