久痢診療方案2016

1、久痢潰瘍性結(jié)腸炎診療方案2016年版一、診斷一疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識”制定。1有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便，伴有腹癰、里急后重和不同程度的全身癥狀。2病程較長，多在4-6周以上，常持續(xù)或反復發(fā)作。3發(fā)病常與飲食、情志、起居、寒溫等誘因有關(guān)。4結(jié)合結(jié)腸鏡、徹劑灌腸、結(jié)腸黏膜組織學檢查結(jié)果即可確診。2、西醫(yī)診斷標準：參照2007年中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協(xié)作組“對我國炎癥性腸病診斷治療標準的共識意見”。1臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便伴腹癰、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4-6周以上?？捎嘘P(guān)節(jié)、

2、皮膚、眼、口腔及肝膽等腸道外表現(xiàn)。2結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為： 黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、出血、膿血性分泌物附著，或常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀； 病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或波瘍； 緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失以及假息肉和橋型黏膜等。3徹劑灌腸檢查： 黏膜粗亂和或顆粒樣改變； 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損； 腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4黏膜組織學檢查：活動期和緩解期有不同表現(xiàn)?；顒悠? 固有膜內(nèi)有彌漫性慢性炎性細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤； 隱窩內(nèi)有急性炎性細胞浸潤，尤其是上皮細胞問有中性粒細胞浸

3、潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；可見黏膜表層糜爛、波瘍形成和肉芽組織增生。緩解期： 中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少；隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；潘氏細胞化生。在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病基礎(chǔ)上，可按以下標準診斷： 具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查。 同時具備以上條件1和2或3項中任何一項，可擬診本病。 如再加上4項中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診。 初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC需隨訪3-6個月,觀察

4、發(fā)作情況。 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與Ug同，應(yīng)觀察病情變化，認真尋找病因。完整的診斷應(yīng)包括疾病的臨床類型、嚴重程度、病情分期、病變范圍及并發(fā)癥。 臨床類型：可分為初發(fā)型、慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型和爆發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；爆發(fā)型指癥狀嚴重，血便每日10次以上，伴全身中蠹癥狀，可伴中蠹性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿蠹血癥等并發(fā)癥。除爆發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。 嚴重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者每日腹瀉4次以下,便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，紅細胞沉降率正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便，體溫大丁37.5C,脈搏大丁90次/分，

5、血紅蛋白Hb小丁100g/L,紅細胞沉降率大丁30mm/1h詳見Truelove分度表表1。表1：Truelove和WittsUC分度表*項目輕度重度糞便次/天<4>6便血輕或無重體溫C正常>37.5脈搏次/分正常>90Hb正常<5%ESRmm/佰<30>30*中度介丁輕、重度之間 病情分期：分為活動期和緩解期。Sutherland疾病活動指數(shù)DAI，也稱May。指數(shù)，較為簡單實用，見SutherlandDAI表表2。慢性活動性或頑固性UC指誘導或維持緩解治療失敗，通常為糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴的病例。前者指潑尼松龍足量應(yīng)用4周不緩解，后者指潑尼松龍減量至

6、10mg/d即無法控制發(fā)作或停藥后3個月復發(fā)者。表2：SutherlandDAI表項目計分0123腹瀉正常超出正常超出正常超過正常1-2次/天3-4次/天5次/天出血無少許明顯以血為主黏膜表現(xiàn)正常輕度易脆中度易脆重度易脆伴滲出醫(yī)師評估病情正常輕中重注：總分為各項之和。V2分為癥狀緩解；3-5分為輕度活動；6-10分為中度活動;11-12分為重度活動。 病變范圍：分為直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸脾區(qū)以遠、廣泛結(jié)腸脾區(qū)以近、全結(jié)腸。 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中蠹性巨結(jié)腸和癌變等。二證候診斷參照2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會“潰瘍性結(jié)腸炎

