心內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

1、1、心血管內(nèi)科常見(jiàn)癥狀護(hù)理心悸 胸痛 意識(shí)障礙2、高血壓病護(hù)理常規(guī)3、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)4、急性心肌梗死溶栓護(hù)理常規(guī)5、冠狀動(dòng)脈介入治療護(hù)理常規(guī)6、慢性心力衰竭護(hù)理常規(guī)7、急性心力衰竭護(hù)理常規(guī)8、心源性休克護(hù)理常規(guī)9、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)護(hù)理常規(guī)10、心律失常護(hù)理常規(guī)11、房顫護(hù)理常規(guī)12、射頻消融術(shù)護(hù)理常規(guī)13、心臟電復(fù)律術(shù)護(hù)理常規(guī)13、心跳呼吸驟停護(hù)理常規(guī)14、病態(tài)竇房結(jié)綜合征護(hù)理常規(guī)15、臨時(shí)起搏器植入術(shù)護(hù)理常規(guī)16、永久起搏器植入術(shù)護(hù)理常規(guī)17、病毒性心肌炎護(hù)理常規(guī)18、擴(kuò)張型心肌病護(hù)理常規(guī)19、亞急性感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理常規(guī)20、心包炎護(hù)理常規(guī)21、心包穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)22、先天性心臟病護(hù)理

2、常規(guī)23、風(fēng)濕性心臟病護(hù)理常規(guī)24、胸、腹主動(dòng)脈瘤護(hù)理常規(guī)25、下肢靜脈曲張護(hù)理常規(guī)26、下肢深靜脈血栓形成護(hù)理常規(guī)27、下肢動(dòng)脈硬化閉塞及血管閉塞性脈管炎護(hù)理常規(guī)51、心血管系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀及體征的護(hù)理（一）心悸【 相關(guān)知識(shí)】1. 定義：心悸是由于心臟搏動(dòng)增強(qiáng)所致，可伴或不伴頻率及節(jié)律的改變，常常與精神因素和注意力有關(guān)，多伴有心前區(qū)的不適。正常人也可發(fā)生心悸。2. 常見(jiàn)原因及表現(xiàn)2.1 . 心律失常如竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速及高度房室傳導(dǎo)阻滯等。2.2 心臟搏動(dòng)增強(qiáng)如各種器質(zhì)性心血管疾?。ㄈ缍獍昊蛑鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左向右分流先天性心臟病及心室內(nèi)壓力顯著增高的

3、患者）和全身性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、貧血、發(fā)熱、低血糖反應(yīng)）。2.3 生理性因素如健康人劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張或情緒激動(dòng)、過(guò)量吸煙、飲酒、飲濃茶或咖啡，應(yīng)用某些藥物如腎上腺素類、阿托品、氨茶堿等可引起心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)而至心悸?！?評(píng)估及觀察要點(diǎn)】1 .評(píng)估患者生命體征及意識(shí)狀況2 .評(píng)估心悸發(fā)作的誘因、次數(shù)、頻率、伴隨癥狀，患者的用藥史、既往史等3 .了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果【 干預(yù)措施】L體位與休息：囑患者當(dāng)心悸發(fā)作時(shí)采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時(shí)患者常能感覺(jué)到心臟的搏動(dòng)而使不適感加重。合理的休息，可減少心

4、肌耗氧量及對(duì)交感神經(jīng)的刺激。2 .給氧：伴有呼吸困難、發(fā)綃等缺氧表現(xiàn)時(shí)，給予氧氣吸入。3 .制訂活動(dòng)計(jì)劃：與患者及家屬共同制訂活動(dòng)計(jì)劃，告訴患者限制最大活動(dòng)量的指征。對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病的良性心律失?；颊?，鼓勵(lì)其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免過(guò)度勞累。4 .用藥護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，口服藥應(yīng)按時(shí)按量服用，靜脈注射藥物（如普羅帕酮、維拉帕米）時(shí)速度應(yīng)緩慢，用藥過(guò)程中及用藥后，注意觀察病情變化，判斷療效和有無(wú)不良反應(yīng)。5 .心電監(jiān)護(hù)：觀察患者生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓，如發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重心律失常，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助采取積極的處理措施?！窘逃? 堅(jiān)持治療。2 采取有效的安全措施。3 保持好的飲食

5、生活習(xí)慣。4 如有病變先兆，及時(shí)就醫(yī)。（二）胸痛【 相關(guān)知識(shí)】1. 定義：胸痛指由各種理化因素刺激支配心臟、主動(dòng)脈或肋間神經(jīng)的感覺(jué)纖維引起的疼痛。2. 常見(jiàn)原因及表現(xiàn)；2.1 . 典型心絞痛：特點(diǎn)是胸骨后及新前區(qū)壓迫或緊縮的疼痛感覺(jué)，常伴有窒息和瀕死的恐懼感，疼痛向上肢放射，一般持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油類藥物后可緩解。2.2 . 心肌梗死：發(fā)病突然，以劇烈的胸痛最常見(jiàn)，部位及性質(zhì)與心絞痛相似，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)1-2 小時(shí)至十幾個(gè)小時(shí)，甚至可達(dá)幾天之久，常合并有心力衰竭及心源性休克。2.3 心肌供血不足因素：其他影響心肌供血或?qū)е滦募⌒柩趿吭黾拥募膊?，如先天性冠狀?dòng)脈畸形、重度主動(dòng)脈瓣狹

6、窄或關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、右心室高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)等由于冠狀動(dòng)脈血流兩減少或致心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷突然增加時(shí)血供不足均能引起心絞痛。2.4 急性心包炎的疼痛主要為心前區(qū)撕裂性疼痛，少數(shù)僅只有悶痛或緊壓感，和呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因深呼吸、咳嗽或體位改變而加重，疼痛向頸部、左肩、左臂及左肩胛骨方向放射，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。2.5 胸主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤多有動(dòng)脈硬化及梅毒引起，也可見(jiàn)于先天、外傷、風(fēng)濕及感染等，其疼痛主要因?yàn)榱鲶w壓迫胸壁、脊椎及神經(jīng)或因主動(dòng)脈中層撕裂而引起。3分類：不典型胸痛、咯血伴胸痛、心源性胸痛、冠心病心絞痛【 評(píng)估及觀察要點(diǎn)】1 .評(píng)估患者有無(wú)因劇痛而產(chǎn)生焦慮、憤怒、恐懼

7、等情緒反應(yīng)，社交活動(dòng)是否受限；了解患者胸痛發(fā)作的誘因、加劇或緩解的相關(guān)因素。2 . 觀察胸痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間3 .觀察脈搏、血壓、心率及節(jié)律的變化，必要時(shí)床邊描記心電圖。4 .觀察患者是否伴隨：呼吸困難、焦慮、瀕死感【 干預(yù)措施】1 .心絞痛發(fā)作時(shí)的處理：立即停止活動(dòng)，臥床休息，協(xié)助患者采取舒適體位，解開(kāi)衣領(lǐng)，給予氧氣吸入，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，測(cè)量血壓、脈搏，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)密觀察血壓、心律、心率變化和有無(wú)面色改變、大汗、惡心、嘔吐等。2 .心絞痛時(shí)藥物處理：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌內(nèi)注射地西泮，也可酌情給予嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)痛，并

