糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查診斷與治療

1、. 糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查、診斷與治療篩查、診斷與治療.糖尿病人最多的國(guó)家？糖尿病人最多的國(guó)家？ 美國(guó)？印度？中國(guó)？美國(guó)？印度？中國(guó)？ 中國(guó)：中國(guó)：9240萬；人群發(fā)病率萬；人群發(fā)病率3% 30%糖尿病人眼部并發(fā)癥糖尿病人眼部并發(fā)癥 糖尿病人失明或視力下降風(fēng)險(xiǎn)糖尿病人失明或視力下降風(fēng)險(xiǎn) 25倍于非糖尿病者倍于非糖尿病者.糖尿病眼病糖尿病眼病 糖尿病性屈光改變及眼肌麻痹糖尿病性屈光改變及眼肌麻痹 糖尿病性白內(nèi)障糖尿病性白內(nèi)障 糖尿病性青光眼糖尿病性青光眼: 虹膜虹膜NV 糖尿病視神經(jīng)病變糖尿病視神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變（糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 致盲的主要原因致盲的主要原因.

2、糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變 威脅人類視力三大疾病之一威脅人類視力三大疾病之一 青光眼青光眼 老年性黃斑變性老年性黃斑變性 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變.DR進(jìn)展的危險(xiǎn)因素進(jìn)展的危險(xiǎn)因素全身危險(xiǎn)因素眼底危險(xiǎn)因素.全身危險(xiǎn)因素 病程：病程：1型型 2型（型（80% 55% 10年）年） 血糖：控制高血糖血糖：控制高血糖 血壓：控制高血壓血壓：控制高血壓 血脂：糾正血脂紊亂血脂：糾正血脂紊亂 妊娠：預(yù)防性光凝妊娠：預(yù)防性光凝 其他：控制肥胖其他：控制肥胖/吸煙吸煙/飲酒飲酒/高凝高凝 重視多重危險(xiǎn)因素的控制重視多重危險(xiǎn)因素的控制.DRDR進(jìn)展的眼底危險(xiǎn)因素進(jìn)展的眼底危險(xiǎn)因素 棉絨斑棉絨

3、斑 無灌注區(qū)（無灌注區(qū)（8DD） 廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血 靜脈串珠及靜脈襻靜脈串珠及靜脈襻 視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 視盤新生血管視盤新生血管 視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜新生血管 視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血/玻璃體出血玻璃體出血非增生性非增生性DR增生性增生性DR.預(yù)示預(yù)示DRDR進(jìn)展的眼底及進(jìn)展的眼底及FFAFFA指征指征 散在廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血散在廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血 無灌注區(qū)（無灌注區(qū)（8DD） 靜脈串珠及血管襻靜脈串珠及血管襻 視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 視盤新生血管視盤新生血管 視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜新生血管 視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血.如何從視網(wǎng)膜出血判斷DR嚴(yán)重程度

4、？ 視網(wǎng)膜內(nèi)出血：線狀視網(wǎng)膜內(nèi)出血：線狀/火焰狀；斑狀火焰狀；斑狀/點(diǎn)狀點(diǎn)狀 深層出血深層出血淺層毛細(xì)血管網(wǎng)淺層毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)核層內(nèi)核層 淺層出血淺層出血淺層毛細(xì)血管網(wǎng)淺層毛細(xì)血管網(wǎng)神經(jīng)纖維層神經(jīng)纖維層 視網(wǎng)膜前出血：舟狀視網(wǎng)膜前出血：舟狀/片狀（視網(wǎng)膜血管前）片狀（視網(wǎng)膜血管前） 玻璃體下出血玻璃體下出血出血位于內(nèi)界膜與玻璃體后界膜出血位于內(nèi)界膜與玻璃體后界膜 內(nèi)界膜下出血內(nèi)界膜下出血出血位于內(nèi)界膜與神經(jīng)纖維層出血位于內(nèi)界膜與神經(jīng)纖維層 玻璃體出血玻璃體出血 出血突破玻璃體后界膜進(jìn)入玻璃體腔出血突破玻璃體后界膜進(jìn)入玻璃體腔 從深從深淺：淺：DR從輕從輕重重.視網(wǎng)膜靜脈串珠及靜脈襻 對(duì)嚴(yán)重視網(wǎng)膜

