慢阻肺地護(hù)理查房

1、word護(hù)理查房1床患者余耀華，女性，90歲，患者因“咳嗽、咳痰、憋喘20余年， 加重伴發(fā)熱5天'以“慢性阻塞性肺疾病“C,P: 80次/分，R: 20次/分，BP150/80mmHg。既往有冠心病病史。雙肺聽診呼吸音粗可聞與散在 哮鳴音，PH: 7.39, PCO2: 52mmHg, PO2: 95mmHg, S02: 97%。入 院后給予內(nèi)科I級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，測(cè)血壓Bid，臥床休息，留陪人， 吸氧，輸液給予抗感染，平喘，祛痰，改善循環(huán)等藥物治療。慢性阻塞性肺疾病COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可 逆、呈進(jìn)展性開展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體

2、或有害顆粒的慢性炎癥 反響增強(qiáng)有關(guān)。慢阻肺主要累與肺臟，但也可引起全身 （或稱肺外）的不良 效應(yīng)。病因與發(fā)病機(jī)制COPD發(fā)病機(jī)理至今尚不明了。目前認(rèn)為與下面三大因素有關(guān)：（一）氣道炎癥（二）蛋白酶與抗蛋白酶的失衡（三）氧化與抗氧化的不平衡危險(xiǎn)因素引起慢阻肺的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素和環(huán)境因素，兩者相互影響。（一）個(gè)體因素 某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)性，即慢阻肺有遺傳易感性二環(huán)境因素1. 吸煙：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素。2. 空氣污染：化學(xué)氣體（氯、氧化氮和二氧化硫等）對(duì)支氣管黏膜有刺激和 細(xì)胞毒性作用。3. 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵（二氧化硅、煤塵、棉塵和蔗塵等） 與

3、化學(xué)物質(zhì)（煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣和室內(nèi)空氣污染等）的濃度過(guò)大或接 觸時(shí)間過(guò)久，均可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。4. 生物燃料煙霧：生物燃料是指柴草、木頭、木炭、莊稼桿和動(dòng)物糞便等。5. 感染：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素6. 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。臨床表現(xiàn)一癥狀1. 慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為連續(xù)性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整 日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無(wú)咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。:咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時(shí)痰量增多，可有膿性痰。少數(shù) 患者咳嗽不伴咳痰。3. 氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，后逐漸

4、 加重，嚴(yán)重時(shí)日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。:局部患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。5.全身性癥狀：體重下降、 食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和或焦慮等。二體征COPD早期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：:粘膜與皮膚紫紺，嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒X。 :呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀 胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語(yǔ)顫減弱； 肺叩診可呈過(guò)清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長(zhǎng)，有時(shí)可 聞干性啰音和或濕性啰音。3. 心臟：可見劍突下心尖搏動(dòng)；心臟濁音界縮??；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音 較清晰響亮，出

5、現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病時(shí) P2>A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期 雜音。4. 腹部：肝界下移，右心功能不全時(shí)肝頸反流征陽(yáng)性，出現(xiàn)腹水移動(dòng)性濁 音陽(yáng)性。5. 其他：長(zhǎng)期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn) 雙下肢可凹性水腫。輔助檢查與其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)1. 肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的重復(fù)性較好的客觀指標(biāo)，對(duì)慢阻肺的診斷、 嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后與治療反響等均有重要意義。2. 胸部X線檢查：X線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥與與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別具有重要意義。慢阻肺早期X線胸片可無(wú)明顯變化， 以后出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變；主要X線征象為肺過(guò)度充氣：肺

6、容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫 膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理 纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大皰形成。3. 脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治觯郝璺畏€(wěn)定期患者如果FEV1占 預(yù)計(jì)值v 40%，或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè) SpO2。如果SpO2v 92%,應(yīng)該進(jìn)展血?dú)夥治鰴z查。呼吸衰竭的血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面呼吸空氣時(shí) PaO2v 60mmHg（1mmHg=0.133kPa）,伴或 不伴有 PaCO2> 50mmHg。4其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥(PaO2v 55mmHg)時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞可以 增高，血細(xì)胞

7、比容0.55可診斷為紅細(xì)胞增多癥，有些患者表現(xiàn)為貧血。 患者合并感染時(shí)，痰涂片中可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原 菌。并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺動(dòng)脈高壓、慢性肺原性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功 能不全或衰竭為COPD的常見并發(fā)癥。COPD所致呼吸功能不全和衰竭主 要表現(xiàn)為通氣性呼吸障礙的特點(diǎn)，出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低氧血癥和或高 碳酸血癥，病程表現(xiàn)為慢性呼吸不全或衰竭，間有急性加重。COPD病程分期1. 穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2. 急性加重期：在疾病過(guò)程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并 需改變COPD的日常根底用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短 和或喘息加重