8、及時(shí)詢問(wèn)患者疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無(wú)呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化。3 .調(diào)整生活方式：低脂、低膽固醇飲食，肥胖者限制熱量攝入，控制體重，戒煙酒，克服急躁、焦慮情緒， 保持樂(lè)觀、平和心情，注意防寒保暖，避免呼吸系統(tǒng)感染等誘發(fā)胸痛的因素。4 .發(fā)生疼痛時(shí)，患者往往緊張焦慮，會(huì)加重病情。護(hù)士要安慰患者，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病及預(yù)后，提供患者所需要的任何信息與知識(shí)，指導(dǎo)患者積極配合，解除其緊張焦慮的情緒，動(dòng)員家屬關(guān)心和體貼患者，給予患者心理、情緒上的支持?！窘逃? 警惕不明原因引起的胸痛。2 隨身攜帶硝酸甘油。3 生活飲食指導(dǎo)，保持大便通暢。4 活動(dòng)與休息指導(dǎo)。（三）意

9、識(shí)障礙【相關(guān)知識(shí)】1. 定義 意識(shí)指大腦的覺(jué)醒程度，是機(jī)休對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能，井通過(guò)人們的語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái); 或被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力，該能力減退或消失就意味著不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)的內(nèi)容包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或彌漫性大腦皮層損害會(huì)引起意識(shí)障礙。2. 分類 根據(jù)意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度、意識(shí)范圍的大小、內(nèi)容及腦干反射分類。2.1 意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡、昏迷。2.2 伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙: 意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)。2.3 特殊類型的意識(shí)障礙（睜眼昏迷）：去皮層綜合征

10、、無(wú)動(dòng)性緘默征、閉鎖綜合征。.【護(hù)理問(wèn)題/ 關(guān)鍵點(diǎn)】1. 吸道管理2. 神志、生命體征3. 飲食及營(yíng)養(yǎng)4. 大小便 5. 顱內(nèi)高壓6. 安全及壓瘡7. 意外拔管8.DVT 9. 康復(fù)運(yùn)動(dòng)【 評(píng)估 】1. 呼吸系統(tǒng)。1.1 呼吸的頻率和節(jié)律。1.2 呼吸道通暢的情況: 有無(wú)舌后墜。1.3 患者咳嗽、咳痰的能力及痰液性狀。1.4 氧飽和度、呼吸音、血?dú)饨Y(jié)果。1.5 人工氣道和輔助通氣的情況。2. 神經(jīng)系統(tǒng)。2.1 昏迷程度和GCS昏迷指數(shù)的評(píng)估。2.2 2. 瞳孔大小和光反應(yīng)。2.3 四膠活動(dòng)和肌力。2.4 深淺感覺(jué)。2.5 專科的癥狀體征詳見(jiàn)?？谱o(hù)理常規(guī)。3. 循環(huán)系統(tǒng)體溫、心率/ 律、血壓。4

11、. 消化系統(tǒng)。4.1 吞噬能力和進(jìn)食情況。4.2 鼻飼患者見(jiàn)鼻飼護(hù)理常規(guī)。4.3 營(yíng)養(yǎng)情況：蛋白、血色素等。4.4 大便情況：是否有便秘及大便失禁。5. 泌尿系統(tǒng)。5.1 排尿方式5.2 尿量和尿液狀況。6. 皮膚、粘膜、四肢和肌肉的情況。6.1 全身皮膚和粘膜的完整性和Beaden 評(píng)分。6.2 有無(wú)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形6.3 肌體水腫情況（單側(cè)肢體水腫需要排除是否有深靜脈血栓形成可能）。7. 安全措施需要的評(píng)估。7.1 墜床的危險(xiǎn)。7.2 意外拔管及自傷的危險(xiǎn)。7.3 保護(hù)具和約束具的有效性。8. 家屬心理狀況及家庭支持情況?！靖深A(yù)措施】本病的處理原則是保證患者安全的基礎(chǔ)上，盡早使患者恢復(fù)意

12、識(shí)，預(yù)防長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。1. 基礎(chǔ)護(hù)理。1.1 保持清潔，口腔每日清潔2 次以上，每周洗頭一次，每天擦身一至兩次。1.2 眼睛護(hù)理: 有隱形眼鏡者須取下并交家屬保管；對(duì)眼睛不能閉合者，可給患者涂用抗生素眼膏并加蓋凡士林紗布，以防止角膜損傷。1.3 保持膠體處于功能位，定時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形；必要時(shí)給予防血栓泵預(yù)防深靜脈血栓形成。1.4 及時(shí)更換被服，保持床單位整潔。2. 保持呼吸道通暢，防止缺氧和肺部感染。2.1 根據(jù)呼吸情況選擇合適的給氧方式，保持氧飽和度和血?dú)庠谡７秶?.2 舌根后墜患者給予放置口咽通氣管，必要時(shí)建立人工氣道。2.3 采取合適的手

13、段幫助患者排痰：CPT、氣道吸引、霧化吸入等。2.4 每 2 小時(shí)翻身，防止墜積性肺炎。2.5 及時(shí)清除口腔分泌物，防止誤吸。2.6 人工氣道患者見(jiàn)相關(guān)的護(hù)理常規(guī)。3. 降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。3.1 燥動(dòng)不安患者應(yīng)尋找原因，不宜強(qiáng)制約束，以免患者掙扎使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。3.2 無(wú)禁忌的患者床頭抬高30 一 45度。3.3 安置體位時(shí)保持頭頸和軀干呈一直線，防止頸部過(guò)屈過(guò)伸或扭曲。3.4 積極降溫，減少腦耗氧。3.5 防止劇咳及便秘等增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作。3.6 配合降顱壓治療: 脫水、側(cè)腦室引流等詳見(jiàn)?？谱o(hù)理常規(guī)。4. 維持血壓，保證腦灌注。腦灌注=平均壓 - 顱內(nèi)壓 , 保持腦灌注在70-90m

14、mHg,5. 采取合理的進(jìn)食方式，保證患者的營(yíng)養(yǎng)。5.1 可以經(jīng)口進(jìn)食的患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)合理的軟食或者糊狀食物，以便于吞咽，防止誤吸；進(jìn)食時(shí)床頭抬高，盡量采取坐位；偏癱患者食物放在健側(cè)頰部，井注意口腔內(nèi)是否有食物殘留。5.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。6. 維持正常的排泄功能。6.1 盡量幫助患者建立自主排尿功能。可以每4 小時(shí)檢查膀胱，并按摩膀胱區(qū)域，協(xié)助排尿。6.2 留置導(dǎo)尿管或者膀胱造瘺管定期夾管，注意管道護(hù)理防止尿路感染。6.3 保持大便通暢，幫助患者建立規(guī)律排便。定期按摩下腹部以促進(jìn)排便，必要時(shí)協(xié)同使用開(kāi)塞露或者人工取便。7. 注意患者安全。7.1 固定患者身上的各種管道，防止脫落。