7、中醫(yī)診療共識”。1. 大腸濕熱證：腹癰，腹瀉,便下黏液膿血，肛門灼熱，里急后重，身熱，小便短赤，口十口苦，口臭，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。2. 脾虛濕蘊證：大便浦薄，黏液白多赤少，或為白凍，腹癰隱隱，脂腹脹滿，食少納差，肢體倦怠，神疲懶言，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細弱或細滑。3、寒熱錯雜證：下痢稀薄，夾有黏凍，反復發(fā)作，腹癰綿綿，四肢不溫，腹部有灼熱感，煩渴，舌質(zhì)紅，或舌淡紅，苔薄黃，脈弦，或細弦。4、肝郁脾虛證：腹癰即瀉，瀉后癰減，常因情志或飲食因素誘發(fā)大便次數(shù)增多，大便稀浦，或黏液便，情緒抑郁或焦慮不安，曖氣不爽，食少腹脹，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或細。5、脾腎陽虛證：久瀉不止，夾有白凍

8、，甚則完谷不化，滑脫不禁，行寒肢冷，腹癰喜溫喜按，腹脹，食少納差，腰酸膝軟，舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤，脈沉細。6. 陰血虧虛證：排便困難，糞夾少量黏液膿血，腹中隱隱灼癰，午后低熱，盜汗，口燥咽十，頭暈目眩，心煩不安，舌紅少津，少苔或無苔，脈細數(shù)。二、治療方案一內(nèi)治法1. 辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥。1大腸濕熱證治法：活熱化濕，調(diào)氣行血。方藥：芍藥湯素問病機氣宜保命集加減，黃連、黃苓、白頭翁、木香、炒當歸、炒白芍、生地榆、白藪、三七粉沖服、生甘草。2、脾虛濕蘊證治法：健脾益氣，化濕助運。方藥：參苓白術(shù)散太平惠民和劑局方加減，黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥、炒苴仁、炙黃茂、白芷、炒白芍、煨木香、黃

9、連、地榆、三七粉沖服、炙甘草。中成藥：補脾益腸丸、參苓白術(shù)丸等。3、寒熱錯雜證治法：溫中補虛，活熱化濕。方藥：烏梅丸傷寒論加減，烏梅、黃連、黃柏、肉桂后下、炮姜、黨參、炒當歸、三七粉沖服、炙甘草。中成藥：烏梅丸等。4、肝郁脾虛證治法：疏肝解郁，健脾益氣。方藥：癰瀉要方景岳全書引劉草窗方合四逆散傷寒論加減，炒陳皮、白術(shù)、白芍，防風、炒柴胡、炒枳實、黨參、三七粉沖服、炙甘草。5、脾腎陽虛證治法：健脾補腎，溫陽止瀉。方藥：理中湯傷寒論合四神丸證治準繩加減，黨參、十姜、炒白術(shù)、甘草、補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、三七粉沖服。中成藥：附桂理中丸。6、陰血虧虛證治法：滋陰活腸，養(yǎng)血寧絡(luò)。方藥：駐車

10、丸備急千金要方加減，黃連、阿膠烽化、當歸、太子參、北沙參、麥冬、白芍、烏梅、山藥、三七粉沖服、炙甘草。二外治法中藥灌腸治療1常用藥物：一般將斂瘡生肌、活血化瘀與活熱解蠹類藥物配合應(yīng)用。斂瘡生肌類：珍珠、牛黃、冰片、琥珀、兒茶、白芨、赤石脂、枯磯和訶子等；活血化瘀和涼血止血類：蒲黃、丹參、三七、地榆、槐花、仙鶴草、血竭和云南白藥等；活熱解蠹類：宵黛、黃連、黃柏、白頭翁、秦皮、敗醬草和苦參等。2灌腸方藥：黃柏、地榆、白芨、三七粉、錫類散。3灌腸方法： 灌腸液溫度：與腸腔溫度接近，一般在38C-39C為宜。 灌腸液劑量：直腸型液量100ml;乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸液量120-150ml;左半結(jié)腸脾曲以遠、

