二甲、三甲創(chuàng)建精深中醫(yī)科條款分解

1、第四章醫(yī)療質(zhì)雖安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.11.2建立中醫(yī)診療規(guī)范，開展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。4.11.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。【C】1.有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)。2. 根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育活動(dòng)。3. 相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位職責(zé)及診療規(guī)范?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院制定的中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)；2. 醫(yī)院制訂的中醫(yī)診療規(guī)范；3. 醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料；4. 職能部門的檢查資料。5. 醫(yī)院制訂的發(fā)展中醫(yī)診療特色規(guī)劃?！綛】符合“C”，并1.科室內(nèi)定期自查、評(píng)估

2、、分析、整改。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。【現(xiàn)場(chǎng)核查】時(shí)科室的質(zhì)量自查評(píng)估報(bào)告，是否對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。2.核查職能部門檢查記錄，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)問題的整改情況?！続】符合“B”，并形成中醫(yī)診療特色，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。特色診療方案在基層醫(yī)院推廣，在省內(nèi)起表率作用?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明：中醫(yī)科的中醫(yī)診療特色，通過質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，取得一定成效。2.醫(yī)院將特色診療方案在基層醫(yī)院推廣，在省內(nèi)起表率作用。4.11.2.2充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)?！綜】1.有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實(shí)。2. 有體現(xiàn)中

3、醫(yī)特色的三級(jí)查房制度。3. 科室定期開展疑難病例討論及教學(xué)查房活動(dòng)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的中、西醫(yī)科間臨床會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度。查看科室會(huì)診討論、教學(xué)查房記錄?！綛】符合“C”，并1. 通過科間會(huì)診，開展疑難危急重癥的病情評(píng)估，制定適宜的診療萬案。2. 通過科間協(xié)作，把中醫(yī)菊服務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室?！靖櫤藢?shí)】科室提供案例說明，中醫(yī)科與其他科室科間會(huì)診與科間協(xié)作的情況。【A】符合“B”，并發(fā)揮中醫(yī)特色，參與多學(xué)科綜合門診診療工作。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)特色，鼓勵(lì)、支持門診診療工作中采用中心診療方法，其比例呈不斷上升趨勢(shì)。4.11.2.3開展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特

4、色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)?！綜】1.有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護(hù)和中醫(yī)特色。2.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。相關(guān)人員的培訓(xùn)資料。【B】符合“C”，并為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院為患者提供的具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目。【A】符合“B”，并開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)在基層醫(yī)院推廣，在省內(nèi)起表率作用?！靖櫤藢?shí)】從科室提供的優(yōu)質(zhì)護(hù)理的相關(guān)資料、工作手冊(cè)、患者評(píng)議記錄等資料，評(píng)價(jià)醫(yī)院的中醫(yī)護(hù)理特點(diǎn)是否在省內(nèi)處于領(lǐng)先地位，并根據(jù)醫(yī)院在基層推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理的資料，評(píng)價(jià)醫(yī)院

5、中醫(yī)護(hù)理在全省所起的帶動(dòng)作用。4.11.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等法規(guī)的要求。4.11.3.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥熙藥室?！綜】1. 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥熙藥室。2. 有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對(duì)米購(gòu)、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)T頭行質(zhì)重控制。3. 落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。4. 因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實(shí)行外包服務(wù)，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合問中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)的條款。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院制訂

6、的中藥質(zhì)量管理制度，其中明確了中藥各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的具體措施。醫(yī)院開展中藥藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的資料。醫(yī)院中藥房與中藥熙藥房的平面圖（如中藥房和煎藥房實(shí)行外包服務(wù)的，查看服務(wù)外包合問）?！驹L談?wù){(diào)查】詢|可中藥房、中藥熙藥室工作人員（各1名），了解其對(duì)管理制度、本崗位職責(zé)的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并1. 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。2. 主管部門依據(jù)合同對(duì)外包服務(wù)實(shí)行監(jiān)管?！靖櫤藢?shí)】1. 從職能部門提供的檢查報(bào)告中，抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤其對(duì)存在問題整改措施，評(píng)價(jià)整改效果。2. 從職能部門對(duì)外包服務(wù)監(jiān)管報(bào)告中，評(píng)價(jià)監(jiān)管的效果，評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量是否有保障?！続】符合“