5、缺血的過度反應(yīng)對(duì)嚴(yán)重視網(wǎng)膜缺血的過度反應(yīng) 靜脈節(jié)段狀擴(kuò)張：串珠樣改變靜脈節(jié)段狀擴(kuò)張：串珠樣改變 靜脈管道重塑：靜脈襻靜脈管道重塑：靜脈襻. 視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(intraretinal microvascular abnormalities, IRMA)概念概念: 視網(wǎng)膜內(nèi)跨越毛細(xì)血管床視網(wǎng)膜內(nèi)跨越毛細(xì)血管床的從小動(dòng)脈流向小靜脈的的從小動(dòng)脈流向小靜脈的不規(guī)則不規(guī)則節(jié)段狀紆曲擴(kuò)張節(jié)段狀紆曲擴(kuò)張的異常微血管的異常微血管位置位置:常位于無灌注區(qū)邊緣常位于無灌注區(qū)邊緣FFA:無灌注區(qū)邊緣的紆曲擴(kuò)張無灌注區(qū)邊緣的紆曲擴(kuò)張的微小血管，無伴明顯染料滲漏的微小血管，無伴明顯染料滲漏意義意義:

6、早期視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管早期視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管 .如出現(xiàn)下列之一者，如出現(xiàn)下列之一者，1年內(nèi)進(jìn)展增生年內(nèi)進(jìn)展增生性性DR的危險(xiǎn)性為的危險(xiǎn)性為50，進(jìn)展高危，進(jìn)展高危增生性增生性DR的危險(xiǎn)性為的危險(xiǎn)性為1 15 4個(gè)象限每個(gè)多達(dá)個(gè)象限每個(gè)多達(dá)20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2個(gè)象限靜脈串珠樣改變個(gè)象限靜脈串珠樣改變 1個(gè)象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常個(gè)象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 極重度非增生性極重度非增生性DR: 符合符合4-2-1法則的法則的2項(xiàng)項(xiàng)預(yù)示非增生性向增生性預(yù)示非增生性向增生性DRDR進(jìn)展的進(jìn)展的 4-2-14-2-1法則法則 重度非增生性重度非增生性DR.如出現(xiàn)下列之二或以上者，如出現(xiàn)下列之二

7、或以上者，1年內(nèi)進(jìn)展年內(nèi)進(jìn)展增生性增生性DR的危險(xiǎn)性為的危險(xiǎn)性為7 75，進(jìn)展高，進(jìn)展高危增生性危增生性DR的危險(xiǎn)性為的危險(xiǎn)性為4 45 4個(gè)象限每個(gè)多達(dá)個(gè)象限每個(gè)多達(dá)20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2個(gè)象限靜脈串珠樣改變個(gè)象限靜脈串珠樣改變 1個(gè)象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常個(gè)象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 極重度非增生性極重度非增生性DRDR.DRDR的國(guó)際臨床分型(2003)(2003)無明顯無明顯DR:無異常無異常輕度非增生性輕度非增生性DR:僅見微動(dòng)脈瘤僅見微動(dòng)脈瘤中度非增生性中度非增生性DR:除微動(dòng)脈瘤外除微動(dòng)脈瘤外,還存在輕于還存在輕于 重度非增生性重度非增生性DR的改變的改變重度非增生性

8、重度非增生性DR:出現(xiàn)以下任一改變出現(xiàn)以下任一改變,但無增但無增 生性生性DR體征體征: 4個(gè)象限每個(gè)多達(dá)個(gè)象限每個(gè)多達(dá)20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血 2個(gè)象限靜脈串珠樣改變個(gè)象限靜脈串珠樣改變 1個(gè)象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常個(gè)象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性增生性DR:存在下列一種或一種以上改變存在下列一種或一種以上改變: 新生血管新生血管 玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血玻璃體出血或視網(wǎng)膜前出血.何謂高危增生性DRDR？ 視盤新生血管（視盤新生血管（NVD）：）： 視盤表面或距視盤視盤表面或距視盤1DD內(nèi)的新生血管內(nèi)的新生血管 視網(wǎng)膜新生血管（視網(wǎng)膜新生血管（NVE）：）： 視盤新生血管外其他視網(wǎng)膜

9、的新生血管視盤新生血管外其他視網(wǎng)膜的新生血管高危增生性高危增生性DR（下列條件之一）（下列條件之一） 視盤新生血管面積視盤新生血管面積1/4視盤面積，無論有無視盤面積，無論有無 玻璃體玻璃體/視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血 視盤新生血管面積視盤新生血管面積1/2視盤面積，伴玻璃體視盤面積，伴玻璃體/ 視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血.我國(guó)我國(guó)DRDR的分期標(biāo)準(zhǔn)(1985)(1985) l l 期期:微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn) l l 期期:黃白色硬性滲出或并有出血斑黃白色硬性滲出或并有出血斑 l l 期期:棉絨斑或并有出血斑棉絨斑或并有出血斑 l l期期:新生血管或并有玻璃體出血新生血管或