15、7.2 避免使用熱水袋取暖以免燙傷。7.3 常規(guī)使用床欄保護(hù)，床放置于最低位，必要時(shí)使用約束具，防止患者墜床或自傷。8. 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。8.1 皮膚破損，使用常規(guī)氣墊床，對(duì)于運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙側(cè)肢體應(yīng)給予特別注意和保護(hù)，防止受壓，定期檢查皮膚完整性；大小便失禁患者及時(shí)清潔皮膚，可以選用皮膚保護(hù)產(chǎn)品，防止皮膚破潰。8.2 泌尿系統(tǒng)感染：盡量幫助患者自行排尿，幫助家屬選購(gòu)合適的接尿產(chǎn)品。如患者需用導(dǎo)尿管幫助排尿，要定期更換導(dǎo)尿管，注意無(wú)菌操作，防止尿液返流。鼓勵(lì)患者多進(jìn)水，保持一定的尿量，以達(dá)到?jīng)_洗尿道的目的。【教育】1. 體位與翻身的方法。2. 采取安全措施的方法。3. 自備飲食方法和喂食注意事

16、項(xiàng)。4. 生活護(hù)理的指導(dǎo): 臥床患者床上洗頭、擦浴，更換被服方法、口腔護(hù)理、協(xié)助排尿、排便方法。5. 皮膚護(hù)理和褥瘡預(yù)防知識(shí)。6. 被動(dòng)活動(dòng)和防止關(guān)節(jié)崎形和肌肉萎縮。7. 缺氧的表現(xiàn)及窒息的緊急處理。二、高血壓病護(hù)理常規(guī)【疾病概述】高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日三次測(cè)量， 一般間隔2周，收縮壓R 140mmHg （或）舒張壓R 90mmH就考慮診斷為高血壓?！咀o(hù)理問(wèn)題/ 關(guān)鍵點(diǎn)】1. 血壓監(jiān)測(cè)2. 頭痛 3. 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察4. 抗高血壓藥物的護(hù)理5. 教育需求【初始評(píng)估】1. 基礎(chǔ)生命體征、脈搏、氧飽和度、特別關(guān)注血壓變

17、化，有無(wú)伴隨頭痛、頭暈及眼花等癥狀。2. 體重、性別、年齡、過(guò)敏史等。3. 個(gè)人史 : 有無(wú)吸煙、飲酒史。4. 過(guò)去史、近期手術(shù)史、既往用藥情況。5. 心理、社會(huì)、精神。6. 呼吸系統(tǒng): 咳嗽、咳痰、呼吸音等。7. 排泄系統(tǒng): 大小便情況。8. 營(yíng)養(yǎng)狀況。9. 皮膚黏膜情況。10. 墜床 / 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。11. 活動(dòng)能力。12. 出院計(jì)劃: 出院后去處、交通工具、照顧者?！境掷m(xù)評(píng)估】1. 生命體征的變化，血壓波動(dòng)情況。2. 神志及意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)頭痛加劇，惡心、嘔吐等情況。3. 觀察藥物使用效果，靜脈使用降壓藥物的患者，應(yīng)密切關(guān)注血壓波動(dòng)情況。4. 注意尿量及眼底的觀察?！靖深A(yù)措施】1. 休息

18、 早期患者宜適當(dāng)休息，尤其是工作過(guò)度緊張者。對(duì)血壓較高、癥狀明顯或伴有臟器損害表現(xiàn)者應(yīng)充分休息。通過(guò)治療血壓穩(wěn)定在一般水平，無(wú)明顯臟器功能損害者，除保證足夠的睡眠外可適當(dāng)參加力所能及的工作，并提倡適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，如散步、做操、打太極拳等，不宜長(zhǎng)期靜坐或臥床。2. 飲食 應(yīng)適當(dāng)控制鈉鹽及動(dòng)物脂肪的攝入，避免高膽固醇食物。多食富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，適當(dāng)控制食量和總熱量，以清淡、無(wú)刺激的食物為宜。忌煙酒。3. 心理護(hù)理了解患者的性格特征和有無(wú)引起精神緊張的心理社會(huì)因素，根據(jù)患者不同的性格特征給予指導(dǎo)，訓(xùn)練自我控制的能力，同時(shí)指導(dǎo)親屬要盡量避免各種可能導(dǎo)致患者精神緊張的因素，盡可能減輕患者的心理壓

19、力和矛盾沖突。4. 血壓的監(jiān)測(cè)。4.1 需在固定條件下測(cè)量血壓，測(cè)量前患者需靜坐或靜臥30 分鐘。4.2 當(dāng)收縮壓高于200mmHg寸，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系并給予必要的處理。4.3 如發(fā)現(xiàn)患者血壓急劇升高，同時(shí)出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生高血壓危象的可能，立即通知醫(yī)師并讓患者臥床、吸氧，同時(shí)準(zhǔn)備快速降壓藥物、脫水劑等，如患者抽搐、躁動(dòng)，則應(yīng)注意安全。5. 對(duì)癥護(hù)理（頭痛）5.1 當(dāng)患者出現(xiàn)明顯頭痛，頸部僵直感、惡心、顏面潮紅或脈搏改變等癥狀體征時(shí)，應(yīng)讓患者保持安靜，并設(shè)法去除各種誘發(fā)因素。5.2 對(duì)有失眠或精神緊張者，在進(jìn)行心理護(hù)理的同時(shí)配以藥物治療。5.3 對(duì)有心、腦、腎并發(fā)癥患者應(yīng)嚴(yán)密觀

20、察血壓波動(dòng)情況，詳細(xì)記錄出入液量，對(duì)高血壓危象患者監(jiān) 測(cè)其心率、呼吸、血壓、觀察神志情況等。5.4 對(duì)靜脈使用特殊降壓藥物的患者，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓的變化。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，1 小時(shí)內(nèi)間隔測(cè)血壓時(shí)間設(shè)定為515分鐘一次，降壓較快時(shí)，可縮短間隔時(shí)間。當(dāng)血壓下降趨勢(shì)明顯時(shí)，應(yīng)立即停藥。一般 血壓下降幅度不要超過(guò)基礎(chǔ)血壓的203 30%,以保證有效的腦灌注壓，并同時(shí)注意神志的變化。5.5 冬季應(yīng)注意保暖，室內(nèi)保持一定的室溫，洗澡時(shí)避免受涼。6. 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦血管疾病、心臟衰竭、腎衰竭以及視網(wǎng)膜病變是高血壓的四大合并癥。6.1 高血壓腦病 少數(shù)高血壓病患者，血壓可一時(shí)性升得很高，如血壓達(dá)到200-

21、270/120-160mmHg ,此時(shí)因腦血管嚴(yán)重痙攣、腦循環(huán)急劇障礙而引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高，產(chǎn)生劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、 甚至驚厥、昏迷，此時(shí)應(yīng)注意保持呼吸道的通暢。6.2 高血壓危象有的患者在血壓急劇升高時(shí)除上述神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（ 但無(wú)驚厥、昏迷、神志不清）外， 尚表現(xiàn)為發(fā)熱、口干、出汗、肢體震顫，以及心悸、氣急、心絞痛等，稱高血壓危象。發(fā)作時(shí)血中游離腎上 腺素或去甲腎上腺素明顯增高，血糖亦可能升高。除上述二癥外常有情緒激動(dòng)，氣候變化等誘發(fā)?！窘逃?. 要廣泛宣教有關(guān)高血壓病的知識(shí)，合理安排生活，注意勞逸結(jié)合，定時(shí)測(cè)量血壓。2. 向患者或家屬說(shuō)明高血壓病需堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)則治療和保健護(hù)理的重