11、廣泛結(jié)腸脾曲以近和全結(jié)腸液量150-200ml。根據(jù)病人耐受程度，調(diào)節(jié)液量。 灌腸時間：首選晚睡前灌腸，必要時可上午增加1次。 方法與體位：向病人解釋T囑其排尿T取左側(cè)臥位T暴漏臀部，下墊橡膠單、治療巾t抬高臀部10cm連接、潤滑肛管前端T排氣、夾管T顯露肛門T肛管插入直腸10-12cm,液面距肛門不超過20cm根據(jù)患者的耐受情況，調(diào)節(jié)灌腸速度為80-100滴/分，同時觀察病情t灌腸結(jié)束后，取左側(cè)臥位30分鐘t平臥位30分鐘t右側(cè)臥位30分鐘，后可取舒適體位?？筛鶕?jù)病變部位，選擇體位。病位在直腸、乙狀結(jié)腸和左半結(jié)腸脾曲以遠，取左側(cè)臥位；廣泛結(jié)腸和全結(jié)腸，取左側(cè)臥位30分鐘t平臥位30分鐘T右側(cè)

12、臥位30分鐘，可使藥液在腸道內(nèi)保留較長時間。1. 中藥外敷治療膿血便者：取黃連、吳茱萸、木香適量分別研末，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調(diào)后，外敷臍部，紗布固定。2-3日/次。伴有腹癰者：1熱證：取五倍子、黃柏、吳茱萸適量分別研末，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調(diào)后，外敷臍部，紗布固定。1-2日/次。2寒證：取丁香、肉桂、吳茱萸適量分別研末，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調(diào)后，外敷臍部，紗布固定。1-2日/次。三其他療法1. 常規(guī)針刺或艾灸治療治則：大腸濕熱、肝郁脾虛、血瘀腸絡(luò)者行氣化滯、通調(diào)腹氣，只針不灸，用瀉法；脾胃氣虛、脾腎陽虛、陰血虧虛者健脾益腎、滋陰養(yǎng)血，針灸并用，用虛補實瀉法。處方：以大

13、腸的俞、募、下合穴為主。如神闕、天樞、大腸俞、上巨虛、三陰交。加減：大腸濕熱加合谷、下巨虛活利濕熱；脾胃氣虛加中脂、脾俞、足三里健脾和胃；脾腎陽虛加脾俞、腎俞、命門、關(guān)元健脾益氣、溫腎固本；肝郁脾虛加期門、太沖、脾俞、足三里疏肝健脾；陰血虧虛加脾俞、血海滋陰養(yǎng)血；血瘀腸絡(luò)加血海、足三里行氣活血。操作：諸穴均常規(guī)針刺；神闕穴可用隔鹽灸或隔姜灸；脾胃氣虛可施隔姜灸、溫和灸或溫針灸；脾腎陽虛可用隔附子餅灸。根據(jù)臨床具體情況，也可選用多功能艾灸儀治療。2. 耳穴壓豆療法：取大腸、小腸、腹、胃、脾、神門。每次選3-5穴，可用王不留行籽貼壓。3. 隔藥灸治療技術(shù)：適應(yīng)于脾胃虛弱型者。操作方法：取穴天樞雙、

14、氣海、關(guān)元等穴，患者仰臥位將藥餅配方：附子10g肉桂2g丹參3g紅花3g木香2g。每只藥餅含藥粉2.5克，加黃灑3克調(diào)拌成厚糊狀，用藥餅模具按壓成直徑2.3cm,厚度0.5cm大小。放在待灸穴位，點燃艾段上部后置藥餅上施灸。4. 結(jié)腸透析儀中藥灌腸治療：根據(jù)臨床具體情況，也可選用結(jié)腸透析儀進行中藥灌腸治療。五護理與調(diào)攝1. 基礎(chǔ)護理定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹癰及腹瀉次數(shù)、量、色、形等，必要時留取標本送檢。如有患者便血，則應(yīng)估計出血量及出血部位。腹瀉頻繁者應(yīng)注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，鼓勵多飲水。注意觀察并發(fā)癥如腸穿孔、腸梗阻等，及時告知醫(yī)師。2. 生活調(diào)攝注意休息，重癥者應(yīng)臥床休息，輕

