多發(fā)骨髓瘤與多發(fā)骨轉移瘤的鑒別診斷

1、多發(fā)骨髓瘤與多發(fā)骨轉移瘤的鑒別診斷張媛，李大勝，屈輝張媛、李大勝，北京市海淀醫(yī)院放射科，100080;屈輝，北京積水潭醫(yī)院放射科關鍵詞：多發(fā)骨髓瘤；骨轉移瘤；鑒別診斷多發(fā)骨髓瘤與骨轉移瘤均屬惡性腫瘤，二者對人類生命威脅極大，因此對于這兩種疾病的正確診斷，以期更為準確地為臨床治療提供可靠的指導依據，就顯得尤為重要了。然而，多發(fā)骨髓瘤與骨轉移瘤的臨床及影像學表現相似，易于混淆，尤其對于骨轉移瘤且未發(fā)現原發(fā)癌患者，鑒別更加困難。筆者閱讀了大量的文獻資料，對于二者的臨床表現、病理、實驗室檢查及影像學表現等方面的相似之處及異常特征進行歸納、總結，以進一步加深對二者的認識，提高此兩種疾病的診斷率。一、病理

2、及病因多發(fā)骨髓瘤（multiplemyeloma,MM是一種起源于骨髓漿細胞的惡性克隆性細胞腫瘤，通常引起單克隆免疫球蛋白的大量過度生成1o占全部惡性腫瘤的1%約占血液系統惡性腫瘤白10%瘤細胞可分為漿細胞型和網狀細胞型，有時兩型混雜存在。目前大多按照免疫學方法分型，分為分泌型和非分泌型兩型，前者占90須上2。多發(fā)骨髓瘤的病因尚不明確，近年研究發(fā)現C-myc基因重組，部分有高水平的Hras基因蛋白質產物，可能與本病發(fā)生有關。骨轉移瘤是骨外其他器官、組織的惡性腫瘤，包括癌、肉瘤和其他惡性病變轉移至骨而發(fā)病。骨骼是最容易發(fā)生轉移的器官。乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌及甲狀腺癌最容易發(fā)生骨轉移網。乳腺

3、癌及前列腺癌骨轉移的發(fā)病率最高。80%勺骨轉移癌是由這兩種癌轉移而來。已經發(fā)現在乳腺癌患者中轉移癌的發(fā)病率與腫瘤能產生甲狀旁腺素相關肽、管體激素受體陽性及是否分化良好具有一定的相關性4-6。然而前列腺癌卻相反，骨轉移的發(fā)生與低分化腫瘤關系密切7。腫瘤發(fā)生骨轉移的途徑主要是血行轉移。與多發(fā)骨髓瘤相同，瘤灶也多位于紅骨髓豐富的部位。二、臨床表現多發(fā)骨髓瘤好發(fā)于40歲以上，男女比例約為2：1,常見的臨床表現是骨髓瘤細胞對骨骼和其他組織器官的浸潤與破壞所引起的：（1）骨痛（背部或肋骨）伴或不伴繼發(fā)骨折或感染；（2）髓外浸潤（以肝、脾、淋巴結和腎臟多見）；（3）神經癥狀以胸腰椎破壞壓縮，壓迫脊髓所導致截

4、癱最為多見，其次為神經根損害。此外尚有血漿蛋白異常引起的感染和高黏滯性綜合征、出血傾向及腎功能損害。目前的研究結果表明15%-30淵患者存在高鈣血癥以及因腎集合管中單克隆輕鏈沉積導致的腎功能不全。10%勺患者表現為其他癥狀。在無癥狀患者中，這種疾病往往是因為貧血或高蛋白血癥的實驗室結果而偶然發(fā)現的1。骨轉移瘤多見于老年人，以5160歲居多，男女發(fā)生率因原發(fā)腫瘤的類型而異，但總體而言，多數報告以男性為多。骨轉移瘤的臨床表現主要是疼痛，常在夜間加重。疼痛分為生物性疼痛及機械性疼痛，生物性疼痛是由于腫瘤細胞局部釋放的細胞因子及化學介質刺激骨膜及骨內的神經所致；而在10%勺癌癥患者中脊柱不穩(wěn)定是引起骨

5、痛的原因8,這種疼痛是機械性的，患者只有在平躺的時候才感到舒服，任何活動都會造成劇烈的疼痛。其次骨轉移瘤患者還可出現病理性骨折，轉移性骨破壞降低了骨的負荷能力，最初導致骨小梁斷裂發(fā)生微骨折，隨后骨的完整性喪失。肋骨骨折和椎體塌陷是最常見的，最終導致椎體高度減少，脊柱后凸和一定程度的肺限制性疾病9O當癌癥患者出現背痛時，在脊柱X線平片上就可以發(fā)現異常，它提示可能發(fā)生的脊髓受壓。在這種情況下，60%A上的患者可以發(fā)現脊髓造影異常10或在磁共振成像發(fā)現硬膜外病變11。三、實驗室檢查1 .多發(fā)骨髓瘤：多發(fā)骨髓瘤的標志是在血清或尿液中發(fā)現由異常漿細胞產生的單克隆蛋白M蛋白（monoclonalprote

