質控小組職責

1、1 質控小組職責 包括負責行政管理質量，保證醫(yī)療工作質量，吸取和推廣應用本專業(yè)國內外消毒 滅菌質量管理中的先進經驗， 負責消毒供給中心的質量監(jiān)督方面的工作， 建立建全中心各項 醫(yī)療質量，管理制度和質量標準，并負責組織實施，檢查改良總結工作、討論、研究及解決 呈現的醫(yī)療質量管理問題， 及持續(xù)改良措施方法和效果， 負責醫(yī)療質量強： 器械清洗、 配備、 包裝、無菌、存放、發(fā)放及各種敷料的制作督察結果的獎懲工作。2 工作內容： 檢查工作人員的工作秩序，勞動紀律，防護措施，等科室管理制度的落實情況， 檢查設備的運行，維修和保養(yǎng)情況， 檢查設備的工作流程，物呂流程， 人員的合理流動程序 的情況，檢查去污區(qū)

2、的操作流程，器械浸泡的時間和濃度的監(jiān)測， 特殊感染器械的處理，敷 料和垃圾分類情況； 檢查包裝滅菌區(qū)器械清洗質量及配備， 包裝及包內卡放置和包外指示膠 帶粘貼情況；臨床經滅菌物品的包裝，包外標識， 選擇的滅菌方法等情況。 檢查滅菌物品存 放區(qū)的操作程序，無菌物品的有效期，儲存和發(fā)放，檢查一次性用品的有效期，存放和發(fā)放 情況。 檢查高低溫滅菌器的工藝監(jiān)測、 化學監(jiān)測、 生物監(jiān)測及空氣和工作人員手部細菌監(jiān)測 情況。檢查各種敷料的制作，存放和發(fā)放情況。堅持與臨床科室溝通，及時總結經驗，及時 改良，實施質量管理。3 形式：檢查T分析T改良T再檢查T再改良的程序。 并對所有檢查內容、方法，改良措施，實施

3、效果效果進行記錄。質控員職責1熟練掌握各種檢測技術，樹立嚴謹認真，科學的工作態(tài)度，嚴格把好質量關。2. 質檢員可隨意對本科的各類物品進行檢查，在質檢穩(wěn)定的情況下每月抽檢35次。3負責物品清洗，檢查包裝消毒消毒過程中的監(jiān)測結果檢查。4. 每月監(jiān)測后發(fā)現問題，及時報告護士長，并認真進行登記。5. 監(jiān)測中發(fā)吸異議，應復查一次，并及時報告護士長，并認真進行登記。正確的滅菌標識 滅菌過程記錄 （ 1 手工記錄。 2 信息化記錄 ）建立可追溯系統(tǒng)滅菌失敗處理流程 未發(fā)出的物品發(fā)出的物品但未使用已經使用的緊急處理污物回收制度1. 凡各類須供給室回收的物品，必須經污物回收口回收2. 工作人員堅守工作崗位，回收

4、污染物品時要仔細清點，帳物相等，雙方簽字，以免誤差。3. 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，回收的各類物品一定要按標準處理。4. 凡傳染病人用物品，回收的各類物品，一律用消毒液處理，并要定點放置不混淆。5. 凡沾有膿，血跡和藥跡的物品，不得回收，須在使用科室初步清洗式消毒后再回收。查對制度1接受和發(fā)放物品時應與科室人員共同清點器械物品數目，雙方簽名。 2器械包裝時檢查清洗質量后， 按包內物品清單配齊， 有另一人核對無誤后才可進行包裝， 包完后做好包裝登記。3滅菌前再次檢查待無菌包的狀態(tài)方可裝載，裝載按質量標準進行，以免影響滅菌效果。 4物品滅菌畢注意檢查滅菌包標識，如無菌日期，失效日期。包外監(jiān)測標識：鍋次

5、、鍋號、科別、名稱、操作者，并注明是否濕包，分類擺放于固定 的儲物架。5無菌物品存放間工作人員應每天檢查，無菌包的有效期，并按滅菌日期的次序擺放，先 發(fā)離有效期的，每天核對，器械包數目，并做好記錄，發(fā)放數目與基數不符時應查找原因。 做到：放時查、存時查、發(fā)時查，三查6發(fā)放無菌物品時，按各科回收清單進行，注意核對物品名稱數量，有效期和包外標識， 防止錯發(fā)，漏發(fā)無菌物品，杜絕發(fā)放過期物品。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 1.一次性使用無菌醫(yī)療用品可統(tǒng)由醫(yī)院統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購入，消毒供給中心應 設專人管理。2接受一次性使用醫(yī)療用品時， 必須驗證具有省級以上衛(wèi)生式藥監(jiān)部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產企