7、B”，并中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對(duì)煎藥滿意度高?！驹L談?wù){(diào)查】訪談2名醫(yī)師、2名患者對(duì)中藥供應(yīng)情況與煎藥質(zhì)量、時(shí)限等方面的滿意度測(cè)評(píng)，滿意度A95%。4.11.4科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。4.11.4.1科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)里官理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)?！綜】1. 有由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作。2. 有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)里與安王控制指標(biāo)、方案與評(píng)價(jià)考核制度。3. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為

8、1個(gè)年度）1. 醫(yī)院組建科室質(zhì)量與安全管理小組的文件，明確組成人員、工作職責(zé)。2. 抽查質(zhì)量與安全管理小組制定的工作計(jì)劃與工作記錄。3. 抽查科室的規(guī)早制度、岡位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4. 科室開展質(zhì)量評(píng)價(jià)與質(zhì)量安全管理教育的記錄，以及參加相關(guān)培訓(xùn)的記錄。結(jié)合（4.5.7.1的內(nèi)容進(jìn)行考核）?！綛】符合“C”，并有質(zhì)量改進(jìn)措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。定期開展第三方評(píng)價(jià)活動(dòng)，患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的粉度達(dá)到85%以上?！靖櫤藢?shí)】科室提供案例說明，科室應(yīng)用哪些質(zhì)量管理工具，所開展醫(yī)療質(zhì)保期考核評(píng)價(jià)的效果，質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)的具體內(nèi)容?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查醫(yī)院開展第一方評(píng)價(jià)的

9、報(bào)告，中醫(yī)科患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的滿意度不小于85%?！続】符合“B”，并中醫(yī)臨床科室病床使用率A85%，病房中醫(yī)治療率70%,甲級(jí)病案率A90%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查醫(yī)院提供的中醫(yī)科病床使用率、甲級(jí)病案率、病房中醫(yī)治療率，達(dá)到指標(biāo)要求。十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法4.12.1進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)估，并給予規(guī)范指導(dǎo)。4.12.1.1有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)?！綜】1. 制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/規(guī)范。2. 康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估并制訂康復(fù)治療計(jì)劃

10、。3. 開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。4. 康復(fù)治療計(jì)劃由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬共同落實(shí)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院制訂的期臨床康復(fù)指南/規(guī)范。2. 臨床康復(fù)治療計(jì)劃制訂規(guī)范，明確康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬在康復(fù)治療計(jì)劃實(shí)施中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。3. 醫(yī)院制訂的臨床早期康復(fù)介入服務(wù)實(shí)施辦法?！綛】符合“C”，并1.科室對(duì)康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。2.主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改?！靖櫤藢?shí)】從科室自查自評(píng)報(bào)告中，抽取1個(gè)事例作為案例，評(píng)價(jià)科室所采取的措施，是否實(shí)現(xiàn)了康復(fù)治療的早期介入，能否促進(jìn)健康質(zhì)量的不斷改進(jìn)。從職能部門的檢查中，抽取所

11、提出的1項(xiàng)整改措施，追蹤評(píng)價(jià)整改措施的執(zhí)行情況。【A】符合“B”，并患者康復(fù)效果明顯?！驹L談?wù){(diào)查】訪談5名正在接受康復(fù)治療患者，采用問卷調(diào)查的方式，了解其對(duì)康復(fù)措施的滿意度，滿意度80%。4.12.1.2住院患者康復(fù)¥口療。【C】1.有住院患者康復(fù)¥口療的相關(guān)規(guī)7E。2. 住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商正治療U劃/方案。3. 康復(fù)治療計(jì)劃由相關(guān)人員落實(shí)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中，明確了住院患者康復(fù)治療原則與實(shí)施效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2. 住院患者康復(fù)治療實(shí)施流程。3.抽查住院患者康復(fù)計(jì)劃（2名）。4.職能部

12、門的檢查記錄。【B】符合“C”，并1. 選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為須康復(fù)治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。2. 主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改?！粳F(xiàn)場(chǎng)抽查】抽取2名接受康復(fù)治療的住院患者病歷，核查：1. 康復(fù)醫(yī)師會(huì)診記錄、康復(fù)治療計(jì)劃（方案）；2. 醫(yī)師執(zhí)行康復(fù)治療計(jì)劃（方案）符合有美規(guī)定?！靖櫤藢?shí)】從職能部門的檢查記錄中，提取檢查所發(fā)現(xiàn)的臨床科室與康復(fù)科在銜接上存在的問題（1個(gè)）作為改效果?！続】符合“B”，并患者康復(fù)計(jì)劃洛實(shí)，康復(fù)效果明顯?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取2名接受康復(fù)治療的住院患者，評(píng)價(jià)康復(fù)治療計(jì)劃是否落實(shí)，康復(fù)效果是否明顯，患者