22、要性，保持血壓接近正常水平，防 止對(duì)臟器的進(jìn)一步損害。3. 服藥注意事項(xiàng)3.1 忌突然停藥。長(zhǎng)期服用降壓藥的高血壓患者，如果突然減量或停藥，可使血壓反跳而引起一系列反應(yīng)，稱為降壓藥停藥綜合征。主要表現(xiàn)為血壓突然急劇升高、頭昏、頭痛、乏力、出虛汗等。有的因血壓驟升而并發(fā)心血管痙攣、心肌梗死或腦血管意外而危及生命。這是由于部分降壓藥長(zhǎng)期服用使機(jī)體產(chǎn)生 耐藥性和依賴性。突然停藥而出現(xiàn)血壓反跳升高所致。3.2 忌服藥量過(guò)大，血壓驟降。人體的動(dòng)脈血壓是流向組織器官的動(dòng)力，對(duì)保障各組織器官所需要的血流量具有重要意義。如果血壓驟降，全身各組織器官血供應(yīng)不足，尤以腦、心、肝、腎等重要器官，可 因缺血缺氧而發(fā)生

23、機(jī)能障礙，導(dǎo)致不良反應(yīng)。3.3 忌睡前服藥。有些高血壓患者習(xí)慣睡前服用降壓藥，以為服藥后血壓下降，可以安然入睡。殊不知，睡前服藥，2 小時(shí)后藥物達(dá)到高效值，而機(jī)體本身血壓在此時(shí)也下降，導(dǎo)致血壓大幅度下降，從而誘發(fā)腦血栓、心絞痛和心肌梗死等。因此高血壓患者一定要按規(guī)定的時(shí)間服藥，除已知血壓過(guò)高外，應(yīng)避免睡前服藥，如需晚上服用，也應(yīng)安排在睡前34小時(shí)。4. 提高患者的社會(huì)適應(yīng)能力，維持心理平衡，避免各種不良刺激的影響。5. 注意飲食控制與調(diào)節(jié)，減少鈉鹽、動(dòng)物脂肪的攝入，忌煙酒。6. 保持大便通暢，必要時(shí)服用緩瀉劑。7. 適當(dāng)參與運(yùn)動(dòng)。8. 定期隨訪，高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時(shí)，應(yīng)

24、及時(shí)就醫(yī)。三、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)【疾病概述】AMI是指冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重、持久地急性缺血所致心肌壞死。其病理生理是在冠狀動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，由于某些機(jī)械原因誘發(fā)了易損性斑塊破裂和血栓形成，導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和完全閉塞的結(jié)果。近來(lái)年，根據(jù)ECG1現(xiàn)，結(jié)合冠狀動(dòng)脈病理生理改變，將AM分為ST臺(tái)高型（STAMD和非ST抬高型（NSTAMI）,前者提示冠狀動(dòng)脈完全閉塞，后者是由于冠狀動(dòng)脈未完全閉塞或閉塞后迅速再通或有側(cè)支循環(huán)替代的結(jié)果?！咀o(hù)理問(wèn)題/ 關(guān)鍵點(diǎn)】1. 疼痛 2. 藥物護(hù)理3. 介入治療4. 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察5. 教育需求【初始評(píng)估】2. 生命體

25、征。3. 脈搏氧飽和度。4. 12導(dǎo)聯(lián)ECG如果懷疑后壁梗死或右室梗死者，行 18導(dǎo)聯(lián)ECG4. 簡(jiǎn)短而有目的病史、體檢，重點(diǎn): 溶栓適應(yīng)癥、急診PCI。5. 心肌壞死標(biāo)記物檢查。6. 血電解質(zhì)及凝血功能評(píng)價(jià)。7. 床邊胸片檢查?！境跏几深A(yù)】1. 開(kāi)放靜脈。2. 氧氣吸入:4 升 / 分（即刻）。3. 阿司匹林：100300mg嚼服。4. 嗎啡： IV5. 評(píng)估溶栓指征。6. 評(píng)估急診PCI 指征。【持續(xù)評(píng)估】1. 疼痛的評(píng)估胸痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)向其他部位放射、有無(wú)其他伴隨癥狀如大汗、惡心、乏力、頭暈等、疼痛持續(xù)時(shí)間、緩解方式，有無(wú)誘因存在。2. 患者日常用藥情況。3. 重要臟器功能: 有無(wú)

26、高血壓、冠心病、糖尿病及慢支等。4. 患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，有無(wú)焦慮、恐懼。5. 患者就診后所做的心肌酶、血凝、電解質(zhì)、血脂、血糖、ECG。6. 用藥后的效果。【干預(yù)措施】1. 疼痛護(hù)理。1.1 疼痛發(fā)作時(shí)，立即協(xié)助患者臥床休息。1.2 給予患者舌下含服硝酸甘油并吸氧，同時(shí)給予床邊12導(dǎo)聯(lián)ECG注意ECG的變化。1.3 如疼痛不能緩解給以鎮(zhèn)痛藥，嗎啡為首選鎮(zhèn)痛藥物。伴有慢阻肺疾病的患者禁用嗎啡。嗎啡用量為10mg,皮下注射或靜脈注射。哌替咤鎮(zhèn)痛效果比嗎啡弱，劑量25mg-50mg肌肉注射。在使用鎮(zhèn)痛藥物的過(guò)程中，護(hù)士要注意觀察患者胸痛的性質(zhì)、程度、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)情況

27、。同時(shí)注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況發(fā)生。如劇烈疼痛持續(xù)不緩解，可能提示心肌破裂的前兆，又可成為促進(jìn)休克的因素。因此當(dāng)患者發(fā)生疼痛時(shí)應(yīng)立即處理報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。1.4 患者疼痛緩解后，與其一起討論疼痛的誘因，總結(jié)預(yù)防的方法，如避免過(guò)度體力勞動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作，避免情緒過(guò)分激動(dòng)、飽餐、堅(jiān)持規(guī)律服藥，保持心境平和。1.5 教給患者在心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的應(yīng)對(duì)技巧。2. 心理支持。2.1 保持環(huán)境安靜、舒適，盡量減少打擾，可讓患者和家屬與同種手術(shù)患者交談，消除思想顧慮。2.2 積極采取止痛措施，有效緩解胸痛。2.3 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以有條不紊的方式工作，以增加患者的安全感和信任感。3. 做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前

