Graves眼病的診治進展課件

1、Graves眼病的診斷(zhndun)和治療 第一頁，共五十八頁。Graves眼?。℅O）的命名(mng mng)Graves眼病或眼眶?。℅O）甲狀腺相關(xinggun)眼病或眼眶病（TAO） Thyroid-associated ophthalmopathy or orbitopathy甲狀腺眼病 （thyroid eye disease）過去稱浸潤性突眼第二頁，共五十八頁。Graves眼病與甲狀腺功能(gngnng)甲狀腺功能正常（少數(shù)以后出現(xiàn)甲功異常(ychng)，占5-10%）甲狀腺功能亢進（約60%左右）甲狀腺功能低下（5-10%）第三頁，共五十八頁。Graves眼病在眼病在Gr

2、aves病中的發(fā)病率病中的發(fā)病率% Gravs病患者病患者第四頁，共五十八頁。TAOTAO發(fā)病率發(fā)病率- -年齡年齡(ninlng)(ninlng)與性別關系與性別關系Graves病病 女：男女：男 2.57 : 1（常用（常用4：1） 年齡年齡 20歲歲40歲多見歲多見TAO 女：男女：男 1.82.5：1 男性患者男性患者(hunzh)傾向年齡大和病情嚴重傾向年齡大和病情嚴重 年齡：年齡：4050歲多見歲多見 第五頁，共五十八頁。GO發(fā)生發(fā)生(fshng)發(fā)展的危險因素發(fā)展的危險因素基因基因性別性別年齡年齡吸煙吸煙甲亢甲亢/甲減甲減放射線碘放射線碘第六頁，共五十八頁。第七頁，共五十八頁。

3、細胞細胞(xbo)免疫途徑免疫途徑識別識別分泌分泌釋放釋放刺激刺激轉化轉化？第八頁，共五十八頁。吸煙能與吸煙能與IL-1協(xié)同作用協(xié)同作用(zuyng)刺激眼眶組織的脂肪生成刺激眼眶組織的脂肪生成第九頁，共五十八頁。危危 險險 因因 素素性別性別 TAO TAO好發(fā)于女性，但男性更能進展到嚴重狀態(tài)好發(fā)于女性，但男性更能進展到嚴重狀態(tài)治療方案治療方案 放射放射(fngsh)(fngsh)碘治療會加重碘治療會加重TAOTAO的程度的程度TSHRTSHR抗體水平抗體水平 嚴重性及活動性與抗體水平有關嚴重性及活動性與抗體水平有關遺傳、藥物、逐漸增長的年齡及壓力遺傳、藥物、逐漸增長的年齡及壓力第十頁，共五

4、十八頁。眼球運動障礙眼球運動障礙角膜角膜(jiom)外露外露軟組織炎癥軟組織炎癥視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷突眼突眼眼瞼攣縮眼瞼攣縮第十一頁，共五十八頁。第十二頁，共五十八頁。Graves眼病的診斷(zhndun)是不是 1997年美國甲狀腺學會(xuhu)（ATA）的Graves眼病分級標準是否活動 2008年GO歐洲研究組（EUGOGO）提出的判斷GO活動的評分方法（clinical activity score,CAS）嚴重程度 2008年EUGOGO提出GO病情嚴重度評估標準第十三頁，共五十八頁。 分級 定義 英文縮寫 0 無體征或癥狀 N no signs or symptoms 1 僅有體

5、征 O only signs 2 軟組織受累 S soft-tissue involvement 3 眼球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C corneal involvement 6 視力喪失 S sight lossGraves眼病分級(fn j)標準（ATA）NO SPECS第十四頁，共五十八頁。 分級 定義 英文縮寫 0 無體征或癥狀 N no signs or symptoms 1 僅有體征 O only signs 2 軟組織受累 S soft-tissue involvement 3 眼