13、滿意度測(cè)評(píng)，滿意率100%。4.12.2.1患者及家屬知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療?！綜】1. 康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬說明康復(fù)治療計(jì)劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌等。2. 有預(yù)期目標(biāo)對(duì)康復(fù)患者及家屬進(jìn)行確認(rèn)的規(guī)定。3. 有對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。4.患者及家屬了解康復(fù)治療計(jì)劃/方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參與康復(fù)治療。5.相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計(jì)劃并落實(shí)措施?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中，明確規(guī)定了康復(fù)預(yù)期目標(biāo)須康復(fù)患者及家屬進(jìn)行確認(rèn)，并規(guī)定了患者病情及所能承受能力評(píng)估的流程。2. 抽查患者及家屬、

14、授權(quán)委托人康復(fù)治療計(jì)劃/方案知情問意書（2例）?！驹L談?wù){(diào)查】1. 訪談接受康復(fù)治療門診、住院患者各1名，了解病人及家屬對(duì)康復(fù)計(jì)劃/方案、目標(biāo)等知曉的情況，知曉率>90%。2. 詢問醫(yī)護(hù)人員個(gè)1名，了解其對(duì)所負(fù)責(zé)患者地康復(fù)計(jì)劃的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并1. 科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2. 主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改。【跟蹤核實(shí)】1. 從科室對(duì)康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況的自查自評(píng)記錄中，抽取1個(gè)事例，追求其是否落實(shí)相關(guān)整改措施，是否有整改的成效。2. 從職能部門的檢查記錄，核對(duì)相關(guān)檢查整改意見的落實(shí)情況，評(píng)價(jià)整改反饋的效果?！続】符合“B”，并康

15、復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查5份康復(fù)治療患者的病歷，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行評(píng)價(jià)，符合真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的要求，合格率100%。4.12.3.1康復(fù)醫(yī)師及治療訓(xùn)【C】1.有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院所有康復(fù)設(shè)備設(shè)施清單。練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。同時(shí)應(yīng)達(dá)到一定的數(shù)量。醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。2. 有由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護(hù)理人員及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。3. 對(duì)上述人員進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核。4. 開展康復(fù)¥口療訓(xùn)練人貝手握相關(guān)的理論與技能。全院在崗康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員一

16、覽表（含學(xué)歷、技術(shù)職稱、工作年限、培訓(xùn)經(jīng)歷）?？祻?fù)科病房人員配置情況一覽表（配置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：每床位配備醫(yī)生1.25名、康復(fù)治療師0.5名，護(hù)士0.3名）。醫(yī)院對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，或接受有關(guān)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的資料?！綛】符合“C”，并1. 對(duì)轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。2. 科室對(duì)落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改。3. 主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改?！靖C核實(shí)】從科室患者轉(zhuǎn)出（或出院）登記本中，抽取專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者（1名），追蹤向其提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的情況?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查醫(yī)生、治療師巡回專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)

17、機(jī)構(gòu)的排班表（抽取2個(gè)月）。2.核查科室對(duì)患者康復(fù)計(jì)劃連續(xù)性執(zhí)行情況的自查自評(píng)報(bào)告（抽取2例）。3.核查職能部門檢查指導(dǎo)意見的整改落實(shí)情況。【A】符合“B”，并康復(fù)治療訓(xùn)練人員資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。【現(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)科室排班表與醫(yī)院提供的科室人員的資質(zhì)情況，其中具有高級(jí)以上職稱的醫(yī)師占同類人員比例A15%,具有中級(jí)以上職稱治療師占同類人員比例A15%。4.12.3.2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外涼;急處直貝案?！綜】1. 有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2. 有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3. 對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。3.相關(guān)人員均熟知上

18、述內(nèi)容，并能遵循?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中，明確規(guī)定了康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)重控制標(biāo)準(zhǔn)。2. 醫(yī)院制訂的康復(fù)意外緊急處預(yù)案和流程。3. 醫(yī)院組織對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)和考核記錄。【B】符合“C”，并1. 科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2. 主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改?！靖櫤瞬椤繌目剖液吐毮懿块T檢查所提出的改進(jìn)意見中，抽取1項(xiàng)整改措施，追蹤整改落實(shí)情況，評(píng)價(jià)整改效果?！続】符合“B”，并康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復(fù)質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽取康復(fù)科出院病歷10份，評(píng)價(jià)醫(yī)療文書書寫是否符合相關(guān)要求，甲級(jí)病案率A9

