嚴(yán)重急性呼吸綜合征課件

1、 嚴(yán)重急性嚴(yán)重急性(jxng)呼吸綜合征呼吸綜合征廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬(fsh)醫(yī)院醫(yī)院魏立平魏立平第一頁，共四十六頁。嚴(yán)重急性(jxng)呼吸綜合征一 概 述二 病 原 學(xué)三 流行病學(xué)(li xn bn xu)四 發(fā)病機(jī)理五 病理解剖六 臨床表現(xiàn)七 實(shí)驗(yàn)室檢查八 并 發(fā) 癥九 診 斷十 鑒 別 診 斷十一(ShY) 治 療十二 預(yù) 防第二頁，共四十六頁。概 述 嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)急性呼吸綜合征SARSSARS: : 是由SARSSARS冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，又稱為傳染性非典型肺炎 主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播 臨床上以起

2、病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹瀉、白細(xì)胞減少等為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫第三頁，共四十六頁。概 述本病是一種新的呼吸道傳染病20022002年底首先在我國廣東省出現(xiàn)，其后迅速蔓延至全國2424個(gè)省區(qū)及全世界3333個(gè)國家和地區(qū) 該次流行(lixng)(lixng)到20032003年7 7月終止，累計(jì)感染8 8千多人，死亡900900余人其后在新加坡，我國北京、臺(tái)灣出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室感染病例，20042004年初廣東省出現(xiàn)零星散發(fā)病例第四頁，共四十六頁。病 原 學(xué)20032003年3 3月香港大學(xué)首先從SARSSARS患者鼻咽標(biāo)本中別離培養(yǎng)出一種冠狀病毒，并證實(shí)是引起SARSSA

3、RS的病原體，命名為SARSSARS冠狀病毒SARS coronavirusSARS coronavirus，SARS-CoVSARS-CoV。 SARS-CoVSARS-CoV是一種單股正鏈RNARNA病毒，基因組全長2920629206個(gè)到2973629736個(gè)核苷酸。 電鏡下病毒顆粒直徑80140nm80140nm，周圍有鼓錘狀冠狀突起(tq)(tq)，突起(tq)(tq)之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀 第五頁，共四十六頁。coronavirusSARS-CoV(SARS-CoV(電鏡照片電鏡照片(zhopin)(zhopin) )第六頁，共四十六頁。SARS病毒病毒(bngd)第七頁

4、，共四十六頁。病 原 學(xué)SARS-CoV SARS-CoV 對外界抵抗力和穩(wěn)定性要強(qiáng)于其他人類冠狀病毒在枯燥塑料外表可活4d4d，尿液中至少1d1d，腹瀉病人糞便中至少4d4d以上對溫度敏感，在-80-80保存穩(wěn)定性佳，44可存活21d21d，3737可存活4d4d，56 90min56 90min或75 30min75 30min可使病毒滅活對乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感特異性IgMIgM和IgG IgG 抗體在起病后約714d714d出現(xiàn)IgMIgM抗體在急性期或恢復(fù)(huf)(huf)早期達(dá)頂峰，約3 3個(gè)月后消失IgGIgG抗體在病程第3 3周即可達(dá)高滴度，1212個(gè)月后持續(xù)高效價(jià)I

5、gGIgG抗體能中和體外別離到的病毒顆粒，可能是保護(hù)性抗體第八頁，共四十六頁。流行病學(xué) 全球SARSSARS疫情(yqng)(yqng)概況WHOWHO網(wǎng)站15 August 200315 August 2003：20022002年1111月20032003年8 8月5 5日，2929個(gè)國家報(bào)告臨床診斷病例病例84228422例，死亡916916例中國大陸(dl)(dl)、香港、澳門、臺(tái)灣，共發(fā)病77487748例，死亡829829例分別占全球總數(shù)的91.3%91.3%和89.5%)89.5%)，病死率為10.7%10.7%2828個(gè)國家發(fā)病674674例，死亡8787例分別占全球總數(shù)的8.7