6、球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C corneal involvement 6 視力喪失 S sight lossGraves眼病分級(fn j)標準（ATA）NO SPECS第十五頁，共五十八頁。Graves眼病的體征與癥狀眼病的體征與癥狀(zhngzhung)患者患者 (%)體征體征眼瞼攣縮眼瞼攣縮91突眼突眼62眼外肌功能障礙眼外肌功能障礙43視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷 6癥狀癥狀眼痛眼痛30流淚流淚23復視復視19畏光畏光18視力模糊視力模糊 8視力下降視力下降 2第十六頁，共五十八頁。GO？ Y

7、es or No 需達到(d do)3級以上可以診斷為GO NO SPECT 不是所有(suyu)的GO 病程都是 由0級向6級順序典型發(fā)展 X第十七頁，共五十八頁。評價(pngji)GO活動性的指標CAS病程超聲檢查：提示(tsh)炎癥或纖維化MRI: T2信號增強奧曲肽掃描血清/尿標志物：GAGs (glycosaminoglycans)為長鏈多糖復合物，可作為GO活動性的指標第十八頁，共五十八頁。EUGOGO推薦推薦(tujin)的的GO嚴重度的分級嚴重度的分級 (IV, C)威脅視力威脅視力GO甲狀腺疾病相關的視神經(jīng)病甲狀腺疾病相關的視神經(jīng)病(DON) 和和/或角膜損傷，立即干預治療是

8、很或角膜損傷，立即干預治療是很有必要的。有必要的。中重度中重度GOGO尚未影響視力，但是對尚未影響視力，但是對QoL有很有很大影響，以評估外科手術或免疫抑制大影響，以評估外科手術或免疫抑制治療的風險治療的風險輕度輕度 GOGO 對對QoL影響很小，無法充分證實影響很小，無法充分證實外科手術治療或免疫抑制治療風險的外科手術治療或免疫抑制治療風險的必要性必要性第十九頁，共五十八頁。Graves眼病的嚴重程度(chngd)評估級別 表現(xiàn)治療威脅視力角膜受損立即治療中重度眼瞼攣縮2mm, 中或重度軟組織受累眼球突出3mm(同種族同性別正常人群)間斷或持續(xù)性復視活動期：免疫抑制治療非活動期：手術治療輕

9、度輕度眼瞼攣縮2mm輕度軟組織受累眼球突出3mm 暫時性或無復視 角膜暴露癥狀對潤眼劑有效不需免疫抑制劑或手術治療第二十頁，共五十八頁。Graves眼病的嚴重(ynzhng)程度評估級別 表現(xiàn)治療威脅視力角膜受損立即治療中重度眼瞼攣縮2mm, 中或重度軟組織受累眼球突出3mm(同種族同性別正常人群)間斷或持續(xù)性復視活動期：免疫抑制治療非活動期：手術治療輕 度輕度眼瞼攣縮2mm輕度軟組織受累眼球突出5 nmol/L； 治療前活動性GO；治療后TSH升高 GO惡化( hu)率 （%）維持甲狀腺功能(gngnng)正常第三十七頁，共五十八頁。EUGOGO 關于關于(guny)甲狀腺功能和甲狀腺功能和

10、GO的推薦的推薦 第三十八頁，共五十八頁。EUGOGO 關于甲狀腺功能關于甲狀腺功能(gngnng)和和GO的推薦的推薦 第三十九頁，共五十八頁。治療(zhlio)時機病情(bngqng)的輕重和疾病的活動性是決定患者是否需要治療的兩項重要指標Bartley觀察120名患者，89%的患者病情輕微、穩(wěn)定，不需要任何治療或僅需支持療法第四十頁，共五十八頁。輕度(qn d)GO的治療“觀察(gunch)”策略是否適當？GO是一種自限性疾病眼局部治療通常有效輕度GO使用糖皮質激素弊大于利缺乏副作用輕微而有效的治療方法大多數(shù)輕微GO患者對自身生活質量滿意第四十一頁，共五十八頁。威脅威脅(wixi)視力視