6、業(yè)許可證 工作產品生產許可證 醫(yī)療器械產品注冊證 醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證 等。進口產品還要有國務院 （衛(wèi)生部 ）監(jiān)督管理部門頒發(fā)的 醫(yī)療器械產品注冊證 。 3接受一次性醫(yī)療無菌用品時，認真檢查每批產品外包裝是否嚴密，清潔，有無破損、霉 變、潮濕， 檢查每箱產品的檢驗合格證， 無菌標示和失效期檢查后建帳登記，每批產品需由 廠家提供，質量檢測報告并加蓋生產廠家紅色公章。4要求有計劃申購， 不可積壓太多太久， 儲存于專用庫房內， 放置在距地面大于等于 20CM 。 距墻壁 5CM ，距天花板 50CM 貨架上，室內保證潔凈，陰涼干燥，通風，每日空氣消毒一 次。5.建立質量登記本， 使用過程中發(fā)生不良

7、事件時， 必須立即停止使用， 并詳細記錄時間種類， 事件經過，結果，涉及產品單位，批號，匯報護士長和相關部門，及時封存取樣送檢，不得 擅自處理。無菌物品管理制度1.經滅菌的各種物品，要標記配目，注明消毒日期和責任者，經效果監(jiān)測合格后，進入無菌 間存放，由專人由無菌物品發(fā)放口發(fā)放。2凡進入無菌間的無菌無物品，根據消毒日期先后，進入無菌間放無菌物品應分類放在柜 內，物品排列整齊。3拿取無菌物品時，必須洗手，戴口罩，帽子，穿工作服。 4每日查無菌物品的有效期，過期者重新消毒，發(fā)現濕包，散包和標志不清者，要禁止發(fā) 放。5發(fā)放時要認真仔細，按著先消先發(fā)，后消后發(fā)的原則，準確發(fā)放，不得有誤。 6對無菌包打

8、開但未使用者，也不可放回原處，要經重新滅菌。7.無菌間每日工作完畢，整理單元環(huán)境衛(wèi)生，放置處理，空氣消毒，凈化壹小時。 8非工作人員不允許進入無菌物品發(fā)放間拿無菌物品。無菌室工作制度1. 無菌室專人管理，堅守崗位，服務周到，工作間使用專用工作衣、鞋，非工作人員不得入 內。 2每日用消毒液擦拭桌面，地面，保持環(huán)境清潔，每日空氣消毒兩次。 3無菌物品擺放有序，發(fā)放日期先近期后遠期。4發(fā)放無菌物品應嚴格查對制度及交接班制度，不得發(fā)放過期，潮濕，破損包，外借物品 必須辦理登記手續(xù)。5每日做空氣細菌培養(yǎng)，物品細菌培養(yǎng)，熱原監(jiān)測一次，符合衛(wèi)生學標準要求。 6做好物品的清點和交接班制度。消毒室工作制度 1.

9、消毒室專人管理，消毒員負責全院醫(yī)療物品的消毒滅菌工作。 2.消毒員必須經過培訓，持證上崗。 3消毒期間嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，堅守工作崗位。 4定期監(jiān)測滅菌鍋的使用效能，確保使用安全，滅菌物品合格率100%5.“已無菌 ”“未無菌”物品有明顯標記，分開放置。 6認真做無菌效果監(jiān)測，有記錄。 7定期進行無菌鍋的保養(yǎng)及室內衛(wèi)生清潔工作，每日空氣消毒一次，有記錄。 “待消包”嚴格執(zhí)行標準檢查工作，做到送取包有登記。檢查包裝室工作制度 1.所屬人員衣帽整齊，禁戴手飾及穿拖鞋。 2嚴格行初洗后的精洗工作流程及器械保養(yǎng)，打包。 3室內物品擺放有序，工作前后冼手，用消毒液擦拭桌面，地面，每日紫外線消毒，并做 好記

10、錄。4打包前按卡片認真核對，檢查各類器械性能完好，包布潔凈，無破損。 5各種診療包需經另一人查對方可進行滅菌。6. 復消的各種包，要重新處理后再包裝無菌。 7每日做好登記，統(tǒng)計工作。質量追溯制度 1.建立質量控制過程記錄與追蹤制度記錄，易于識別和追蹤，滅菌質量記錄保留期限應大于 等于 3 年。2 每天記錄清洗，消毒，滅菌設備的運行情況和運行參數。 記錄滅菌的信息，滅菌日期，滅菌鍋號，鍋次，裝載的主要物品數量無菌員等。 4.記錄滅菌質量檢查結果，妥善存檔。5.手術包外的信息卡，包括滅菌日期，滅菌器鍋號，鍋次，操作號與核對者的編號，滅菌包 名稱，失效日期。有全稱記錄，并妥善存檔。供給室過失事故預防