19、0%。4.12.3.3對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載?！綜】1.有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中，明確規(guī)定了康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄、4.12.4.1有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序。2. 有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3. 落實(shí)上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中記載。4. 有康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施。5. 相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實(shí)到位。1. 【B】符合“C”，并科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2. 主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改?！続

20、】符合“B”，并對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。1. 康復(fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。1. 【C】有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序(1) 每一個(gè)患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效果評(píng)定。(2) 通過病例討論進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)。(3) 其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄討論內(nèi)容。(4) 有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序。2. 相關(guān)人員知曉效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序并落實(shí)。3. 至少有初末兩次的評(píng)定記錄，病程超過一個(gè)月的要有中評(píng)。1. 【B】符合“C”，并科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2. 主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改?！続】符合“

21、B”，并康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程；制訂了綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法的具體規(guī)范與流程；開展康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的資料；醫(yī)院組織對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)資料?！靖櫤藢?shí)】從科室和職能部門檢查所提出的改進(jìn)意見中，抽取1項(xiàng)整改措施，追蹤整改落實(shí)情況，評(píng)價(jià)整改效果。1. 【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽取康復(fù)治療訓(xùn)練住院病歷5份，核查康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄、治療情況記錄是否完整，完整率100%;采取問卷調(diào)查方式，對(duì)10名在院康復(fù)治療訓(xùn)練的患者及家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意度90%?！静殚嗁Y料】(時(shí)限為1個(gè)年度)醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中，明確規(guī)定了定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)

22、準(zhǔn)與程序。定期組織對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料。對(duì)患者初未評(píng)定的記錄(如病程超過1個(gè)月，要有中評(píng))(2個(gè)病例，其中1例病程超過1個(gè)月)?！靖櫤藢?shí)】從科室和職能部門檢查所提出的改進(jìn)意見中，抽取1項(xiàng)整改措施，追蹤整改落實(shí)情況，評(píng)價(jià)整改效果?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取病程30天患者病歷(2份)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療與訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)程序、內(nèi)容是否能反映真實(shí)康復(fù)效果。4.12.4.2對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評(píng)價(jià)。【C】1. 有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項(xiàng)目評(píng)價(jià)。2. 有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。3. 有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。4. 有效落實(shí)預(yù)防并

23、發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中，明確規(guī)定了患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項(xiàng)目的評(píng)價(jià)指標(biāo)；2. 醫(yī)院制訂的住院康復(fù)患者的醫(yī)療安全管理相關(guān)制度及保健患者安全的相關(guān)措施。3. 預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的診療訓(xùn)練規(guī)范與注息要點(diǎn)?！綛】符合“C”，并科室按照評(píng)價(jià)指標(biāo)定期對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、有整改?！靖櫤藢?shí)】從現(xiàn)先住院接受康復(fù)治療訓(xùn)練的患者中抽取2名，核查定期對(duì)患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度的評(píng)價(jià)，征求患者愿望與意見，預(yù)防并發(fā)癥、一次殘疾所米取有措施?！続】符合“B”，并

24、康復(fù)治E效率90%、年技術(shù)差錯(cuò)率V1%、病歷和診療記錄書寫合格率A90%、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率98%、設(shè)備完好率90%、平均住院日v30天【現(xiàn)場(chǎng)核查】1. 抽取康復(fù)科出院病歷10份，核查以下數(shù)據(jù)：住院患者康復(fù)功能評(píng)定率法98%、康復(fù)治療有效率法90%、病歷和診療記錄書寫合格率A90%。2. 核對(duì)醫(yī)院提供的康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，年平均住院日30天、設(shè)備完好率90%，年技術(shù)差錯(cuò)率1%。4.12.5科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用康復(fù)工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呖祻?fù)安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.12.5.1由科主任、護(hù)士與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。【C】1. 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。2. 有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3. 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4. 有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1. 醫(yī)院組建科室質(zhì)量與安全管理小組的文件，明確組成人員、工作職責(zé)。2. 抽查質(zhì)量與安全管理小組制訂的工作計(jì)劃和工作記錄。3. 抽查科室的規(guī)早制度、岡位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4. 科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與開展