胸腔閉式引流術(shù)臨床技能操作指南

1、胸腔閉式引流術(shù)臨床技能操作指南Chest Tube Insertion一、目的 手術(shù)或創(chuàng)傷后，充分引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺復(fù)張，恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓。二、適應(yīng)證 1中、大量氣胸，開(kāi)放性氣胸，張力性氣胸，血?dú)庑?中等量以上)。 2氣胸經(jīng)胸膜腔穿刺術(shù)抽氣肺不能復(fù)張者。3氣胸合并胸腔內(nèi)感染，疑有早期膿胸者。 4血胸(中等量以上)、乳糜胸。5大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液需徹底引流，以便診斷和治療。 6急性或慢性膿胸胸腔內(nèi)仍有膿液未能排出者。7伴支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸或膿氣胸。 8開(kāi)胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)后。9在機(jī)械通氣治療中出現(xiàn)氣胸，但仍須進(jìn)行機(jī)械輔助呼吸者。=、禁忌證I. 對(duì)有凝血功能障礙或重癥血小

2、板減少有出血傾向者，或正在接受抗凝治療者。 2肝性胸腔積液，持續(xù)引流將導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失者。3.結(jié)核性膿胸。四、操作前準(zhǔn)備1. 患者準(zhǔn)備1) 測(cè)量生命體征(心率、血壓、呼吸)。2) 向患者解釋胸腔閉式引流的目的，操作過(guò)程，可能的風(fēng)險(xiǎn)。3) 告知需要配合的事項(xiàng)(操作過(guò)程中需保持體位，如有頭暈、心悸、氣促等及時(shí)報(bào)告)。4) 簽署知情同意書(shū)。 注意：重視術(shù)前溝通、確認(rèn)知情同意。5) 張力性氣胸應(yīng)立即胸膜腔穿刺抽氣減壓，保證生命體征平穩(wěn)，以爭(zhēng)取手術(shù)前的準(zhǔn) 備時(shí)間。6) 外傷性血胸應(yīng)輸血、補(bǔ)液維持循環(huán)。注意： 注意病史及體格檢查，早期發(fā)現(xiàn)張力性氣胸及大量血胸，早期處理。2. 材料準(zhǔn)備1) 治療車(chē)

3、：車(chē)上載有以下物品：a) 胸腔閉式引流手術(shù)包：內(nèi)含：彎盤(pán) 2 個(gè)，刀柄 1 把，刀片 I 枚，中彎血管鉗 4 把， 卵圓鉗 I 把，彎針 2 枚，剪刀 1 把，中單 4 塊，巾鉗 4 把，棉球 10 個(gè)，紗球 4 塊，紗布 5 塊，小消毒杯 2 個(gè)，消毒碗 2 個(gè)，標(biāo)本留置小瓶 2 個(gè)。b) 消毒用品： 2qo3% 碘酊， 75%乙醇。c）麻藥：2%利多卡因5ml或1%普魯卡因Sml。2）其他：注射器（5ml或10ml 1個(gè)），胸腔閉式引流裝置 1個(gè)（圖33-1），胸腔閉式引流 連接配套管1套，胸腔閉式引流管 1根（氣胸通暢選擇 24-28F引流管，胸腔積液 28 32F 引流管，膿胸32 3

4、6F引流管），治療床1張，搶救車(chē)1個(gè)，無(wú)菌手套2畐7#絲線1包， 無(wú)菌生理鹽水1000ml，膠布1卷。注意：引流液體一般選用較粗透明塑料管或硅膠管（膿胸者尤為重要）。SJ33-1胸腔閉式引謊裝咼示竟圖3 .操作者準(zhǔn)備1）需要2個(gè)人操作。2）操作者洗手，準(zhǔn)備帽子、口罩；助手協(xié)助患者體位擺放，觀察穿刺過(guò)程中患者情 況等。3）認(rèn)真了解病史并詳細(xì)胸部查體，結(jié)合X線胸片、胸部 CT等影像學(xué)資料以及超聲檢查等協(xié)助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。4）掌握胸腔閉式引流操作相關(guān)知識(shí)，并發(fā)癥的診斷與處理。五、操作步驟1. 體位氣胸患者常取坐位或斜坡仰臥位，雙手抱頭；胸腔積液患者常規(guī)取斜坡仰臥位，雙手 抱頭。