28、指導(dǎo)（ 介入治療） 。4. 注意藥物不良反應(yīng)的觀察和處理（ 常用藥 ）4.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體拮抗劑: 常見(jiàn)副作用有皮疹、體位性低血壓、干咳、頭暈、疲乏、胃腸道反應(yīng)，與保鉀利尿劑合用易致高鉀。治療時(shí)相關(guān)護(hù)理措施: 患者的生活習(xí)慣、飲食，有無(wú)吸煙和飲酒，服藥時(shí)有不明原因的干咳時(shí)應(yīng)立即停用，每天監(jiān)測(cè)患者的血壓、體重，記錄進(jìn)出量。4.2 3受體阻滯劑：常見(jiàn)副作用有體位性低血壓、頭暈、疲乏、水腫、心衰、低血糖、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、支氣管哮喘、陽(yáng)痿、抑郁、睡眠紊亂等。治療時(shí)相關(guān)護(hù)理措施: 獲取完整的病史和用藥史，用藥前測(cè)體重。糖尿病患者在服用降糖藥時(shí)，會(huì)引起低血糖反應(yīng)。同時(shí)每天應(yīng)監(jiān)測(cè)患者

29、的血壓以防低血壓的發(fā)生。4.3 抗凝溶栓及抗血小板藥： 常見(jiàn)副作用有肝功能損害、出血、胃腸道反應(yīng)。治療時(shí)相關(guān)護(hù)理措施： 獲取完整的病史和用藥史，嚴(yán)重的肝臟、腎臟疾病患者應(yīng)慎用。評(píng)估用藥部位有無(wú)血腫、紅、痛或感染。對(duì)于皮下注射的患者，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位，避免摩擦，持續(xù)按壓2-3分鐘防止出血，遵醫(yī)囑抽取 APTT和PT。5. 并發(fā)癥的護(hù)理。5.1 監(jiān)測(cè)患者血清電解質(zhì)的情況。5.2 定期對(duì)搶救設(shè)備及搶救藥物進(jìn)行檢查，保證備用狀態(tài)。5.3 注意觀察各種并發(fā)癥的先兆癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生。常見(jiàn)并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死等?！拘g(shù)后評(píng)估】1. 了解手術(shù)情況，手術(shù)方式、術(shù)中出血、冠脈病變的

30、情況等。2. 生命體征、脈搏、氧飽和度、神志。3. 穿刺部位敷料有無(wú)滲出、疼痛的情況。4. ECG和心肌酶譜的結(jié)果有無(wú)變化。5. 胸痛有無(wú)緩解。6. 心理支持。 【術(shù)后干預(yù)措施】1. 心電監(jiān)護(hù)。1.1 PTCA 及冠脈支架術(shù)后仍可出現(xiàn)各種心律失常及心肌缺血ST-T 改變?？梢蚬跔顒?dòng)脈痙攣，內(nèi)膜夾層，血栓形成或支架內(nèi)急性和亞急性血栓形成而致心肌缺血甚至冠脈急性血管閉塞，也可因冠脈再灌注損 傷所致。1.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，術(shù)后常規(guī)做十八導(dǎo)聯(lián)ECG以觀察有無(wú)心肌缺血改變。2. 臨床癥狀的觀察：患者是否出現(xiàn)各種癥狀，如胸悶、胸痛、出汗，惡心和嘔吐，氣急等，應(yīng)充分警 惕，提早發(fā)現(xiàn)隱藏的危機(jī)。3. 傷口的護(hù)理。

31、3.1 對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的患者，囑患者抬高患肢，制動(dòng)，并注意觀察肢端血運(yùn)情況，局部有無(wú)血腫。3.2 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者，因拔鞘后肝素抗凝，壓迫止血后穿刺部位可再次出血或血腫，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)，重新壓迫止血。要求患者拔管12 小時(shí)內(nèi)手術(shù)側(cè)肢體完全制動(dòng)，絕對(duì)平臥24 小時(shí)，嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以免股動(dòng)脈阻塞。4. 抗凝藥物使用 監(jiān)測(cè)PCI術(shù)后低分子肝素皮下注射37天，要教會(huì)患者如何按壓，觀察有無(wú)皮下血腫。波立維一般服用6 個(gè)月至 1 年，服用期間要監(jiān)測(cè)白細(xì)胞的變化。5. 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察5.1 冠狀動(dòng)脈穿孔: 指造影劑從局部撕裂的血管壁持續(xù)外滲，可分二型:I 型 導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如死亡、心肌梗塞或

32、需 CABG n型 用輔助球囊成形術(shù)治療后無(wú)臨床后果者。冠狀動(dòng)脈穿孔可由導(dǎo)絲穿透血管壁或 PTCA內(nèi)膜撕裂擴(kuò)展至外膜引起，導(dǎo)致心包填塞、心肌梗塞等，心臟彩超是診斷心包積液的最敏感和可靠的 方法。I型冠狀動(dòng)脈穿孔需心包穿刺、心包切開(kāi)、CABG?治療。現(xiàn)在最好的治療方法是冠狀動(dòng)脈穿孔處支架的運(yùn)用。5.2 心律失常: 包括室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)以及竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯等，原因?yàn)槿毖霸俟嘧⒌?。處? 多數(shù)室性早搏以及竇性心動(dòng)過(guò)緩呈一過(guò)性可不必處理。持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)者需復(fù)律或電除顫，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯致長(zhǎng)間歇心室停搏需心室起搏治療。5.3 血管并發(fā)癥: 多由于穿刺部位

33、過(guò)高或過(guò)低，反復(fù)穿刺致動(dòng)脈損傷，拔管壓迫止血不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。伴有高血壓或糖尿病患者更要注意。5.4 血管迷走神經(jīng)反應(yīng)：表現(xiàn)為血壓下降至 90/60mmHg以下，心率逐漸減慢至 60次/分以下，面色蒼白、 出汗、惡心和嘔吐，常與血管穿刺時(shí)緊張、疼痛有關(guān)及術(shù)后拔管時(shí)緊張、疼痛、血容量低、膀胱過(guò)度充盈 等有關(guān)，可給鞘管留置部位局麻，必要時(shí)用阿托品、多巴胺及補(bǔ)液治療，并分散患者注意力。5.5 其它并發(fā)癥: 如腦血管并發(fā)癥、過(guò)敏反應(yīng)、腎功能損害等均與冠脈造影并發(fā)癥相同，但發(fā)生率更高?！窘逃? .飲食指導(dǎo)。1.1 少食動(dòng)物脂肪和含膽固醇較高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟等。以進(jìn)食植物油為主，每天半兩左右，多吃 新鮮水果

34、和蔬菜。1.2 進(jìn)食清淡，不食過(guò)咸的食物，如咸菜、咸醬瓜、咸魚等。忌辛辣刺激性食品，戒煙酒，不喝咖啡、 濃茶。2 .運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。2.1 負(fù)重訓(xùn)練等阻力運(yùn)動(dòng)，心血管病患者不宜做，因易誘發(fā)心血管病的發(fā)作。心血管患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不 能過(guò)大，可以選擇步行、騎自行車、正常速度爬樓梯、慢跑、太極拳、保健操等項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)， 不能急于求成。2.2 全身運(yùn)動(dòng)時(shí)，動(dòng)作要慢，不要過(guò)快低頭。避免長(zhǎng)時(shí)間靜止站立和屏氣用力。運(yùn)動(dòng)前要做好準(zhǔn)備活 動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后要及時(shí)放松。已有心絞痛、心律失常、心衰的患者，要以不出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、身體不舒 服為原則。3 .日常生活注意事項(xiàng)。3.1 絕對(duì)不搬抬過(guò)重的物品。搬抬重物時(shí)必然要彎腰