6、%8.7%和10.5%)10.5%)，病死率為12.9%12.9%第九頁，共四十六頁。流行病學(xué)(li xn bn xu) SARS地區(qū)分布 SARSSARS病例的地區(qū)分布特點(diǎn)(tdin)(tdin)：首發(fā)地區(qū)：廣東傳入+ +地方性傳播的 1111個(gè)省區(qū)傳入無地方性傳播的 1111個(gè)省區(qū)第十頁，共四十六頁。第十一頁，共四十六頁。流行病學(xué) 地區(qū)(dq)分布特點(diǎn)說明 遠(yuǎn)距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳播通過飛機(jī)、火車等，傳染源可迅速(xn s)(xn s)流動(dòng) 任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情第十二頁，共四十六頁。 醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)多見 醫(yī)務(wù)人員通過直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查

7、、氣管插管等操作時(shí)容易感染 通過探視、護(hù)理病人被感染 因與SARSSARS病人同住一病房被感染 救護(hù)車、ICUICU、病房、X X光室成為(chngwi)(chngwi)高危環(huán)境 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)十分重要 通風(fēng)尤其重要流行病學(xué) 聚集(jj)性發(fā)病第十三頁，共四十六頁。流行病學(xué)(li xn bn xu) 傳染源傳染源：急性期SARS患者是主要傳染源局部重癥患者因?yàn)轭l繁咳嗽或需要?dú)夤懿骞?、呼吸機(jī)輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強(qiáng)個(gè)別(gbi)患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級傳播者super-spreader 果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動(dòng)物可能是SARS-CoV 的寄生宿主和本病的傳染源，但有

8、待證實(shí)。第十四頁，共四十六頁。流行病學(xué)(li xn bn xu) 傳播途徑 飛沫傳播 短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑 直接接觸傳播 接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液 間接接觸傳播 接觸被患者污染的物品 實(shí)驗(yàn)室傳播 實(shí)驗(yàn)人員在處理含SARS-CoVSARS-CoV標(biāo)本(biobn)(biobn)時(shí)未采取適當(dāng)?shù)钠桨泊胧┗蚯‘?dāng)?shù)牟僮饕?guī)程，造成實(shí)驗(yàn)室感染 其他 患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引起局部流行第十五頁，共四十六頁。 SARS通過(tnggu)飛機(jī)傳播3月23日以后(yhu)無飛機(jī)傳播的報(bào)道事實(shí)上41架航班(hn bn)發(fā)現(xiàn)疑似病例4

9、架航班共計(jì)發(fā)生25例二代病例第十六頁，共四十六頁。流行病學(xué)(li xn bn xu) 易感人群 人群普遍易感發(fā)病者以青壯年居多(jdu)(jdu)，兒童和老人較少見 患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群 病后機(jī)體產(chǎn)生的特異性IgGIgG抗體是一種中和抗體，可持續(xù)1 1年以上病后可獲得較持久的免疫力第十七頁，共四十六頁。發(fā)病(f bng)機(jī)制與病理解剖 發(fā)病機(jī)制尚未說明SARS-CoV侵入人體后，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，入血引起短暫病毒血癥SARS-CoV可能對肺組織細(xì)胞有直接的損害作用SARS-CoV感染誘導(dǎo)的免疫損傷(snshng)是本病發(fā)病的主要原因第十八頁，共四十六頁。發(fā)病(f bng)機(jī)制

10、與病理解剖 雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?，早期有肺水腫及透明膜形成病程3 3周后有肺泡內(nèi)機(jī)化及肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變 肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織(zzh)(zzh)減少 肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞可見退行性變和壞死第十九頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn) 潛伏期：116d116d，常見為36d 36d 初期(chq)(chq)：急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)那么熱或稽留熱，熱程多為1212周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，局部患者有腹瀉，無上呼吸道卡他病癥37d37d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，

11、局部可聞少許濕啰音 第二十頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn) 極期： 1014d到達(dá)(d do)頂峰，全身感染中毒病癥加重 頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右有根底病40%50% 易發(fā)生繼發(fā)感染 恢復(fù)期： 病程2 3周后，發(fā)熱漸退，其他病癥與體征減輕乃至消失 肺部炎癥吸收和恢復(fù)那么較慢第二十一頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn) 輕型：臨床病癥輕，病程短 重型：病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征 兒童(r tng)：病情似較成人輕第二十二頁，共四十六頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 血常規(guī) 病程初期到中期WBCWBC正?；蛳陆?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值常減少，局部病例血小板減少