5、注意： 操作前如果發(fā)現(xiàn)患者有張力性氣胸的典型征象，需緊急治療。將14或16號(hào)粗針頭在鎖骨中線第二肋間刺入，快速減低胸腔內(nèi)壓力，然后再行胸腔閉式引流。2. 切口選擇1）操作前再次核對(duì)患者，核對(duì)左右側(cè)，通過(guò)叩診、聽(tīng)診結(jié)合胸片x線或CT確定切口部位。2）切口選擇主要是根據(jù)患者氣胸、積液是否局限或游離及范圍而定，通常單純氣胸 引流切口可選在第 2肋間鎖骨中線；胸腔積液引流切口選在第78肋間腋中線附近；局限性積液須依據(jù)B超和影像學(xué)資料定位。液氣胸或創(chuàng)傷性氣胸伴出血者，應(yīng)選擇低位留置胸腔 引流管。切口避開(kāi)淺靜脈明顯或局部皮膚感染灶處。注意：術(shù)前再次確認(rèn)左右側(cè)非常重要3）標(biāo)記切口。注意：切口定位方法1查體：

6、叩診及聽(tīng)診。2胸部 X 線、胸部 CT。3包裹性積液常需 B 超定位。3消毒鋪單1) 準(zhǔn)備：術(shù)者戴好無(wú)菌手套，在兩個(gè)消毒碗內(nèi)分別放人數(shù)個(gè)紗球，助手協(xié)助，分別倒 入少量 2%-3% 碘酒和 75%乙醇。2) 消毒：用 2%-/o_3% 碘酒，以切口為中心，向周邊消毒局部皮膚 20cm ；以 75%乙醇 脫碘 2 次，自中心向四周展開(kāi)。3) 鋪巾：按順序鋪巾暴露切口，四周以巾鉗固定。4麻醉1) 準(zhǔn)備：5ml注射器或10ml注射器吸入2%利多卡因或1%普魯卡因Sml。2) 在切口處用 2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉皮膚，注射形成1 個(gè)皮丘。將注射器從皮丘穿刺點(diǎn)刺入，沿切口方向，形成一個(gè) 2cm 長(zhǎng)局部皮膚

7、麻醉區(qū)域。再沿肋骨上緣向深層穿 刺、直至胸膜，逐層浸潤(rùn)麻醉各層組織；麻醉過(guò)程中間斷負(fù)壓回抽，如無(wú)液體或鮮血吸出， 則注射麻藥；如有鮮血吸出，且體外凝集，則提示損傷血管，應(yīng)拔針、壓迫、平穩(wěn)后，更換 穿刺部位或方向再行麻醉。3) 局麻完畢后注射器帶負(fù)壓沿下位肋骨上緣緩緩刺入胸腔，如有積液或積氣引出， 提示置管部位無(wú)誤。注意： 重點(diǎn)注意肋骨骨膜表面及胸膜表面浸潤(rùn)。5切口1 )沿皮膚麻醉區(qū)域的肋間作 12cm 的切口，兩把止血鉗，交替鈍性分開(kāi)胸壁各層肌 肉，到肋骨上緣分離肋間肌，直至胸膜，避免損傷肋間神經(jīng)及血管束。2) 用止血鉗刺破壁層胸膜(明顯突破感)，進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)切口中有液體溢出或氣 體噴出，