6、in）。75燦者血清蛋白電泳可見一染色深而密集、單峰突起的M蛋白。使用免疫固定及免疫電泳等更為敏感的技術，99燦者的血清或尿液中可以發(fā)現M蛋白。按M蛋白的性質不同，可把骨髓瘤分為不同類型。據Angtuaco等1統計IgG型約占60%IgA型約25%IgD和IgM型均約為1%輕鏈疾病占20%對于疑似患者，除骨骼的影像學檢查外，骨髓穿刺活檢也是必不可少的。骨髓標本需進行漿細胞標記指數及細胞遺傳學分析。診斷MM勺最低標準是在隨機的骨髓活檢標本中異常漿細胞不少于10%a血漿M蛋白3g/dl和或24h尿?夜M蛋白總量1go此外，32-M蛋白和C-反應蛋白水平是提示預后的重要指標。2 .骨轉移瘤：溶骨性轉

7、移時，可以發(fā)現血鈣升高，然而這并不特異，因為肺鱗狀細胞癌、乳腺和腎臟腺癌和一些血液系統惡性腫瘤（尤其是多發(fā)骨髓瘤和淋巴瘤）也都可以有此異常8;當發(fā)生成骨性轉移時，血清堿性磷酸酶升高；前列腺癌骨轉移時，酸性磷酸酶升高。四、病灶局部病理學檢查骨轉移瘤除原發(fā)疾病的病理改變外，均可見成骨細胞和破骨細胞同時增多，而MMZ見破骨細胞增多”。五、影像學檢查影像學方面的檢查主要是骨骼的普通X線片、CT及核素骨掃描。近年來，骨髓的MRI可以直接觀察到骨髓中的腫瘤實體。對脊髓疾病的直接觀察可以對病變范圍進行評估和對療效進行評價。1 .好發(fā)部位：MMM發(fā)生在顱骨，占85%其次為胸骨、骨盆和下頜骨，最后為四肢骨。骨轉

8、移瘤易侵犯骨盆，占73%其次為胸骨、脊柱、四肢骨、顱骨，最后為下頜骨。2. X線表現：骨車t移瘤的X線表現可分為溶骨型、成骨型和混合型。以溶骨型多見。多發(fā)骨髓瘤主要與溶骨型骨轉移瘤相鑒別。MMt破壞如鉆孔樣，邊界清晰、銳利，而骨轉移瘤的骨破壞邊界較模糊且形態(tài)不規(guī)則。（1）顱骨破壞及破壞病灶為單發(fā)或多發(fā)，對MM骨轉移瘤有重要價值。MMt破壞數量較多，范圍較廣，大小相近。而骨轉移瘤則相對稀少，大小不一，差別懸殊。（2）當下頜骨發(fā)生破壞時，應首先考慮MM（3）當脊柱發(fā)生破壞時，MMB累及椎弓，不侵犯椎體、附件，并且不能越過椎間盤向鄰近部位擴展，其鄰近的椎間隙無任何變化。脊柱的骨轉移瘤則表現為椎體廣泛

9、性破壞，常因承重而壓扁，但椎間隙多保持完整，椎弓根多受侵蝕、破壞。（4）MM穿破骨質向骨外浸潤時，常伴有軟組織腫塊，而骨轉移瘤一般無軟組織腫塊。3. CT表現：（1）此兩種病的膨脹性骨破壞在X線平片上均可顯示為骨缺損及軟組織腫塊影，但CT表現有如下差別：MM彭脹程度可非常明顯，病變部位骨小梁消失，為密度均勻邊緣清楚的軟組織替代，殘留骨殼排列規(guī)則，對鄰近軟組織僅為壓迫性改變。病理學上膨脹病變處全部由骨髓瘤細胞構成，骨髓瘤細胞刺激破骨細胞增生，抑制成骨細胞7,因而呈現上述MMK型膨脹性骨破壞的CT表現。而骨轉移瘤膨脹程度輕微，對鄰近軟組織呈浸潤性改變，于病變范圍內見不規(guī)則的斑點狀高密度的殘留骨和（