35、屏氣。3.2 要放松精神，生活愉快保持心態(tài)平和。 每周至少要有三次認(rèn)真的體育鍛煉，每次不宜超過(guò)50分鐘,運(yùn)動(dòng)量根據(jù)鍛煉后的最高心率限度來(lái)計(jì)算，方法：（220-年齡）X 0.75 o3.3 不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)。3.4 要注意氣候變化。3.5 懂得和識(shí)別心肌梗塞的先兆癥狀并給予及時(shí)處理。3.6 應(yīng)定期進(jìn)行ECG血糖、血脂的檢查。堅(jiān)持服藥。保持大便通暢。三、急性心肌梗死溶栓護(hù)理常規(guī)【疾病概述】1 .血栓形成使冠狀動(dòng)脈急性閉塞，造成心肌嚴(yán)重缺血壞死，及時(shí)采取溶栓治療盡快使血栓溶解，恢復(fù)心肌再灌注，挽救頻臨壞死的心肌對(duì)維護(hù)心室功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后起到重要作用。臨

36、床溶栓療法有兩種途徑給藥即靜脈內(nèi)溶栓和冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓。應(yīng)在急性心肌梗死發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒，盡力縮短患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)間，目的是使梗死相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開(kāi)通。 【護(hù)理問(wèn)題/關(guān)鍵點(diǎn)】1 .用溶栓藥過(guò)程的觀察 2.生命體征的觀察 3.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：再灌注心律 失常、低血壓、出血、心衰、再心梗4.輔助檢查（心電圖、心肌酶、血凝分析）5.排便護(hù)理 6.教育【評(píng)估】1. 一般評(píng)估同急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)。2. 溶栓護(hù)理評(píng)估。2.1 術(shù)前評(píng)估：2.1.1 詢問(wèn)病史、了解病情、取得患者合作。2.1.2 溶栓前應(yīng)檢測(cè)酶類及各項(xiàng)有關(guān)化驗(yàn)，如纖維蛋白酶凝血時(shí)間，凝血酶原活動(dòng)度、APTK血常規(guī)及心電

37、圖檢查等。2.1.3 注意觀察患者意識(shí)及生命體征，評(píng)估患者，注意有無(wú)禁忌癥。2.1.4 評(píng)估患者的血管條件，建立靜脈通路。2.2 用溶栓藥過(guò)程中護(hù)理評(píng)估：2.2.1 有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如發(fā)熱、蕁麻疹、皮膚潮紅、關(guān)節(jié)痛及脈管炎等反應(yīng)。2.2.2 低血壓狀態(tài)：溶栓治療中出現(xiàn)低血壓的情況為5.9%14.3%出現(xiàn)低血壓狀態(tài)時(shí)擴(kuò)容或多巴胺治療。2.2.3 胸痛緩解的情況。2.2.4 再灌注心律失常：為冠脈再通的間接征象之一，多表現(xiàn)為胸痛明顯緩解后出現(xiàn)短暫的加速性自主心律。下壁AMI 出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇房阻滯等，也可發(fā)生致死性室性心律失常，再灌注心律失常出現(xiàn)突然，嚴(yán)重可致猝死，因此要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并做好電轉(zhuǎn)

38、復(fù)的準(zhǔn)備。2.2.5 出血傾向：出血是溶栓治療最主要的并發(fā)癥。在溶栓治療期間，由于溶栓抗凝，抗血小板藥物的應(yīng)用抑制凝血功能，促進(jìn)纖維蛋白溶解，可引起其他部位出血，應(yīng)注意觀察有無(wú)皮膚破損，黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道及顱腦內(nèi)出血征象：如：牙齦出血，鼻出血，痰中帶血，嘔吐咖啡樣液，黑便，肉眼血尿，皮下血腫或血腫漸大，腦出血時(shí)意識(shí)變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予處理。定時(shí)測(cè)凝血功能。溶栓次日應(yīng)復(fù)查血常規(guī)，纖維蛋白原凝固時(shí)間，尿、便常規(guī)等。2.2.6 溶栓開(kāi)始后3h 內(nèi)每 30 分鐘復(fù)查1 次 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（正后壁、右室梗死仍做18 導(dǎo)聯(lián)心電圖）。2.2.7 發(fā)病后6、 8、 10、 12、 16、

39、 20h 采血監(jiān)測(cè)血清酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化。2.2.8 應(yīng)用肝素后每2小時(shí)測(cè)APTT一次，維持 APTT在6080s,根據(jù)APTT值調(diào)整肝素用量。3. 臨床評(píng)價(jià)再通的標(biāo)準(zhǔn)：3.1 溶栓開(kāi)始后2h 內(nèi)胸痛明顯減輕或消失。3.2 開(kāi)始給藥后2h內(nèi)心電圖ST段在抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)迅速下降A(chǔ)50%3.3 溶栓開(kāi)始后23h出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過(guò) 緩或房室傳導(dǎo)阻滯等。3.4 酶峰前移，即CK-MB到直提高至距發(fā)病后14h以內(nèi)或總的CK前至16h以內(nèi)。具備任意2 條（ 1 和 3 組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)。臨床判斷再通的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易行，與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果有很好的相關(guān)性

40、。胸痛和心電圖變化可用于早期判斷冠狀動(dòng)脈開(kāi)通情況，以決定下一步治療措施。溶栓治療后早期ST段回落是預(yù)測(cè)心肌再灌注強(qiáng)有力的指標(biāo)?！靖深A(yù)措施】1 . 一般護(hù)理同心肌梗死護(hù)理常規(guī)。2 . 協(xié)助醫(yī)師詢問(wèn)病史，以便嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。注意觀察患者意識(shí)及生命體征，評(píng)估患者，注意有無(wú)禁忌證，遵醫(yī)囑給溶栓前口服藥如阿司匹林等口服。3 .盡快為患者留置套管針，建立兩條靜脈通道，一般選擇雙側(cè)上肢，靜脈給藥與靜脈采血通道分開(kāi)。 靜脈采血通道應(yīng)用正壓接頭封管。嚴(yán)禁使用抗凝劑封管，以免影響化驗(yàn)室檢查數(shù)值。4 .按要求輸注溶栓藥，溶栓治療要求在一定時(shí)間內(nèi)輸入一定劑量的溶栓劑。使之在循環(huán)中達(dá)到有效的 治療濃度。護(hù)理人員應(yīng)熟悉各

41、種溶栓劑的使用方法，確保按要求輸注。4.1 尿激酶：目前建議劑量為 150萬(wàn)U左右于30min靜脈滴注，配合肝素 750010000U皮下注射， q12h或低分子肝素皮下注射 q12h。4.2 鏈激酶或重組鏈激酶：建議 150萬(wàn)U于1h內(nèi)靜脈滴注，配合肝素 75001000U皮下注射，q12h 或低分子肝素皮下注射 q12h。4.3 重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA ）:我國(guó)的TUCCT案，應(yīng)用50mg rt-PA （8mg靜脈注射， 42mg在90min內(nèi)靜脈滴注，給藥前靜脈注射肝素5000U,繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。5 .急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑

