餐飲服務(wù)許可延續(xù)申請(qǐng)書

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上餐飲服務(wù)許可延續(xù)申請(qǐng)資料目錄1、餐飲服務(wù)許可證延續(xù)申請(qǐng)書2、法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件3、原餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件4、工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件5、健康證復(fù)印件6、情況說明餐飲服務(wù)許可延續(xù)申請(qǐng)書申 請(qǐng) 人： 申請(qǐng)日期： 西安市食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說 明一、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺(tái)

2、商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場(chǎng)所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場(chǎng)所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場(chǎng)所面積。五、填寫“申請(qǐng)延續(xù)項(xiàng)目”，應(yīng)在對(duì)應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)，如所申請(qǐng)項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫具體內(nèi)容。六、連鎖門店及法人分支機(jī)構(gòu)的，應(yīng)同時(shí)加蓋連鎖總部及法人企業(yè)公章。七、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。八、本申請(qǐng)書一式兩份。專心-專注-專業(yè)申請(qǐng)人地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主業(yè) 主 手 機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人

3、數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場(chǎng)所面積原 許 可 證 號(hào)原 發(fā) 證 日 期原 有 效 期 限年 月 日至 年 月 日申請(qǐng)延續(xù)項(xiàng)目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他： 備注：?jiǎn)渭兓疱仯粏渭儫?；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他： 附申報(bào)資料頁數(shù) 編號(hào) 資料名稱 1.企業(yè)地理位置圖，經(jīng)營場(chǎng)所、布局流程、衛(wèi)生設(shè)施等內(nèi)容有無變化的說明材料；2.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；3.符合相關(guān)規(guī)

4、定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明；5.餐飲服務(wù)場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；6.餐飲服務(wù)經(jīng)營場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明；7.保證食品安全的規(guī)章制度；8.環(huán)境保護(hù)行政主管部門的審查意見或情況說明；9.生活飲用水安全檢測(cè)報(bào)告；10.設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；11.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；12.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案；13.與實(shí)際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識(shí)說明樣張；14.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；15.不屬于被限定人員的說明資料；16.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書；17.原餐飲服務(wù)許可證（或有效食

5、品衛(wèi)生許可證）原件或原衛(wèi)生許可證復(fù)印件；18.其他資料：序號(hào)名稱數(shù)量位置備注食品安全設(shè)施：保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請(qǐng)人（蓋章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）： 年 月 日 情 況 說 明 （單位名稱），申請(qǐng)延續(xù)餐飲服務(wù)許可證，以下內(nèi)容未發(fā)生改變：1、餐飲服務(wù)提供者的名稱2、法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）3、地址門牌號(hào)4、許可類別5、備注6、原許可的經(jīng)營場(chǎng)所7、布局流程8、食品安全設(shè)施9、食品安全管理人員10、從業(yè)人員11、廢棄油脂收購人員12、食品安全管理制度注：1、在“”中