C1醫(yī)療技術及風險管理檔案

1、六十一團醫(yī)院醫(yī)療技術及風險管理檔案1）上級下發(fā)的相關文件2）緊急情況下人員替代方案3）科室高風險診療項目目錄與管理流程4）科室高風險患者管理記錄本5）醫(yī)療技術管理報表（月報與年報）6）科室的持續(xù)改進記錄六十一團醫(yī)院醫(yī)療技術風險管理制度醫(yī)療技術風險是指醫(yī)療技術實施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，不論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬醫(yī)療技術風險。為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險隱患，通過風險預警監(jiān)控機制，減少醫(yī)療技術損害事件的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，特制定本制度。1醫(yī)療技術風險預警分級醫(yī)療技術安全預警工作要遵守“以病人

2、為中心”的服務宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。醫(yī)院領導、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術人員，按職責和分工，各司其職，各負其責，做好預警工作。根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療技術風險預警分為三級。一、一級預警項目指違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1違反工作法律(1) 上班或值班期間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒以致影響正常工作；(2) 為患者進行

3、診療服務過程中，不遵守職業(yè)禮儀，與旁人聊天、嬉戲或打手機；(3) 違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，不負責任地透露或散布患者的相關信息；(4) 對醫(yī)院相關規(guī)定及其他科室、其他醫(yī)務人員的工作做出不負責任隨意的解釋，造成患方誤解或引發(fā)不滿情緒；(5) 醫(yī)務人員在日常診療中違反醫(yī)療保險有關規(guī)定；(6) 違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，收受紅包。2.違反診療規(guī)范(1)違反首診負責制有關規(guī)定；（2）危重患者來診后，未在規(guī)定時間內(nèi)實施搶救工作；（3）門診、急診醫(yī)師對連續(xù)3次來院就診但仍未能確診的患者未安排相關科室會診或請上級醫(yī)師復診；（ 4） 門診、急診醫(yī)師或住院會診時，未在規(guī)定時限內(nèi)到達，或未診查患者只看病歷進行“書

4、面會診”或“電話會診”；（ 5） 1.門急診醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”；2病房醫(yī)師不查看病人情況即開具醫(yī)囑；（ 6）三級醫(yī)師查房不及時，不認真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范，不及時；（ 7）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導；（ 8）疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診；（ 9）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導致執(zhí)行延遲；（ 10）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；（ 11）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病患者未按要求進行報告，出現(xiàn)遲報、漏報；（ 12）麻醉醫(yī)師對手術患者術前未查房，或術后內(nèi)未在規(guī)定時限內(nèi)隨訪；（ 13）手術科室對重大手術未按手術分級管

5、理權限履行報批手續(xù)；（ 14）手術醫(yī)師在手術后未及時診查患者，患者手術后規(guī)定時限內(nèi)無上級醫(yī)師查房；（ 15）錯發(fā)，漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；（ 16）因醫(yī)方對擇期手術準備不足，延誤手術進行；（ 17）供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；（ 18）護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；（ 19）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗；（ 20）違反處方管理規(guī)定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果；（ 21）發(fā)生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報；（ 22）患者轉(zhuǎn)科過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當或轉(zhuǎn)入科室

6、借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。3醫(yī)療保障缺陷（1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；（2）設備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；3）醫(yī)技科室對儀器設備疏于維護，違規(guī)操作，導致結果失真；4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位；5）遺失檢查化驗標本；6）特殊標本、病理標本保存時間不符合相關規(guī)定；7） 檢查檢驗結果出現(xiàn)可疑、矛盾或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時復查；8）藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風險；9）調(diào)配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；10 ）調(diào)配中草藥不使用計量器

7、具；量器具；11）營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求；12 ）劃價收費錯誤，導致患方投訴；13 ）計算機網(wǎng)絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常工作。4診療記錄缺陷（1）門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史及輸血史；（3）未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規(guī)定應當記錄的其他資料；（4）對轉(zhuǎn)科患者，未書寫轉(zhuǎn)科記錄；（5）對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)務科或總值班；（6）大中型手術未按手術分級管理規(guī)定進行術前討論并完成討論記錄；（7）未認真履行知情同意手續(xù)，未及時、規(guī)范、嚴謹?shù)睾炇鹬橥馕臅?；?）診療資料記錄不真實、不完