8、注意止血鉗尖勿傷及肺組織。3) 如胸腔內(nèi)有局部粘連(如包裹性積液)，可以用戴無(wú)菌手套的手指循通道進(jìn)入胸腔， 分離可能存在粘連，保證引流效果。注意： 使用血管鉗刺破胸膜時(shí)要特別小心，以免損傷胸內(nèi)臟器。6置管1 )用止血鉗撐開(kāi)、擴(kuò)大創(chuàng)口，用另一把血管鉗沿長(zhǎng)軸夾住引流管前端，順著撐開(kāi)的血 管鉗將引流管送入胸腔，遠(yuǎn)端朝向胸膜腔頂部，在患者呼氣時(shí)引流管內(nèi)出現(xiàn)霧氣或有大量積 液外流，說(shuō)明胸管確實(shí)在胸腔內(nèi)?？捎檬种秆匦匾苌熘列啬で粌?nèi)，確認(rèn)所有側(cè)孔均在胸膜 腔內(nèi)。一般其末端側(cè)孔應(yīng)至少距皮緣 5cm 左右。2) 退出止血鉗，助手協(xié)助把引流管遠(yuǎn)端接水封瓶或閉式引流袋，觀察水柱波動(dòng)是否 良好，必要時(shí)調(diào)整引流管的位

9、置。7固定引流管1 )用皮針、縫線固定引流管。2) 局部消毒，置管處無(wú)菌開(kāi)口輔料覆蓋，膠布固定。8穿刺后的觀察1) 癥狀上注意：有無(wú)氣促、胸痛、頭暈、心悸、咳嗽泡沫痰。2) 體征上注意：有無(wú)面色蒼白、呼吸音減弱、血壓下降。3) 必要時(shí)術(shù)后立即胸部 X 線檢查以評(píng)價(jià)引流管位置，胸腔殘余積液量和積氣。六、并發(fā)癥及處理1胸膜反應(yīng)：穿刺或置管過(guò)程中或置管后出現(xiàn)頭暈、氣促、心悸、面色蒼白、血壓 下降。應(yīng)立即停止操作，平臥，吸氧，皮下注射0.1 %腎上腺素 0.3-0.5ml 。2出血：多由于引流的位置靠近肋骨下緣損傷肋間血管所致，少數(shù)由于胸管所致胸內(nèi)粘連帶斷裂或直接損傷心臟、大血管引起。但偶有損傷膈肌血

10、管，凝血功能差的患者， 引起活動(dòng)性出血，出現(xiàn)低血壓、出血性休克，需要輸血、輸液、甚至胸腔鏡或開(kāi)胸探查止血 。3引流不暢或皮下氣腫、積液：多由于插管的深度不夠或固定不牢致使引流管或其 側(cè)孔位于胸壁軟組織中，或胸管被凝血塊、纖維素條索堵塞。引流管連接不牢，大量漏氣 也可造成皮下氣腫，需調(diào)整胸管位置或胸帶加壓包扎。4復(fù)張性肺水腫：對(duì)于肺萎陷時(shí)間較長(zhǎng)者，大量排出積氣或積液后，受壓肺泡快速 復(fù)張后引起復(fù)張性肺水腫，突然出現(xiàn)氣促，咳泡沫痰等表現(xiàn)。置管后排放氣體或液體速度 不 能過(guò)快，交替關(guān)閉、開(kāi)放引流管，可預(yù)防肺水腫及縱隔擺動(dòng)的發(fā)生，治療以限制入量，利 尿?yàn)橹?，必要時(shí)可使用小劑量激素處理。5肺不張：對(duì)于肺受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、實(shí)變，或肺內(nèi)存在嚴(yán)重漏氣者可能出現(xiàn)復(fù)張欠佳需長(zhǎng)期帶管或進(jìn)一步手術(shù)。6腹腔臟器損傷：穿刺置管部位選擇過(guò)低，有損傷腹腔臟器的危險(xiǎn)，故盡量避免在 肩胛下角線第 9 肋間和腋后線第 8 肋以下操作。7其他并發(fā)癥包括：心律失常、胸痛、局部皮膚紅腫感染，予對(duì)癥處理。七、相關(guān)知識(shí) 1上述介紹為傳統(tǒng)胸腔閉式引流方法，也可選擇套管針穿刺置管。套管針有兩種， 一種為針芯直接插在特制的引流管內(nèi)，用針芯將引流管插入胸腔后，拔出針芯，引