12、T T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+CD3+、CD4+CD4+及CD8+TCD8+T淋巴細(xì)胞均減少, , 尤以CD4+CD4+亞群減低明顯。 血液生化檢查(jinch) (jinch) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALTALT、乳酸脫氫酶LDHLDH及其同功酶等均有不同程度升高 血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低第二十三頁，共四十六頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 血清學(xué)檢測 ELISAELISA和IFAIFA檢測血清中SARS-CoVSARS-CoV特異性抗體 IgGIgG在起病后2 2周末檢出率80%80%以上，第3 3周末95%95%以上，病后6 6個(gè)月仍保持高滴度 IgMIgM發(fā)病1 1周后出現(xiàn)，急性期和恢復(fù)早期達(dá)頂

13、峰，3 3個(gè)月后消失(xiosh)(xiosh) 單克隆抗體技術(shù)檢測特異性抗原，用于早期診斷 分子生物學(xué)檢測 RT-PCRRT-PCR法檢查SARS-CoV RNASARS-CoV RNA第二十四頁，共四十六頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 影像學(xué)檢查 X X線和CTCT檢查 磨玻璃樣影像和肺實(shí)變影像 絕大局部患者在起病(q bn)(q bn)早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變 起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，局部患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影 重癥患者X X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺 肺部陰影吸收、消散較慢 陰影改

14、變與臨床病癥體征有時(shí)可不一致第二十五頁，共四十六頁。并發(fā)癥 肺部繼發(fā)感染 肺間質(zhì)改變(gibin) 縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸 胸膜病變 心肌病變 骨質(zhì)缺血性改變第二十六頁，共四十六頁。診斷(zhndun) 診斷依據(jù) 流行病學(xué)資料 發(fā)病前2周內(nèi)有與SARS患者接觸，或有明確傳染他人的證據(jù)發(fā)病前2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行的區(qū)域 病癥(zhngzhung)與體征起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫肺部體征不明顯，局部患者可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征第二十七頁，共四十六頁。診斷(zhn

15、dun) 診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少；局部患者血小板減少胸部影像檢查有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，局部患者進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收(xshu)消散較慢肺部陰影與病癥體征可不一致，必須動(dòng)態(tài)觀察肺部病變情況第二十八頁，共四十六頁。診斷(zhndun) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷病例 對于有SARSSARS流行病學(xué)依據(jù)，有病癥，有肺部X X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARSSARS臨床診斷在臨床診斷的根底(jch)(jch)上，假設(shè)分泌物SARS-CoV RNASARS-CoV RNA檢測陽性，或血清

16、SARS-CoVSARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4 4倍及以上增高，那么可作出確定診斷第二十九頁，共四十六頁。診斷(zhndun) 診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例 對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARSSARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床病癥，但尚無肺部X X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動(dòng)態(tài)復(fù)查X X線胸片或胸部CTCT，一旦肺部病變出現(xiàn)(chxin)(chxin)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。 醫(yī)學(xué)隔離觀察病例 對于近2 2周內(nèi)有與SARSSARS患者或疑似SARSSARS患者接觸史，

17、但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2 2周第三十頁，共四十六頁。診斷(zhndun) 診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥SARSSARS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥SARS SARS 呼吸困難，呼吸頻率3030次/min/min，且伴有以下情況之一胸片顯示多葉病變或病灶(bngzo)(bngzo)總面積占雙肺總面積1/31/3以上病情進(jìn)展，4848小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過50%50%且占雙肺總面積的1/41/4以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300 mm Hg300 mm Hg39.9 kPa39.9 kPa出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征MODSMODS第三十一頁，共四十六頁。鑒別(j