11、力GO (DON)的治療的治療 糖皮質激素糖皮質激素(GCs)治療與外科治療與外科(wik)眶內(nèi)減壓手術是唯一被證實治眶內(nèi)減壓手術是唯一被證實治療療DON有效的有效的 方法方法(III, B) 靜脈糖皮質激素靜脈糖皮質激素(iv GCs)是治療是治療DON的一線用藥的一線用藥(III, B) 如果糖皮質激素治療如果糖皮質激素治療1-2周后效果欠佳，或出現(xiàn)了明顯的副作用周后效果欠佳，或出現(xiàn)了明顯的副作用，應及時行眶內(nèi)減壓手術，應及時行眶內(nèi)減壓手術 (IV, C) 糖皮質激素治療與減壓手術均應在?？浦委熤行挠蓪I(yè)人員進行糖皮質激素治療與減壓手術均應在?？浦委熤行挠蓪I(yè)人員進行 (IV, C)第四十

12、二頁，共五十八頁。中重度中重度GO的治療的治療(zhlio)已確立已確立(qul)的治療方法的治療方法糖皮質激素糖皮質激素眶部放射線治療眶部放射線治療糖皮質激素聯(lián)合眶部放射線治療糖皮質激素聯(lián)合眶部放射線治療非公認的治療方法非公認的治療方法環(huán)孢菌素環(huán)孢菌素免疫球蛋白靜點免疫球蛋白靜點生長抑素類似物生長抑素類似物抗氧化劑抗氧化劑細胞抑制因子細胞抑制因子利妥昔單抗利妥昔單抗第四十三頁，共五十八頁。糖皮質激素治療(zhlio)原 理免疫抑制作用(zuyng)非特異抗炎作用(zuyng)抑制成纖維細胞分泌GAG，抑制GAG合成干擾T/B 細胞作用減少炎癥局部中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞的募集抑制免疫活

13、性細胞、細胞介質釋放第四十四頁，共五十八頁。不同GC給藥方法(fngf)的療效 方法(fngf)（時間） 病例數(shù) 有效病例數(shù)（率）口服用藥 （195896） 212 133 （63%）甲強龍沖擊（198798） 157 121 （77%）球后注射 （196687） （25%）有效率: 球后注射低于全身用藥；口服低于靜脈用藥第四十五頁，共五十八頁?？诜c靜脈口服與靜脈(jngmi)糖皮質激素治療療效的比較糖皮質激素治療療效的比較N. of patients第四十六頁，共五十八頁?？诜诜?kuf)與靜點糖皮質激素治療的比較與靜點糖皮質激素治療的比較%第四十七頁，共五十八頁。糖皮質激素的治療(zh

14、lio)劑量口服：潑尼松4080mg/d，分次口服，持續(xù)24周。然后每24周減量2.510mg。如果減量后癥狀加重，要減慢減量速度(sd)。糖皮質激素治療需要持續(xù)312個月靜脈：甲潑尼龍5001000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日1次，連用3次?？倓┝坎怀^4.56.0g第四十八頁，共五十八頁。靜脈(jngmi)糖皮質激素治療廣泛應用不同研究中GC累積劑量為1-21g醋酸甲強龍大劑量沖擊療法（0.5-1g/日）炎性癥狀和視神經(jīng)受累能得到滿意療效(lioxio) 眼外肌受累和突眼沒有取得理想療效重度GO的療效好于輕度GO，尤治療前TRAb（+）者 第四十九頁，共五十八頁。在長期治療的患者中，

