醫(yī)院手術室感染防控自查評估規(guī)范.docx

1、XXXX醫(yī)院手術室感染防控自查評估規(guī)范一、組織管理要求10分二、工作人員管理5分三、環(huán)境管理20分四、消毒隔離管理35分五、無菌物品管理10分六、器械物品處理管理10分七、醫(yī)院感染監(jiān)測5分八、醫(yī)療廢物管理5分一、組織管理要求10分考核內容1. 建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范。2. 有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責，科室每月培訓一次，有記錄。3. 根據科室醫(yī)院感染管理考核標準自查，并有相應考核、整改記錄。4. 本科室醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染知識培訓率N95%,有培訓記錄。檢查方法現場查看資料；提問醫(yī)院感染控制基本知識一項不符合要求扣2.5分二、工作人員管理5分考核內容1. 嚴格限制與手

2、術無關人員入室，在滿足手術基本需要的情況下嚴格控制人數。不應佩戴手表、手機等飾品和物品進入手術間。2. 進入手術室的人員嚴格按規(guī)定更換手術室專用工作衣、鞋、口罩、帽子。術中嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程；遵守標準預防及安全防護原則和方法。外出時需更換外出衣和鞋。3. 連臺手術時，手術人員應重新進行外科手消毒、戴手套、更換手術衣。檢查方法現場查看，一項不符合要求扣1.5分三、環(huán)境管理20分考核內容布局合理，符合功能流程和潔污分開、醫(yī)患分開的要求。嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，各域間標識明確。設潔凈手術間、普通手術間、隔離手術間（或負壓手術間）。隔離手術間（或負壓手術間）宜設在手術室的一端，并有緩

3、沖間。非潔凈的隔離手術間與復蘇室應配備人機共存的空氣消毒設備。1. 設有流動水洗手設備，非手觸式水龍頭；至少3個手術間應設1個洗手設備，水龍頭的數量不少于手術間數量。手衛(wèi)生用品和外科手消毒用品配備符合要求。2. 天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng),地面清潔無積水。3. 手術間保持清潔，明亮。手術床、無影燈等無污漬。器械間、敷料間專人管理，物品器械定點放置，排放有序。4. 潔凈手術間應嚴格潔凈室操作規(guī)程，定期維護和監(jiān)測并記錄,確保各項指標符合要求。檢查方法現場查看環(huán)境布局和手衛(wèi)生設施和管理記錄，一項不符合要求扣5分四、消毒隔離管理35分考核內容1. 嚴格按照無菌一清潔一污染的順

4、序分類安排手術。2. 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，手衛(wèi)生知曉率100%,正確率395%。3. 每日開始手術前、連臺手術之間、手術全部結束后，手術間應嚴格按要求進行清潔消毒；每周進行一次徹底清潔消毒處理，并有記錄。不同區(qū)域及不同潔凈用房的清潔抹布、拖布分區(qū)使用，標識明確,懸掛存放。5. 手術間門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入；外來醫(yī)療器械廠商不應上臺參與手術，嚴格限制手術間參觀人員數量（W3人）。6. 潔凈手術室連臺手術應滿足各等級用房自凈時間的要求，普通手術室自凈時間大于30分鐘或按消毒器械使用說明書執(zhí)行并有記錄。7. 麻醉給藥時，應將藥品盛放于治療盤內，治療盤應固定手術間使用，定期清潔、消

5、毒或滅菌。8. 麻醉機應定期消毒，監(jiān)護系統(tǒng)及相關設備的物體表面應保持清潔，遇污染時及時清潔與消毒。9. 隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格執(zhí)行隔離管理要求，不明原因的感染性疾病或確定感染為空氣傳播的手術病人，應安排在負壓手術間進行手術。確認感染為經接觸或飛沫傳播的手術病人，應安排在最后一臺手術。術后器械及物品應先消毒后清洗，最后滅菌，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。10. 手術人員和器械清洗消毒人員，操作過程中應做好職業(yè)衛(wèi)生防護措施。11. 重復使用的布類物品，使用后應裝入防滲漏的污衣袋中送洗衣部清洗與消毒。12. 使用紫外線燈、臭氧消毒機、空氣動態(tài)消毒機等進行消毒時，應有記錄。

6、接送隔離病人平車應專車專用，用后嚴格消毒。14.進入手術室的新設備、物品和藥品，或因手術需要帶入的儀器設備，均應拆除外包裝，并清潔處理后方可進入和使用。檢查方法現場查看工作人員無菌操作情況并提問相關知識，查看23名醫(yī)護人員手消毒情況，現場查看手術室管理情況。一項不符合要求扣3分五、無菌物品管理10分考核內容1. 滅菌后的手術器械和物品應按照消毒滅菌有效期的先后順序依次擺放分類存放于無菌物品存放間，并有標識，在有效期內使用，應專人管理。2. 各種滅菌物品包內應放置化學指示卡，包外設有化學指示膠帶,信息填寫規(guī)范、項目齊全。3. 手術器械、器具及物品應一人一用一滅菌。4. 一次性無菌物品不得重復使用

7、，使用前應檢查外包裝質量、滅菌日期，有破損或超期不得使用。檢查方法現場查看無菌物品存放和使用情況一項不符合要求扣2.5分六、器械物品處理管理10分考核內容1. 使用后的器械應在消毒供應中心按規(guī)范要求徹底清洗、打包、滅菌。外來醫(yī)療器械和植入物應當由消毒供應中心集中清洗、消毒、滅菌后方可使用。2. 應急快速滅菌器不應作為手術器械的常規(guī)滅菌方法。使用及監(jiān)測符合相關要求。3. 盛裝清潔和污染器械的轉運工具必須嚴格區(qū)分，并有明顯標識,不得混用；每日清洗消毒，意外污染應立即清洗消毒。4. 非一次性使用的麻醉機螺紋管、喉鏡、管芯等麻醉器械應一人一用一消毒，清潔保存。5. 麻醉機應定期消毒，監(jiān)護系統(tǒng)及相關設備的物體表面應保持清潔，遇污染時及時清潔與消毒。檢查方法現場查看器械清洗、消毒/滅菌處理過程和操作人員職業(yè)衛(wèi)生防護情況一項不符合要求扣2分七、醫(yī)院感染監(jiān)測5分考核內容1. 手術間、空氣、物表、工作人員的手定期衛(wèi)生學效果監(jiān)測，1年內至少對所有術間抽查監(jiān)測一次，監(jiān)測結果符合國家標準要求并有相應記錄。2. 若懷疑術后患者感染與手術室環(huán)境相關或衛(wèi)生學監(jiān)測不符合國家標準應及時監(jiān)測。檢查方法查看各項監(jiān)測記錄一項不符合要求扣2.5分分八、醫(yī)療廢