8、善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權限出具醫(yī)學證明；（10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不規(guī)范、越權或未進行審核；（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；（12）診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規(guī)復制。二、二級預警項目指違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，引起患者投訴或給醫(yī)院造成一定程度的經(jīng)濟損失或名譽損害等不良后果的情形。1因發(fā)生一級風險預警引起患方投訴；2一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上一級風險預警；3由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于5000元。三、三級

9、預警項目指違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務人員的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，從而給醫(yī)院帶來較為嚴重的經(jīng)濟損失或聲譽損害的情形。1:1一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風險預警；2由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額高于5000元；3出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽；4發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。2醫(yī)療技術風險預警信息來源1各級各類查房：臨床醫(yī)師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、

10、院長查房等；2相關職能管理部門如醫(yī)務科、投訴管理辦公室、感控科、護理部等日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋；3各級各類專業(yè)技術人員日常工作中的反映和積累；4衛(wèi)生行政部門和上級領導機關監(jiān)督檢查結果或通報；5患方反映、投訴、舉報；6醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等方面的信息等。3醫(yī)療技術風險預警處置程序1立案自查立案醫(yī)務科、護理部、門診辦公室、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預警項目內(nèi)容，均有權利義務立案處理。投訴立案投訴管理辦公室、門診辦公室、醫(yī)務科、護理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實確系風險預警內(nèi)容時，應在48小時內(nèi)立案，緊急情況應盡快立案。2處理程序（ 1） 屬于自查立案

11、的，應當限期整改并做好記錄。24小時內(nèi)填寫XX醫(yī)院醫(yī)療技術風險預警處置登記表與醫(yī)療不良事件同時上報。（2）屬于投訴立案的，應在受理投訴后24小時內(nèi)通知被投訴科室并限期整改。（ 3） 被二、三級醫(yī)療技術風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后最遲在48小時內(nèi)必須主動作出說明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結果，當月內(nèi)作出處理。（4）經(jīng)依法鑒定認定為醫(yī)療事故、醫(yī)療損害的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關規(guī)定以及醫(yī)院有關規(guī)定處理。3處罰（1）根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。（2）對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發(fā)現(xiàn)風險、努力補救、

12、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應當給予一定的獎勵。（3）做出處罰決定時，要區(qū)別直接責任與間接責任，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。（4）做出處罰決定時，由醫(yī)院學術管理委員會評析，對評析出的醫(yī)療糾紛進行責任追究。4醫(yī)療技術損害處置預案1醫(yī)療技術損害一般處置原則立即消除致害因素。技術損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應當立即設法終止致害因素，當致害因素的識別和判定有困難時，應當立即匯報請示上級醫(yī)護人員指導處理，不可遲疑拖延。迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術損害后果，保護患者生命健康。盡快報告有關領導。技術損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告

13、上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴重者應當同時報告醫(yī)務科（或者總值班）、主管院領導，重大技術損害必須同時報告院長，任何人不得瞞報或遲報。2醫(yī)療技術損害處置流程當發(fā)生醫(yī)療技術損害時，應密切關注患者生命體征及病情變化，對患者所受到的損害程度進行初步判斷，并根據(jù)損害程度進行相應流程的處置。1患者損害較輕、未造成嚴重后果的情況首先，應立即暫停原醫(yī)療技術操作，當事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥善處理（由科主任或三級醫(yī)師或現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持）并根據(jù)當時具體情況采取適宜應急補救措施。隨后，應立即上報科室負責人及醫(yī)務科，同時做好患者的保護性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術損害?？剖邑撠熑私拥綀蟾婧髴皶r組織相關技術專家