15、出現(xiàn)Cushing面容，糖尿病，憂郁，慢性病的復發(fā)，感染，高血壓，低鉀血癥，骨質疏松，體重增加，胃潰瘍，多毛，白內(nèi)障等。嚴重者發(fā)生股骨頭(g tou)壞死、嚴重肝細胞壞死糖皮質激素治療(zhlio)副作用使用(shyng)前簽署知情同意書！第五十頁，共五十八頁。糖皮質激素治療(zhlio)小結GC適用于活動期的患者，可改善視神經(jīng)損傷，阻止軟組適用于活動期的患者，可改善視神經(jīng)損傷，阻止軟組織的炎癥反應，改善尚未纖維化的眼外肌的運動功能，但織的炎癥反應，改善尚未纖維化的眼外肌的運動功能，但并不能明顯改善眼球突出的癥狀，早期治療并不能明顯改善眼球突出的癥狀，早期治療(zhlio)效果明效果明顯提示疾

16、病預后良好顯提示疾病預后良好GC靜脈給藥效果優(yōu)于口服；口服用藥優(yōu)于局部用藥靜脈給藥效果優(yōu)于口服；口服用藥優(yōu)于局部用藥GC應用應在醫(yī)生的嚴密監(jiān)控下，利于觀察療效，及時發(fā)應用應在醫(yī)生的嚴密監(jiān)控下，利于觀察療效，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，預防不恰當?shù)耐Ｋ幓驕p量引起的現(xiàn)并發(fā)癥，預防不恰當?shù)耐Ｋ幓驕p量引起的GO的復發(fā)的復發(fā)第五十一頁，共五十八頁。中到重度GO的治療(zhlio)（活動期）甲潑尼龍一個療程累積劑量不超過8克大劑量GC靜脈注射治療的患者，首先(shuxin)應排除肝功障礙，消化性潰瘍史，糖尿病，泌尿系感染，青光眼，并監(jiān)測副作用長期（3月）口服GC（每日用量5mg潑尼松或等當量其他GC）的患者或靜脈使用

17、GC的患者，建議服用雙磷酸鹽類活動期患者如伴有復視或眼動障礙可考慮眶部放射治療。低累計劑量10Gy與20Gy相比同樣有效，但耐受性更好。不推薦累積劑量20Gy的眶部放療第五十二頁，共五十八頁。手術治療(zhlio)GO的時機和順序先后順序：眶減壓(jin y)術、斜視手術、眼瞼延長術、眼袋/去皺術眼部美容手術應在GO穩(wěn)定至少6個月進行前面手術的副作用可能影響后續(xù)手術的效果第五十三頁，共五十八頁。DON的治療(zhlio)GC和眼眶(ynkung)減壓術被證明是對DON有效的方法大劑量的GC可作為DON的一線治療方案經(jīng)GC12周治療后，如果無效果或效果低微，或出現(xiàn)類固醇顯著副作用，可以施行眼眶減

18、壓術如果有DON或者角膜損傷的患者不能耐受GC治療，應盡快施行眼眶減壓術第五十四頁，共五十八頁。治療治療(zhlio)GO的新療法的新療法靶目標靶目標藥物藥物T-淋巴細胞淋巴細胞CD3 MAb, CD52 Mab (阿侖珠單抗阿侖珠單抗)CTLA-4 抗原抗原CTLA-4 Ig (阿巴他塞阿巴他塞)Blockade of adipogenesisPPARg 拮抗劑拮抗劑細胞白介素細胞白介素-6anti-IL-6 Ab (MRA)細胞白介素細胞白介素-1IL-1 受體拮抗劑受體拮抗劑 (阿那白滯素阿那白滯素)腫瘤細胞壞死因子腫瘤細胞壞死因子-a英夫利昔單抗英夫利昔單抗,阿達木單抗阿達木單抗,依那西普依那西普B-淋巴細胞淋巴細胞CD20 Mab (利妥昔單抗利妥昔單抗)生長抑素受體生長抑素受體生長抑素類似物生長抑素類似物IGF-1 受體受體, TSH 受體受體?生長抑素類似物生長抑素類似物? ?甲狀腺全切甲狀腺全切?氧化損傷氧化損傷抗氧化劑抗氧化劑第五十五頁，共五十八頁。甲狀腺全切甲狀腺全切原理原理: 去除自身(zshn)反應T淋巴細胞與相關抗原對GO治療有益缺