10、并有玻璃體出血 l l 期期:新生血管和纖維增殖新生血管和纖維增殖 l l期期: :新生血管和纖維增殖，伴牽新生血管和纖維增殖，伴牽 拉性視網(wǎng)膜脫離拉性視網(wǎng)膜脫離 該分期根據(jù)眼底鏡所見，不包括該分期根據(jù)眼底鏡所見，不包括FFA.DRDR進(jìn)展的眼底危險(xiǎn)因素進(jìn)展的眼底危險(xiǎn)因素 棉絨斑棉絨斑 無灌注區(qū)無灌注區(qū)（8DD) 廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血廣泛視網(wǎng)膜內(nèi)出血（20個(gè)個(gè)/4象限象限） 靜脈串珠靜脈串珠/靜脈襻靜脈襻（2象限象限) ) 視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（1象限）象限） 視盤新生血管視盤新生血管（1/4DD） 視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜新生血管（1/2DD） 視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血/玻璃體出血玻

11、璃體出血非增生性非增生性DR增生性增生性DR. 局灶性黃斑水腫 彌漫性/囊樣黃斑水腫 缺血性黃斑水腫糖尿病黃斑病變糖尿病黃斑病變.糖尿病視神經(jīng)病變糖尿病視神經(jīng)病變 糖尿病視盤病變：年輕人糖尿病視盤病變：年輕人 糖尿病前部缺血性視神經(jīng)病變：老年人糖尿病前部缺血性視神經(jīng)病變：老年人 遺傳性少年型糖尿病綜合征性視神經(jīng)萎縮遺傳性少年型糖尿病綜合征性視神經(jīng)萎縮 糖尿病視神經(jīng)萎縮糖尿病視神經(jīng)萎縮.DRDR的的治療治療 光凝：局部、格柵、全視網(wǎng)膜光凝：局部、格柵、全視網(wǎng)膜 聯(lián)合控制血糖（血紅蛋白聯(lián)合控制血糖（血紅蛋白7.0）、血壓（）、血壓（130mmHg) 血脂（膽固醇血脂（膽固醇2.5，甘油三酯，甘油三

12、酯2.0） 玻璃體注射玻璃體注射TA：高眼壓、高眼壓、 3個(gè)月后復(fù)發(fā)個(gè)月后復(fù)發(fā) 抗抗VEGF治療治療DR之黃斑水腫：之黃斑水腫： 每月每月1次，次，3月后光凝治療月后光凝治療 開始開始6個(gè)月每月個(gè)月每月1次，后按需注射次，后按需注射 24個(gè)月：個(gè)月：60%視力增進(jìn)（視力增進(jìn)（0.6） FFA顯示缺血性黃斑病變者，抗顯示缺血性黃斑病變者，抗VEGF療效欠佳療效欠佳 玻璃體手術(shù)：玻璃體手術(shù)：玻璃體或膜牽連玻璃體或膜牽連 抗抗VEGF+光凝治療：光凝治療：推薦的治療方法推薦的治療方法.對(duì)于光凝后黃斑水腫加劇的對(duì)于光凝后黃斑水腫加劇的可能原因可能原因 光凝后產(chǎn)生的炎癥因子聚集光凝后產(chǎn)生的炎癥因子聚集 光凝后黃斑區(qū)血流動(dòng)力學(xué)改變光凝后黃斑區(qū)血流動(dòng)力學(xué)改變 激光誘發(fā)視網(wǎng)膜產(chǎn)生的熱效應(yīng)作用激光誘發(fā)視網(wǎng)膜產(chǎn)生的熱效應(yīng)作用.別等視力下降再去看眼科別等視力下降再去看眼科 定期檢測(cè)血糖就夠了嗎？定期檢測(cè)血糖就夠了嗎？ 早期早期DR病變不影響視力病變不影響視力 如嚴(yán)重影響視力已發(fā)展到如嚴(yán)重影響視力已發(fā)展到DR晚期晚期 定期眼底檢查重要性定期眼底檢查重要性 DR在不知不覺中發(fā)展在不知不覺中發(fā)展.怎樣防治怎樣防治DRDR？ 控制血糖：關(guān)鍵控制血糖：關(guān)鍵 控制血壓：降低眼底出血危險(xiǎn)控制血壓：降低眼底出血危險(xiǎn) 控制血脂：降低眼底滲出危險(xiǎn)控制血脂：降低眼底