42、給藥，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測(cè) 電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易并發(fā)心律失常。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè) 備如除顫器、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。6 .急性心肌梗死病人在起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是左心衰竭。應(yīng)嚴(yán)密 觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現(xiàn)，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕性啰音；避免情緒煩躁、飽餐、用力 排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素；一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。7 .絕對(duì)臥床24h。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動(dòng)耐力，防止深靜脈血 栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。8 .心理護(hù)理。8.1 嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員和家屬在病人面前議論

43、與其病情有關(guān)的問(wèn)題，嚴(yán)禁在病人面前講刺激性語(yǔ)言，不可 將過(guò)喜、過(guò)悲的事情告訴病人。8.2 進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的病人有緊張、恐懼的心理，應(yīng)將監(jiān)護(hù)室內(nèi)的環(huán)境、各種機(jī)器使用中出現(xiàn)的情況（如機(jī)器噪音、電板使用后皮膚搔癢等）詳細(xì)介紹給病人，使其盡快適應(yīng)環(huán)境，穩(wěn)定情緒，配合治療。8.3 對(duì)盲目自信、過(guò)分樂(lè)觀的患者，應(yīng)反復(fù)講明本病的有關(guān)常識(shí)，勸其在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下合理安排 生活;對(duì)有焦慮心理的病人， 可采取放松治療法， 如學(xué)習(xí)氣也 使病人自如地應(yīng)用放松療法應(yīng)付內(nèi)心的焦慮 情緒和外界環(huán)境的刺激。8.4 改變不良的生活方式，勸病人戒煙、戒酒9 .指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物；適當(dāng)腹部按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。囑病人

44、勿用力排便， 必要時(shí)使用開(kāi)塞露、甘油灌腸劑灌腸等通便措施，向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義。指導(dǎo)病人 不要因怕弄臟床單而不敢床上排便，或因?yàn)榕麓采吓疟愣桓疫M(jìn)食，從而加重便秘的危險(xiǎn)。病人排便時(shí)應(yīng) 提供隱蔽條件，如屏風(fēng)遮擋?！窘逃? .宣教內(nèi)容同急性心肌梗死的宣教內(nèi)容。2 .在用藥期間及用藥后的一段時(shí)間內(nèi)，注意有無(wú)出血傾向，皮膚、粘膜有無(wú)出血點(diǎn)。刷牙時(shí)盡量使用軟毛牙刷，注意有無(wú)牙齦出血；穿刺后注意按壓時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大力量并且按壓時(shí)間應(yīng)大于下血腫。5min， 以免出現(xiàn)皮四、冠狀動(dòng)脈介入治療護(hù)理常規(guī)【疾病概述】冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠

45、狀動(dòng)脈口，注入少量含碘造影劑，使冠狀動(dòng)脈及其主要分支顯影，是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA） : 經(jīng)皮穿刺周圍動(dòng)脈將帶球囊的導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈到達(dá)狹窄段血管，擴(kuò)張球囊使狹窄管腔擴(kuò)大。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI） ：將以不銹鋼或合金材料刻制或繞制成管狀而其管壁呈網(wǎng)狀帶有間隙的支架，植入冠狀動(dòng)脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴(kuò)張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流通暢，是彌補(bǔ)PTCA的不足特別是減少術(shù)后再發(fā)狹窄發(fā)生率的PCI?！咀o(hù)理問(wèn)題/ 關(guān)鍵點(diǎn)】1、出血2 、生活自理能力缺陷3 、知識(shí)缺乏【術(shù)前評(píng)估】1. 生命體征是否平穩(wěn)。2. 有無(wú)介入治療的禁忌癥。3. 碘皮試有無(wú)過(guò)敏?！靖深A(yù)措施】

46、1. 向患者及家屬介紹手術(shù)的意義、過(guò)程及可能的并發(fā)癥。2. 術(shù)前禁食68小時(shí)，訓(xùn)練床上大小便。3. 遵醫(yī)囑服用抗血小板治療藥物: 如阿司匹林片、波立維。4. 通過(guò)“艾倫”試驗(yàn)檢測(cè)橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的循環(huán)情況。艾倫 （Allen） 試驗(yàn)是檢查尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈是否通暢的一種試驗(yàn)。患者取坐位或直立位，將患肢高舉超過(guò)頭部，同時(shí)用指壓法阻斷橈動(dòng)脈，囑患者進(jìn)行握拳和松手交替動(dòng)作若干次，然后讓患肢下垂，低于心臟部位，將手放松，觀察手指和手掌的皮膚顏色改變。正常供血情況下，皮膚無(wú)蒼白，即便有也應(yīng)在1015秒鐘內(nèi)轉(zhuǎn)紅。若蒼白時(shí)間超過(guò)1015秒，提示尺動(dòng)脈狹窄或閉塞。反之，如壓迫患者搏動(dòng)的尺動(dòng)脈，則可判斷橈動(dòng)脈是否完全

47、閉塞?！拘g(shù)后評(píng)估】1. 了解手術(shù)情況，手術(shù)方式、術(shù)中出血、冠脈病變的情況等。2. 生命體征、脈搏、氧飽和度、神志。3. 穿刺部位敷料有無(wú)滲出、疼痛的情況。4. ECG和心肌酶譜的結(jié)果有無(wú)變化。5. 胸痛有無(wú)緩解。6. 心理支持?！拘g(shù)后干預(yù)措施】1. 心電監(jiān)護(hù)。1.1 PTCA 及冠脈支架術(shù)后仍可出現(xiàn)各種心律失常及心肌缺血ST-T 改變?？梢蚬跔顒?dòng)脈痙攣，內(nèi)膜夾層，血栓形成或支架內(nèi)急性和亞急性血栓形成而致心肌缺血甚至冠脈急性血管閉塞，也可因冠脈再灌注損 傷所致。1.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，術(shù)后常規(guī)做十八導(dǎo)聯(lián)ECG以觀察有無(wú)心肌缺血改變。2. 臨床癥狀的觀察：患者是否出現(xiàn)各種癥狀，如胸悶、胸痛、出汗，惡心和

48、嘔吐，氣急等，應(yīng)充分警 惕，提早發(fā)現(xiàn)隱藏的危機(jī)。3. 傷口的護(hù)理。3.1 對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的患者，囑患者抬高患肢，制動(dòng)，并注意觀察肢端血運(yùn)情況，局部有無(wú)血腫。3.2 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的患者，因拔鞘后肝素抗凝，壓迫止血后穿刺部位可再次出血或血腫，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)，重新壓迫止血。要求患者拔管12 小時(shí)內(nèi)手術(shù)側(cè)肢體完全制動(dòng)，絕對(duì)平臥24 小時(shí)，嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以免股動(dòng)脈阻塞。4. 抗凝藥物使用監(jiān)測(cè)PCI術(shù)后低分子肝素皮下注射37天，要教會(huì)患者如何按壓，觀察有無(wú)皮下血腫。波立維一般服用6 個(gè)月至 1 年，服用期間要監(jiān)測(cè)白細(xì)胞的變化。5. 常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察5.1 冠狀動(dòng)脈穿孔: 指造影劑從局部撕裂的血管