10、或）腫瘤骨。（2）MM的骨破壞往往均可見圓形及類圓型病灶，病灶邊緣大多清楚，即所謂穿鑿狀的骨破壞，大小多在0.51.5cm范圍。其特點與MMfct性或彌漫性生長方式為主有關。而骨轉移瘤是浸潤性生長，多為溶骨性或（和）混合性骨破壞，病灶邊緣多不清楚，大小差別可很大，?？梢姷焦琴|廣泛破壞13。4. MRI表現：MRI不僅能顯示骨髓的正常生理變化，還能較早發(fā)現骨髓的病理變化，MRI是目前唯一能夠直觀、清晰地顯示骨髓形態(tài)結構的檢查方法14。骨髓瘤的骨破壞或骨髓浸潤區(qū)在TiWI上呈邊界清楚的低信號，多位于中軸骨與四肢骨近端。病變彌漫時，為多發(fā)散在低信號，分布于高信號的骨髓背景內，呈特征性的椒鹽狀改變，T

11、2WI上呈高信號，STIR序列由于脂肪信號被抑制，病灶高信號較T2WI更明顯，大多數轉移瘤也表現為長、長T2信號，但轉移瘤的MRI表現呈更粗大顆粒狀或塊狀均勻異常信號。TiWI標準的SE序列因顯示正常黃骨髓為高信號，而病變通常由于水含量增多于TiWI呈低信號，二者有明顯對比，此點在轉移瘤中尤為突出。而MM由于廣泛骨髓浸潤，其正常黃骨髓殘留較少，因而缺乏對比15。MM1灶型骨破壞大多呈圓形及類圓形，大小多在0.53.0cm范圍內，并在T2WI呈現中央等信號，病灶周圍低信號環(huán)繞，壓脂像對局灶性病灶顯示較為清晰。由于轉移瘤病灶周圍骨小梁破壞時部分黏液和其他細胞結構充填所致含水量較多，在T2WI上轉移

12、灶周圍（但常不一致）常有一條狀高信號環(huán)包繞（暈征），Schweitzer等16研究表明：暈征的敏感度為75%特異度為99.1%,準確度為86%所以它的出現常高度提示轉移瘤。全身MR檢查對于腫瘤分期非常可行17,而且具有較高的敏感性和特異性尤其對于肝臟和骨的轉移灶的發(fā)現要優(yōu)于傳統的檢查方法。骨閃爍法和磁共振檢查結果的主要誤差在于骨損傷的解剖部位。全身MR成像發(fā)現顱骨及肋骨的轉移并不多見，卻發(fā)現大量的脊柱、骨盆及股骨轉移。5. ECT:（1）骨顯像的高度敏感性，使其在尋找惡性腫瘤骨轉移方面具有獨特而重要的診斷價值。據報道，對骨轉移癌檢出率達94.3%,而X線僅為60%一般可早于X線檢查36個月甚至

13、18個月發(fā)現病灶。目前已列為臨床首選的檢查方法，成為核醫(yī)學診斷的優(yōu)勢之一。但是其特異性不高，在與其他病變進行鑒別時仍需結合臨床及其他檢查結果。目前臨床常用的骨顯像劑是99Tcm標記的磷酸鹽和瞬酸鹽兩大類。（2）核醫(yī)學的骨髓顯像不僅能直接顯示全身骨髓的分布，而且能顯示身體各部位骨髓造血功能的變化，是研究骨髓功能和診治造血系統疾病的重要輔助手段。骨髓顯像所用顯像劑與骨顯像不同，多采用放射性膠體如99Tcm-硫膠體和99Tcm-植酸鈉或放射性鐵作為顯像劑。由于多發(fā)骨髓瘤病灶在骨髓內散在分布，因此膠體骨髓顯像有半數患者在中心骨髓可出現多處放射性缺損區(qū)，而外周骨髓較普遍擴張，比骨顯像的靈敏度更高網。六、

14、預后Bataille等19報道多發(fā)骨髓瘤患者的中位生存時間是23年，15%25%勺患者可能存活5年，骨髓瘤的預后與很多因素相關，可能血清g微球蛋白和C-反應蛋白是最有用的獨立因素。血清32微球蛋白和C-反應蛋白水平較高的患者的中位生存時間只有6個月，而水平較低的患者可以生存54個月。乳腺癌骨轉移患者的中位生存時間是首次發(fā)現骨轉移后的20個月6與非小細胞肺癌發(fā)生骨轉移后的存活時間(36個月)有顯著的比較。而前列腺癌的臨床過程也相對較長，在體力狀態(tài)較好且僅限于中軸骨受累的男性患者中，通過雄激素阻斷控制病情后，疾病的中位持續(xù)時間是4年。綜上所述，MMW轉移瘤在臨床表現及影像學表現上雖有相近之處，但二

15、者之間仍有一定區(qū)別。通過仔細觀察影像表現再結合臨床信息，對二者診斷準確性會有進一步的提高。參考文獻1 AngtuacoEJ,FassasAB,WalkerR,etal.Multiplemyeloma:clinicalreviewanddiagnosticimaging.Radiology,2004,231(1):1123.2 吳恩惠.醫(yī)學影像診斷學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.379.3 AbeloffMD,ArmitageJO,LichterAS,etal.Clinicaloncology.NewYork：ChurchillLivingstone,1995.643665.4 Bundre

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