11、 1對工作要有高度的責任心，工作時嚴肅認真，一絲不茍。 2嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程， ，各類物品嚴格按照標準處理，各種包需工人核對后包裝。 3嚴格交接班制度，定點放置，做到交的準，接的明，每周大交班一次。 4.各種物品器械定點放置，并保證性能良好，護士長合理安排，分清輕重緩急有計劃性，做 到忙而不亂。5對新調小的同志，實習同學，進修人員專人帶教，使其盡快熟練工作。 經監(jiān)測不合格者，不允許進入無菌間，要重新滅菌。要仔細檢查儀器性能，發(fā)現異常及時報告檢修。供給室崗位職責及日程一、回收崗位1每日早 8 點下科室回收用過的物品。 2隨即將回收的物品進行分類、清理。3每日上午 9 點前將污染物品進行初步清理

12、，后交于洗滌崗位。二、洗滌崗位1每日上午 9 點前將污染器械， 容器等物品， 進行消毒劑浸泡 （酶洗劑 ） 后做初步清洗。 2將初步清洗后的器械再進行洗滌劑和流動水的精細清洗。3將清洗后的物品烘干。 （ 或晾干 ） 4保證各種物品潔凈，不破損，能配套使用。 5將洗滌上油，檢修好器械物品交于包裝崗位。三、包裝崗位 1檢查各種器械功能是否完好。 2包布清潔、干燥、平整、無破損。 3各種容器、清潔、嚴密。 4各種包物品齊全，功能良好，做好查對，包內放化學指示卡，包外貼3M 膠帶，滅菌標志明顯，包裝正規(guī)。5各種包與各種容器外注明品名，無菌日期，無菌有效期，責任人。6. 將包裝好的物品交于滅菌崗位。四、

13、滅菌崗位 1堅守崗位，嚴格執(zhí)行各種無菌消毒操作規(guī)程。 2高壓滅菌器內物品放置合理，按規(guī)定放置化學指示卡。 3按消毒物品的種類方法，嚴格掌握滅菌、消毒、濕度、時間。4. 定期對消毒設備進行保養(yǎng)、維護，保證消毒無菌儀器的正常運行。 5做好無菌監(jiān)測及記錄。6. 將消毒滅菌后的物品交于無菌物品發(fā)放崗位。五、無菌物品發(fā)放崗位 1保證無菌物品存放室、存放柜清潔干凈，每天定時進行空氣滅菌消毒。2. 將消毒后的物品按分類和消毒日期擺放整齊。 3做好一次性無菌物品的質量監(jiān)測。4. 每日上午 8 點及下午 3 點進行無菌物品的下送，發(fā)放。溝通協調制度1.加強與臨床科室的溝通與協調，增強質量意識和服務意識，標準服務

14、行為。 2滿足各臨床科室的供給物品數量，質量的需求，每日定期發(fā)放意見征求表對提出的 意見，建議及時討論分析，制定改良措施并專人跟蹤。3. 有計劃地申報物資采購計劃，急需物品與物資管理部門聯系，妥善解決。 4做設備、器械的保養(yǎng)和維修記錄，隨時與設備維修部門聯系。 5定時向上級部門匯報清況。儀器保養(yǎng)維修制度1.各類儀器應專人操作和維護，工作人員未經科室管理人員同意，不得私自換崗。 2所有機器操作人員必須經技術培訓及考試合格后方能上機使用。 3儀器操作人員應嚴格按操作規(guī)程做好日常工作維修和保養(yǎng)，發(fā)現異常及時上級管理者， 嚴禁擅自拆動和拆修。4每日管理小組與儀器操作責任人對各類機器進行自查一次。 5對

15、貴重，重大儀器和高壓蒸氣滅菌器，應每半年上報設備科、維修科，進行檢修一次。 6建立儀器維修保養(yǎng)登記記錄，并妥善保管以備查證。質控計劃加強護理質量管理， 保障患者的生命安全， 保持護理質量， 持續(xù)改良方案根據醫(yī)院及護 理部的工作計劃與目標，制定質控工作計劃。一、護理質量的質控原則：護士長一科室護理質控員一全體護士參與的質量管理監(jiān)控， 落實護理質量持續(xù)改良措施，全面落實質控工作。二、護理質量管理實施方案：（一）、進一步完善護理質量與工作流程1結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理（ 工作）質量考核內容及評分標準， 如：環(huán)境管理， 護士儀表儀態(tài)， 清洗質量， 包裝質量， 滅菌質量各種監(jiān)測， 安全等， 每周進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。2. 護士長、科室質控員隨時進行督監(jiān)及糾正工作中存在的問題，對問題突出的在晨 會或周會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解次的方法。3每周對各種物品進行檢查，及時發(fā)現過期物品，以保證臨床用物安全。（二）、建立有效的護士質量管理體系，組建了一組有豐富工作經驗的護士，參與護 理質量控制，以保障工作的質量。1實行以護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實從參與質量管理，實現全員 質控的目標。2支持護理質量監(jiān)控小組的作用，注重細節(jié)和重點問題的整改效果追蹤