18、inbi)診斷 流感：流感主要根據(jù)當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無SARSSARS流行病學(xué)依據(jù)(yj)(yj)，卡他病癥較突出，外周血淋巴細(xì)胞常增加發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和病癥必要時(shí)輔以流感和SARSSARS的病原學(xué)檢查其他上呼吸道感染：細(xì)菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患第三十二頁，共四十六頁。預(yù)后(yhu) 本病是自限性疾病，大局部患者經(jīng)綜合性治療(zhlio)(zhlio)后痊愈少數(shù)患者可進(jìn)展至ARDSARDS甚至死亡我國患者的死亡率6.55%6.55%全球平均死亡率10.88%10.88%重癥患者、患有其他嚴(yán)重根底疾病以及年齡超過50

19、50歲的患者死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化第三十三頁，共四十六頁。治 療 隔離和護(hù)理 按呼吸道傳染病隔離和護(hù)理疑似病例與臨床診斷病例分開收治 密切觀察病情(bngqng)變化 心理輔導(dǎo)一般治療 臥床休息 咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥 發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對癥治療心、肝、腎等器官功能損害 腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡早期可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧第三十四頁，共四十六頁。治 療腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 目的：抑制異常免疫病理反響，減輕全身炎癥反響，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化有以下指征之一即可應(yīng)用：嚴(yán)重中毒病癥

20、，對癥治療3d以上最高體溫仍超過39X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶(bngzo)面積增大50%且占雙肺總面積的1/4以上到達(dá)急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80320 mg/d，可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整第三十五頁，共四十六頁。治 療抗菌藥物的應(yīng)用 治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染，亦可用于對疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷抗病毒治療 目前尚無針對SARS-CoVSARS-CoV的特異性藥物早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋lopinavirlopinavir及利托那韋ritonavirritonavir等免疫治療 重癥患者可試用增強(qiáng)免疫功能(

21、gngnng)(gngnng)的藥物，療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用中醫(yī)藥治療 第三十六頁，共四十六頁。治 療 重型(zhngxng)病例的處理 動(dòng)態(tài)觀察和監(jiān)護(hù) 生命體征、出入液量、心電圖及血糖(xutng)(xutng)的監(jiān)測盡可能收入重癥監(jiān)護(hù)病房第三十七頁，共四十六頁。治 療 重型(zhngxng)病例的處理呼吸支持治療 氧療 無創(chuàng)正壓人工通氣NIPPVNIPPV有創(chuàng)正壓人工通氣使用呼吸機(jī)通氣極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS-CoVSARS-CoV感染，故務(wù)必注意醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)謹(jǐn)慎處理呼吸機(jī)廢氣，在氣管護(hù)理過程中吸痰、沖洗(chngx)(chngx)導(dǎo)管等均應(yīng)小心對待第三十八頁，共四十六頁。治 療

22、 重型病例(bngl)的處理 糖皮質(zhì)激素 對于到達(dá)急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)該(ynggi)(ynggi)及時(shí)規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素 營養(yǎng)支持 預(yù)防和治療繼發(fā)感染 密切監(jiān)測和及時(shí)處理繼發(fā)感染，必要時(shí)可慎重地進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療第三十九頁，共四十六頁。預(yù) 防 控制(kngzh)傳染源 疫情報(bào)告 2003年我國將SARS列入法定傳染病管理范疇2004年傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預(yù)防、控制措施采取甲類傳染病的方法執(zhí)行發(fā)現(xiàn)或疑心本病時(shí)，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療隔離治療患者 對臨床診斷病例和疑似(y s)診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離觀察和治療隔離觀察密切接觸者 對醫(yī)學(xué)觀察病例和密切接觸者，在指定地點(diǎn)接受隔離觀察，為期14d發(fā)現(xiàn)疑似患者，立即以專門的交通工具轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院第四十頁，共四十六頁。預(yù) 防 切斷傳播(chunb)途徑社區(qū)綜合性預(yù)防(yfng) 開展本病的科普宣傳，保持公共場所通風(fēng)換氣、空氣流通出現(xiàn)SARS爆發(fā)或流行，可以實(shí)施國境衛(wèi)生檢疫、國內(nèi)交通檢疫注意個(gè)人衛(wèi)生 保