畢業(yè)論文PICC在臨床中的應(yīng)用

1、目錄摘要3關(guān)鍵詞3PICC簡介4PICC的操作方法5PICC臨床上常見的一些問題6PICC常見并發(fā)癥及護理7PICC穿刺時的并發(fā)癥原因及處理7PICC穿刺后并發(fā)癥的護理8總結(jié)9【摘要】：PICC(外周中心靜脈)置管技術(shù)在國外已得到廣泛應(yīng)用,近年來國內(nèi)PICC置管也日益增多,開展科學(xué)的、有效的管理對PICC應(yīng)用、發(fā)展有一定的影響。它具有操作簡單，留置時間長，安全性高等優(yōu)點，適用于眾、長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年患者輸液等。那么PICC到底是一項什么樣的技術(shù)，它的操作，適應(yīng)癥，特點，并發(fā)癥，作為護理人員我們該如何護理，這都是我這篇文章所要闡述的內(nèi)同?！続bstract】PICC peri

2、pheral central vein indwelling tube technology has been widely used in foreign countries, PICC tube indwelling in Taiwan in recent years have increased, and carry out scientific and effective management on the application of PICC, have a certain impact on the development. It has a simple operation a

3、nd indwelling time, security high, suitable.【關(guān)鍵詞】：PICC、適用范圍、臨床中的應(yīng)用、并發(fā)癥及處理Key words: PICC, the scope of clinical applications, complications and treatmentPICC在臨床中的應(yīng)用In the clinical application of PICC近年來國內(nèi)PICC置管日益增多,開展科學(xué)的、有效的管理對PICC應(yīng)用、發(fā)展有一定的影響。如果您使用了PICC，那么在使用期間要注意手臂活動幅度不能過大或太劇烈，防止導(dǎo)管脫落

4、或斷裂；另外，每星期進行一次沖管和換膜（由護士完成），洗澡盡量使用淋浴，薄膜松動要及時更換，以防止導(dǎo)管阻塞或置管處皮膚血管的感染。它具有操作簡單，留置時間長，安全性高等優(yōu)點，適用于眾、長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年患者輸液等。與傳統(tǒng)的中心靜脈置管技術(shù)相比，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，為抗生素、腫瘤化療等需要長期維持靜脈通路的病人提供有效的途徑。一、PICC的簡介：（一）定義：PICC（peripherally inserted central catheter）， 是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進行穿刺，導(dǎo)管直達靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以

5、迅速沖稀化療藥物，防治藥物對血管的刺激，因此能夠有效保護上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量的一種技術(shù)。說普通一點，也就是經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管。（二）PICC導(dǎo)管的特點：以優(yōu)質(zhì)的聚胺酯材料加工導(dǎo)管，具有良好的組織相容性和順應(yīng)性；導(dǎo)管材料經(jīng)過特殊添加劑處理在37- 40攝氏度會變得非常柔軟；導(dǎo)管可在X線下清晰顯影，以便隨時了解導(dǎo)管末端的位置；導(dǎo)管可用長度為60cm，可以根據(jù)病人的情況和治療的要求對導(dǎo)管長度在體外進行裁剪；全封閉無菌護套保護導(dǎo)管，操作中導(dǎo)管沒有被污染的危險，甚至進入血管的部分不和操作者接觸。（3） PICC的優(yōu)點： 降低頸部和胸部插管的嚴重并發(fā)癥，如血

6、胸、氣胸；減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適；保留外周靜脈，作為遠期治療的血管通路特別有助于高危和免疫抑制人群；感染發(fā)生率3%；可由護士進行操作；適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性需長期輸液的患者，這樣也減輕了患者及家屬的負擔(dān)，操作起來也非常方便和安全。（4） PICC的適應(yīng)征： 并不是所有的患者都適合PICC，這項技術(shù)也是有它的適應(yīng)人群。比如說缺乏外周靜脈通道，或條件不好的患者；需要反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療藥）的；需要輸入高滲或粘稠的液體（如TPN）的；需要使用壓力泵或加壓輸液的；需要反復(fù)輸入血液制品的；需要每日多次采血的；需要長期輸液治療的；甚至一些早產(chǎn)兒，在適當(dāng)?shù)臅r候也會采用這項操作；還有一些