14、會診討論，研究進一步的補救處理對策和是否繼續(xù)進行原醫(yī)療技術操作，同時向醫(yī)務科匯報進展情況，醫(yī)務科根據(jù)進展情況選派技術專家參與補救對策及時處理患者，治療過程中應盡量避免或減少其他并發(fā)癥。治療時須嚴密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料，保留標本并報醫(yī)院相關領導和相關職能部門。2患者損害較重，有生命危險的情況首先，應立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時立即上報科室負責人和醫(yī)務科及醫(yī)院相關領導?？剖邑撠熑嘶蜥t(yī)務科接到報告后，應立即趕往事發(fā)地點組織相關技術專家搶救患者生命，討論并采取補救處理對策同時報告醫(yī)院相關領導；必要時由醫(yī)務科邀請上級醫(yī)院專家會診指導（醫(yī)務科或醫(yī)院相關領導

15、主持）。隨后，待患者生命危險解除后，進一步會診討論、研究詳細補救處理對策。補救對策應防止患者發(fā)生進一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。補救對策完畢后，必須派專人嚴密監(jiān)護患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料、保留標本報醫(yī)院相關領導及醫(yī)務科。3醫(yī)療技術損害相關處置1原始證據(jù)的收集。發(fā)生醫(yī)療技術損害時應迅速收集并妥善保管有關原始證據(jù)，包括實物、標本、手術切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。2爭取患方的理解與配合。發(fā)生醫(yī)療技術損害時，應積極妥善做好與患方的溝通工作，盡力穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。3如患者已經(jīng)死亡，必要時應

16、在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復。4全面檢查、總結教訓，找出技術損害發(fā)生的原因，制定改進措施，修訂制度及時完善相關記錄。5如屬醫(yī)療過失，應當區(qū)別主要責任和次要責任，依照法律法規(guī)和相關規(guī)章制度對責任者做出合理處理。6隨時做好醫(yī)療事故技術鑒定、醫(yī)療過失損害鑒定或應訴準備。7因技術損害構成醫(yī)療事故者，按照醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序進行處理?；挤揭圆徽斒侄芜^度維權、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導和向當?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護醫(yī)療秩序，保護醫(yī)院設施。8當發(fā)現(xiàn)技術損害與技術或藥品器材本身缺陷有關，或同類損害重復出現(xiàn)或反復出現(xiàn)時，暫停使用該

17、項技術或有關藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告上級衛(wèi)生行政部門。4獎懲1發(fā)生醫(yī)療技術損害后，各類、各級人員違反處理原則，未及時采取措施，導致?lián)p害擴大或引起醫(yī)療糾紛的，按醫(yī)院相關制度給予處罰。2當事人未及時、如實報告醫(yī)療技術損害事件的給予通報批評，造成后果的按照醫(yī)院相關制度給予處罰。3在患者搶救過程中表現(xiàn)突出的，通報表揚或醫(yī)院安全管理委員會討論酌情給予獎勵。臨床醫(yī)療人員緊急替代制度一、門急診人員緊急替代制度（一）門診工作人員替代制度1、普通門診若不能出診，本人于出診前1天通知科主任，由科主任安排其他人員出診。2、專家門診若不能出診，本人于出診前1天通知科主任，由科主任安排相應職

18、稱的人員出診，同時通知醫(yī)務科、掛號室及導醫(yī)組。3、預約門診若不能出診，本人應主動與患者聯(lián)系，商量由相應職稱的人員接診或其他時間就診。（二）急診工作人員替代制度1、值班人員在值班期間如遇突發(fā)情況不能堅持工作，及時報告二級醫(yī)師或科主任安排相應人員到崗。2、接班人員未到崗，交班人員不能擅自離崗。二、病房人員緊急替代制度（1） 白天：因工作繁忙人員不足，或當班醫(yī)務人員因意外情況不能堅持完成工作時，向二級醫(yī)師或科主任報告，請求派相應的人員替代，如有必要，可報告醫(yī)務科或院領導，予以協(xié)調(diào)解決。（2） 夜間及節(jié)假日：當遇到人員不足，或當班人員因故不能堅持完成工作時，由當班人員負責聯(lián)系二線值班人員接替，并報告科主任，如有必要可報告院總值班或院領導，予以協(xié)調(diào)解決。（三）各臨床科室必須安排二線醫(yī)師聽班。三、術中人員緊急