15、癥者可適當活動，如散步、太極拳等，但應(yīng)保證充分睡眠及休息。防止受涼、防止腸道感染。3. 心理護理注意勞逸結(jié)合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情緒穩(wěn)定愉快，防止不良刺激，防止精神過度緊張。4. 飲食護理注意飲食調(diào)節(jié)，以活淡、易消化、高維生素、低脂少渣及營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)無刺激性飲食為主，防止食用牛奶或乳制品等含乳糖蛋白食品。忌食油膩、生冷、辛辣、煎炸等刺激性飲食。必要時可進行一些食療，煲湯、粥，如鏈子山藥粥等。急性期重癥者應(yīng)禁食，采用靜脈內(nèi)營養(yǎng)治療，使腸道休息，防止可能引起腸道過敏的過敏源。5. 皮膚護理保持臀部活潔十燥，便后用溫水擦洗，肛周涂油保護。長期臥床者注意皮膚護理，如臀部及肛門等，

16、必要時可外擦萬花油于長期受壓的皮膚面。三、難點分析1. 生活無規(guī)律：潰瘍性結(jié)腸炎在治愈后不注意生活和飲食規(guī)律，其復發(fā)率也在80恕上，如飲食不規(guī)律、暴飲暴食以及進食刺激性大、酸性、過冷、過熱、粗糙食物或進食海鮮類食物等都能對腸粘膜及潰瘍面產(chǎn)生不良刺激，現(xiàn)代醫(yī)學認為本病的發(fā)生與人體的免疫系統(tǒng)及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，故生活不規(guī)律、進食動物蛋白可加重或誘發(fā)免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)。2. 大腦皮層的不良刺激精神緊張、情緒劇烈波動、過度勞累均對大腦皮層造成不良影響，反射性地引起胃腸粘膜的血管痙攣，粘膜缺血，不利丁食物消化和影響潰瘍面的愈合。這些都是潰瘍性結(jié)腸炎久治不愈的原因，如潰瘍性結(jié)腸炎病患者在治愈后不注意這些，復

17、發(fā)率可達93%3. 該疾病易反復發(fā)作，可用中藥調(diào)理改善情志因素影響。四、療效評價一評價標準1. 臨床癥狀療效評價標準分別觀察治療前后腹瀉、膿血便、腹癰等主要癥狀記分變化表3。表3:癥狀量化分級標準表腹瀉正常0分無輕度3分腹瀉每日4次中度6分腹瀉每日4-6次重度9分腹瀉每日6次膿血便正常0分無輕度3分少量膿血中度6分膿血便為主重度9分全部膿血便或便新鮮血腹癰正常0分無輕度3分腹癰輕微，隱癰，偶發(fā)中度6分腹癰或腹脹，每日發(fā)作數(shù)次重度9分腹部劇癰或絞癰，反復發(fā)作2.證候療效評價標準：參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識2009”。療效指數(shù)=治療前積分-治療后積分士治療前積分X100

18、%臨床緩解：用藥前、用藥后，癥狀和體征明顯改善療效指數(shù)95%。顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善70軟療效指數(shù)95%。有效：服藥后，癥狀和體征有改善30軟療效指數(shù)70%。無效：服藥后，癥狀和體征無明顯減輕或加重者療效指數(shù)30%。2. 結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸黏膜病變療效評價標準Baron評分標準內(nèi)鏡下黏膜愈合已成為目前UC臺療的目標之一。內(nèi)鏡評分具有重要作用，目前Baron內(nèi)鏡評分應(yīng)用最廣，其標準為：1正常黏膜圖像記0分。2輕度病變血管紋理模糊，黏膜充血但無出血記1分。3中度病變黏膜呈顆粒樣變化，中度接觸性出血記2分。4重度病變黏膜潰瘍并自發(fā)性出血記3分。3. 黏膜組織學檢查療效評價標準Geboes指數(shù)腸黏膜組織學與內(nèi)鏡評分結(jié)合可準確評價UC占膜愈合情況。Geboes指數(shù)表4描述詳細，可重復性，效度高，是UC!想的組織學評分指數(shù)，已被用丁許多臨床試驗。觀察Geboes指數(shù)治療前后記分變化，作為藥效評估的終點指標之一。表4Geboes指數(shù)分級指數(shù)組織學表現(xiàn)0級結(jié)構(gòu)改變0.0無異常0.1輕度異常0.2輕中度彌漫性或多點異常0.3重度彌漫性或多點異常1級慢性炎細胞浸潤1.0不增多1.1輕度增多1.