7、愈后的需在家康復(fù)治療的患者。這樣的操作既能減輕病人的痛苦，同時也給醫(yī)護人員的工作提供了高效率的保障。（5） PICC的禁忌癥：那么，并不是只要符合上述適應(yīng)癥的患者都可以進行這項操作，畢竟它是深靜脈的一種穿刺技術(shù)，也同樣有它的禁忌癥。肘部靜脈血管條件差；穿刺部位有感染或損傷；乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈的患者是不可以插管的，這樣會加重病情，得不償失。在這里我想?yún)^(qū)分一下PICC與鎖骨下靜脈插管，首先從安全性來說PICC沒有嚴重的并發(fā)癥，這些都是可以處理甚至避免的，但鎖骨下靜脈的并發(fā)癥就相對來說嚴重一些；適用范圍PICC較廣泛，鎖穿就局限了一些；操作上PICC簡單，鎖穿較復(fù)雜；管理方面PICC較為寬松方便，

8、但是鎖穿比較嚴格的。所以在臨床上為了減輕患者的痛苦大多數(shù)還是選擇這樣的一種中心靜脈的穿刺，也就是我們所說的PICC。二、 PICC的操作方法（一） 首先就是要進行物品準(zhǔn)備：無菌包（洞巾、剪刀、消毒物品）、測量用軟尺、無菌手套、肝素帽或三通、10ml注射器、生理鹽水和肝素鹽水、無菌透明貼膜、彈力繃帶。（二） 確定靜脈和穿刺點：插管入點上方扎止血帶，并根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管，推薦選用肘前窩處的血管，特別是貴要靜脈或肘正中靜脈。那么血管的選擇是至關(guān)重要的，貴要靜脈：是PICC穿刺點的首選，大約90%左右的穿刺可以通過該血管進入上腔靜脈。貴要靜脈走行直且粗大，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀體垂直時可以以最直

9、和直接的途徑到達上腔靜脈。頭靜脈：為前臂穿刺的第三選擇。該血管呈前粗后細。進入腋靜脈處有較大的角度，可能會引起推進導(dǎo)管困難，使病人手臂與軀干垂直有助于操作。該靜脈行走于肌間溝，可能會因為病人上肢體位變化引起輸液速度的改變。肘正中靜脈：為穿刺點的次選。血管較粗大，但相對較短，個體差異大，靜脈瓣較多，因此穿刺前應(yīng)仔細定位避開穿刺點前方的靜脈瓣。理想情況下該靜脈直接加入貴要靜脈，形成最直接的途徑。（三）病人體位和測量：病人臂與身體成90度角，測量自預(yù)定穿刺點至鎖骨頭，然后向下至第三肋間。鎖骨下靜脈插管，測量自預(yù)定穿刺點至右鎖骨頭。（四）建立消毒區(qū)：根據(jù)無菌操作程序，進行局部消毒，在預(yù)定入點上方扎止血

10、帶以膨脹血管，鋪手術(shù)巾，暴露預(yù)定穿刺部位。（五）靜脈穿刺應(yīng)用PICC管自帶的穿刺針穿刺靜脈，穿刺靜脈，觀察回血，確認針孔全部進入血管后固定針頭。（六） 放置導(dǎo)管左手固定針頭,右手向內(nèi)送管，當(dāng)導(dǎo)管進入第一測量長度時,讓病人頭部轉(zhuǎn)向穿刺上肢方向并盡量靠近鎖骨，以防止可能發(fā)生的誤插至頸靜脈。（七）完成插管繼續(xù)送管直至預(yù)定長度，保持臂與身體成90度角，無菌操作，直至完成將導(dǎo)管推進到預(yù)定位置。（八）修正導(dǎo)管長度將導(dǎo)管在體外根據(jù)測量值修正，同時移除穿刺針。導(dǎo)管體外保留1.5-2.0cm。修正導(dǎo)管選用鋒利的手術(shù)刀或無菌剪刀，小心地切斷導(dǎo)管。（九）抽吸和沖洗連接輸液針,拔出止血針芯。連接充好鹽水的注射器。抽吸