49、壁持續(xù)外滲，可分二型:I 型 導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如死亡、心肌梗塞或需 CABG n型 用輔助球囊成形術(shù)治療后無(wú)臨床后果者。冠狀動(dòng)脈穿孔可由導(dǎo)絲穿透血管壁或 PTCA內(nèi)膜撕裂擴(kuò)展至外膜引起，導(dǎo)致心包填塞、心肌梗塞等，心臟彩超是診斷心包積液的最敏感和可靠的 方法。I型冠狀動(dòng)脈穿孔需心包穿刺、心包切開(kāi)、CABG?治療?，F(xiàn)在最好的治療方法是冠狀動(dòng)脈穿孔處支架的運(yùn)用。5.2 心律失常: 包括室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)以及竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯等，原因?yàn)槿毖霸俟嘧⒌?。處? 多數(shù)室性早搏以及竇性心動(dòng)過(guò)緩呈一過(guò)性可不必處理。持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)者需復(fù)律或電除顫，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯致長(zhǎng)

50、間歇心室停搏需心室起搏治療。5.3 血管并發(fā)癥: 多由于穿刺部位過(guò)高或過(guò)低，反復(fù)穿刺致動(dòng)脈損傷，拔管壓迫止血不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。伴有高血壓或糖尿病患者更要注意。5.4 血管迷走神經(jīng)反應(yīng)：表現(xiàn)為血壓下降至 90/60mmHg以下，心率逐漸減慢至 60次/分以下，面色蒼白、 出汗、惡心和嘔吐，常與血管穿刺時(shí)緊張、疼痛有關(guān)及術(shù)后拔管時(shí)緊張、疼痛、血容量低、膀胱過(guò)度充盈 等有關(guān)，可給鞘管留置部位局麻，必要時(shí)用阿托品、多巴胺及補(bǔ)液治療，并分散患者注意力。5.5 其它并發(fā)癥: 如腦血管并發(fā)癥、過(guò)敏反應(yīng)、腎功能損害等均與冠脈造影并發(fā)癥相同，但發(fā)生率更高。【教育】 1、 告知患者及家屬返回病房后醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)患者進(jìn)行檢

51、查。2、 橈動(dòng)脈穿刺者：手腕部給予彈性繃帶加壓包扎，回到病房起，2 小時(shí)后有醫(yī)生減壓1 次，手腕不能活動(dòng)，以免出血，穿刺側(cè)上肢勿提重物，保持穿刺處干燥。3、 股動(dòng)脈穿刺者：穿刺部位予彈性繃帶加壓包扎，臥床時(shí)間要聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)。平臥期間保持腿部伸直，給予下肢被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后1 周減少蹲起等增加腹壓的動(dòng)作。4、 排尿指導(dǎo)：在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下飲水，加速造影劑的排泄，小便量術(shù)后4 小時(shí)達(dá)到800ml。5、 若出現(xiàn)頭痛、惡心、視物不清、腹脹、腰痛、面色蒼白應(yīng)立即通知醫(yī)師。6、 飲食指導(dǎo)：清淡易消化食物，忌油膩和易引起腹脹的食物。7、 次日更換傷口輔料。8、 服藥指導(dǎo)9、 心理護(hù)理五、慢性心力衰竭護(hù)理常規(guī)

52、【疾病概述】1. 慢性充血性心力衰竭系原有心臟病發(fā)展到一定程度致泵功能不全、心排血量降低，不能滿足機(jī)體代謝需要而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征的全身病理狀態(tài)，是一常見(jiàn)而嚴(yán)重的綜合征。2. 癥狀、體征:2.1 左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。具體表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、咳嗽及咯血等肺淤血、肺水腫癥狀。低排血量可有乏力、頭暈、紫紺、心悸等癥狀。2.2 右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血癥狀。具體表現(xiàn)為上腹部飽脹、身體下垂部位水腫，嚴(yán)重者可有胸水、腹水、頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性、肝腫大、尿少等。2.3 全心衰竭：左、右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在，左心衰竭的肺淤血表現(xiàn)可因發(fā)生右心衰竭而減輕。3.心力衰竭

53、的分級(jí)：慢性心力衰竭患者心功能的判定根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA） 心功能分級(jí)法分為以下幾種。I 級(jí)：體力活動(dòng)不受限，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度的乏力、心悸、氣促和心絞痛。n級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)即可有癥狀。出級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，小于平時(shí)一般活動(dòng)即可有癥狀。IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有癥狀，體力活動(dòng)后加重?！咀o(hù)理問(wèn)題/ 關(guān)鍵點(diǎn)】1. 心排出量減少（水腫 ） 2. 胸悶氣急呼吸困難（ 氣體交換受損） 3. 藥物使用護(hù)理4. 急性肺水腫 5. 教育需求【初始評(píng)估】1. 發(fā)病前的誘因，有無(wú)感染，心律失常，過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)，治療不當(dāng)?shù)取?. 活動(dòng)

54、能力，心功能的分級(jí)。3. 過(guò)去史、近期手術(shù)史、過(guò)敏史，既往用藥情況。4. 排泄系統(tǒng): 大小便。5. 營(yíng)養(yǎng)狀況。6. 皮膚黏膜情況。7. 墜床 / 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。8. 出院計(jì)劃: 出院后去處、交通工具、照顧者?！境掷m(xù)評(píng)估】1. 生命體征、CVP出入量、體重。2. 聽(tīng)診肺部有無(wú)羅音，痰液情況。3. 全身有無(wú)水腫以及水腫的程度等。4. 藥物使用的效果。5. 電解質(zhì)的情況?！靖深A(yù)措施】1. 心排出量減少的護(hù)理患者可有進(jìn)行性呼吸困難或新近出現(xiàn)的陣發(fā)性呼吸困難，體重逐漸增加，尿量減少等表現(xiàn)。1.1 保持病室安靜，空氣新鮮，維持適當(dāng)?shù)臏囟扰c濕度。一般患者可平臥位，對(duì)嚴(yán)重心功不全的患者 應(yīng)取半臥位或端坐位。1

55、.2 根據(jù)患者心功能分級(jí)情況確定患者的休息方式:1.2.1 心功能I 級(jí)患者，可不限制日?；顒?dòng)，但應(yīng)避免過(guò)重的體力勞動(dòng)。1.2.2 心功能II級(jí)患者，可不限制日?；顒?dòng)，但應(yīng)增加休息。1.2.3 心功能III級(jí)患者，應(yīng)限制日?；顒?dòng)，以臥床休息為主。1.2.4 心功能IV患者， 應(yīng)絕對(duì)臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量，根據(jù)需要可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥。1.3 注意觀察患者的心律、心率、發(fā)紺、肺底濕羅音、頸靜脈怒張、下肢浮腫、尿量變化情況，在治療及護(hù)理后病情有無(wú)好轉(zhuǎn)，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系, 準(zhǔn)確記錄出入量，并將其重要性告訴患者家屬，取得配合。1.4 限制鈉鹽的攝入，說(shuō)服患者，使其理解低鹽飲食的重要性，以取得患者的配合。一般輕度心力衰竭的患者，攝入食鹽限制在5lOg/d ;中度限制在 5g/d ;重度限制在lg/d