11、至回血并沖洗以保證流通性能（十）連接輸液系統(tǒng)及固定導(dǎo)管連接輸液系統(tǒng)或封閉導(dǎo)管。用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚固定。用無菌敷料掩蔽穿刺點,彈力繃帶包扎24小時.（十一）導(dǎo)管定位建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在X線下對導(dǎo)管頭部的位置進行定位，這個步驟不是必須的。 操作完之后須照X光片以確定導(dǎo)管是否在正常位置，待確認之后方可使用，醫(yī)護人員應(yīng)告知患者與家屬，并分析利與弊。三、臨床上常見的一些問題：用PICC導(dǎo)管采取血化驗標(biāo)本有幾點應(yīng)該注意：比如美德的PICC導(dǎo)管允許在使用中通過導(dǎo)管采取血化驗標(biāo)本，因為導(dǎo)管內(nèi)含有所輸注的液體或肝素鹽水，影響檢驗的準(zhǔn)確性，所以應(yīng)用注射器先抽取不小于4.5ml的血液推注回血管內(nèi)

12、2次，第3次采集的血樣可以送檢。采血后可以繼續(xù)輸液或封管另外PICC導(dǎo)管最大的優(yōu)點就是可以讓病人洗澡，使用過程中允許病人采用淋浴的方式洗澡，只要洗澡前病人應(yīng)請護理人員將導(dǎo)管穿刺點和導(dǎo)管接口處用防水的無菌敷料掩蔽好，這樣就什么都不耽誤了。當(dāng)有血液病的病人使用PICC導(dǎo)管時，對于病情比較穩(wěn)定的病人是可以應(yīng)用的，但這些病人應(yīng)用的時候比常人要更加注意加壓包扎止血和預(yù)防感染，如果通當(dāng)病人WBC低于2500/mm3或Plat.低于60000/mm3時不主張應(yīng)用PICC導(dǎo)管。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管發(fā)生脫出時，首先，當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生向外移位時已經(jīng)移出體外的部分絕對禁止再次送入體內(nèi)，以免發(fā)生感染，并查看操作時置管長度，如果體內(nèi)

13、存留35cm以上仍可以繼續(xù)使用；當(dāng)體內(nèi)存留部分小于25cm,因為導(dǎo)管末端已經(jīng)在淺靜脈，應(yīng)注意按外周靜脈輸液處理。導(dǎo)管肝素化的問題，導(dǎo)管設(shè)計要求在終止輸液后要用肝素封閉導(dǎo)管，對于長期置管的病人肝素封管的間隔不小于24小時，建議使用不低于1：50的肝素鹽水。四、常見并發(fā)癥的護理（一）穿刺時的并發(fā)癥、原因及處理1、滲血、血腫 原因：導(dǎo)入鞘過大，穿刺不當(dāng)、創(chuàng)傷性，穿刺、靜脈損傷、血小板計數(shù)低、有出血傾向的病人、抗凝治療（如服用阿斯匹林）的病人、化療病人(凝血機制障礙,營養(yǎng)不良,血漿蛋白降低),穿刺后活動過度 處理：穿刺后24小時避免過度活動；安裝完畢后于穿刺點加壓止血；有出血傾向病人術(shù)后第一個24小時

14、采取加壓敷裹，敷料濕了及時更換敷料；必要時給予止血劑。2、心率失常 原因：導(dǎo)管尖端位置過深刺激上腔靜脈叢有關(guān)，體位改變或測量靜脈長度不準(zhǔn)。處理：準(zhǔn)確測量靜脈的長度，避免導(dǎo)管插入過長，退出導(dǎo)管少許。3、刺激神經(jīng) 原因：由于穿刺過深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)。處理：避免穿刺過深；避免在靜脈瓣處進針。4、 空氣栓塞 原因:未及時上肝素帽 ，空氣進入血液系統(tǒng)，空氣意外注入。表現(xiàn)：胸痛，氣急，低血壓，脈速，意識改變，休克甚至死亡處理：預(yù)防為主，處理包括體位、通知醫(yī)生、監(jiān)測生命體征5、導(dǎo)管異位 原因: 病人體位不當(dāng)；選擇頭靜脈穿刺；異常靜脈解剖位置；既往手術(shù)史或外傷史；測量誤差處理：盡量避

15、免在頭靜脈穿刺；改變體位；導(dǎo)管進入頸靜脈可用20ml生理鹽水快速沖管；可以走樓梯數(shù)次，或者等24h由于重力影響，血液的流動,90導(dǎo)管會自己下來。6、送管困難 表現(xiàn)：阻力感，無法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇頭靜脈穿刺;病人體位不當(dāng)；選擇遠端靜脈，血管小、靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈分叉；病人情緒緊張。處理：等待，放松。在腋窩處扎止血帶后送管;一邊輸液一邊送管。重新穿刺。預(yù)防：盡量不在頭靜脈穿刺；選擇肘窩下兩橫指處進針;7、拔導(dǎo)絲困難 原因：強行送管，導(dǎo)管扭曲所致；在生理角度處；處理：不得強行送管；如遇阻力，調(diào)整穿刺時的體位，暫停1-2分鐘后輕力拔出導(dǎo)絲8、穿刺入動脈 處理： 拔管 （二）PIC

16、C穿刺后的并發(fā)癥、原因及處理1、靜脈炎：·機械性靜脈炎原因：選擇的導(dǎo)管型號和血管的粗細不當(dāng)有關(guān)；穿刺側(cè)肢體過度活動；導(dǎo)管的材料過硬；穿刺者的穿刺技巧；導(dǎo)管尖端位置病人狀況；頭靜脈進入預(yù)防：穿刺技巧，合理選擇導(dǎo)管型號，避免直接接觸碰導(dǎo)管處理：立即處理，抬高患肢，避免劇烈活動；理療；三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴重應(yīng)拔管 ·細菌性靜脈炎原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術(shù)；穿刺時污染導(dǎo)管；敷料護理不良；預(yù)防；嚴格無菌技術(shù)；處理；通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；細菌；抗生素；拔除導(dǎo)管更換。·化學(xué)性靜脈炎原因：刺激性藥物；pH/滲透壓超出正常范圍；不合理的藥物稀釋；快速輸注；

17、微粒；留置時間與導(dǎo)管尖端位置預(yù)防：確認導(dǎo)管尖端位置；充分的血液稀釋；合理藥物稀釋過濾器的應(yīng)用。處理：通知醫(yī)生，拔管·血栓性靜脈炎原因：導(dǎo)管的型號與血管的粗細不當(dāng)（導(dǎo)管外周形成血栓）穿刺時損傷血管（血管內(nèi)膜形成血栓）；封管技術(shù)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓） 處理：熱敷；尿激酶溶栓；拔管·拔針后靜脈炎原因：老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合；拔針后傷口沒有及時處理造成感染預(yù)防：選擇導(dǎo)管柔軟的留置產(chǎn)品；避免在關(guān)節(jié)部位穿刺；拔針后及時進行消毒，覆蓋無菌物品，提醒病人要防水；老年人特別要注意傷口防護。2、導(dǎo)管斷裂或破損 原因：體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或

18、換藥不當(dāng)；高壓注射泵。體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；（送導(dǎo)管時鑷子損傷導(dǎo)管）處理：體外部分斷裂予以修復(fù)，體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動，通知醫(yī)生，必要時靜脈切開/血管介入取出斷裂之導(dǎo)管。3、感染原因：長期住院；無菌操作，洗手；病人的狀況（如免疫力低下病人）；護理措施（敷料更換頻率？皮膚消毒？）處理：預(yù)防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作，如果感染嚴重停止從該管道輸液，給予抗生素，如果上述治療無效，拔出導(dǎo)管。4、導(dǎo)管移位 原因：病人過度活動；嚴重嘔吐；胸腔壓力改變；不恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定，導(dǎo)管意外外移。臨床表現(xiàn)：滴速減慢；輸液泵警報；無法抽到回血；外露刻度增加；輸液時疼痛、呼吸困難、聽覺異常。預(yù)防：固定技術(shù)；導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈下1/3處理：通知醫(yī)生，行X線重新定位；不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；可能更換導(dǎo)管。5、堵管 原因：藥物性、血栓性、導(dǎo)管尖端貼到靜脈壁處理：溶栓（藥物