8、，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明 顯加重的表現(xiàn)。治療一穩(wěn)定期治療教育與督導(dǎo)吸煙的COPD患者戒煙，并防止暴露于二手煙。戒煙已被 明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)展性下降。囑患者盡量防止或防止粉塵、煙霧與有害氣體吸入；幫助患者掌握 COPD的根底知識(shí)，學(xué)會(huì)自我控制疾病的要點(diǎn)和方法； 使患者知曉何時(shí)應(yīng) 往醫(yī)院就診。1支氣管舒X劑：支氣管舒X劑是控制COPD癥狀的重要治療藥物，主要包括B 2 受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑適用于各級(jí)COPD患者，按需使用，以緩解癥狀；長(zhǎng)效制劑適用于中度以上患者，可預(yù)防和 減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。甲基黃嘌呤類藥物亦有支氣管舒X作用。不同作用機(jī)制

9、與作用時(shí)間的藥物合理聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管舒X作用、減少不良反響。1B 2受體激動(dòng)劑：短效B 2受體激動(dòng)劑SABA丨主要有沙丁胺醇Salbutamol、特布他林 Terbutaline等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起 效，療效持續(xù)4-5小時(shí)，每次100-200卩g 1-2噴，24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)8-12 噴；長(zhǎng)效B 2受體激動(dòng)劑LABA丨主要有沙美特羅9Salmetero、福莫特羅Arformoterol等，作用持續(xù)12小時(shí)以上，每 日吸入2次。2抗膽堿藥：短效抗膽堿藥SAMA主要有異丙托溴銨 Ipratropium bromide定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時(shí)，每次40-80卩g

10、,每日3-4次；長(zhǎng)效抗膽堿藥LAMA主要有 噻托溴銨Tiotropium bromide，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上，每次吸入劑 量18卩g，每日1次。3甲基黃嘌呤類藥物：包括短效和長(zhǎng)效劑型。短效劑型如氨茶堿Aminophylline，常用劑量為每次100-200mg,每日3次；長(zhǎng)效劑型如 緩釋茶堿Theophylline SR，常用劑量為每次200-300mg,每12小時(shí)1 次。高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。吸煙、飲酒、服 用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，降低療效； 高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大 環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類

11、藥物和口服避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增 加。由于此類藥物的治療濃度和中毒濃度相近，建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。2糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者， 可減 少急性加重次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止 FEV1的下 降趨勢(shì)。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效B 2受體激動(dòng)劑，療效優(yōu)于單一制劑。 不推薦長(zhǎng)期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。3其他藥物1祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃 金娘油等。2抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。103疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種

12、流感疫苗可預(yù)防流感，防止 流感引發(fā)的急性加重，適用于各級(jí)臨床嚴(yán)重程度的COPD患者；建議年 齡超過(guò)65歲與雖低于此年齡但FEV1 V40%預(yù)計(jì)值的患者可接種肺炎鏈 球菌多糖疫苗等以預(yù)防呼吸道細(xì)菌感染。4中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況的作用，可予辨證施治。1氧療長(zhǎng)期氧療對(duì)COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸生理、運(yùn) 動(dòng)耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。提 倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長(zhǎng)期家庭氧療LTOT。1氧療指征具有以下任何一項(xiàng)：靜息時(shí)，PaO2< 55mmHg或SaO2v 88%，有或無(wú)高碳酸血癥。 56mmHgWPaO2v60mmHg,SaO2v89%伴

13、下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多紅 細(xì)胞壓積55%；肺動(dòng)脈高壓平均肺動(dòng)脈壓25mmHg；右心功能不 全導(dǎo)致水腫。2氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為 1.0-2.0L/min，吸氧時(shí)間 15h/d，使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到 PaO2>60mmHg和或使SaO2升 至90%以上。3抗菌藥物?？咕幬镏委熢贑OPD患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加 重，咳嗽伴有痰量增多與膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨?shì)和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。通常COPD輕度或中度患者急性加重時(shí)，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌與卡他莫拉菌等。COPD重度或極重度患者急性加重時(shí)，

14、除 上述常見致病菌外，常有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單抱菌與耐甲氧西林金黃 色葡萄球菌等感染。發(fā)生銅綠假單抱菌感染的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單抱菌別離或定植等。 根據(jù)可能的細(xì)菌感 染譜采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熞姳?3。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì) 激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應(yīng)措 施。4支氣管舒X劑。短效B 2受體激動(dòng)劑較適用于COPD急性加重的治療。 假如效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物異丙托溴銨，噻托溴銨等。對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警 惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。B 2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物與茶堿類藥

15、物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。5糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒X劑根底上， 可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效與安全性。 建 議口服潑尼松龍每日30-40mg，連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈給 予甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥 療程并不能增加療效，反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加。6利尿劑。COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑，利尿劑不可過(guò)量過(guò)急使用，以防止血液濃縮、痰粘稠而不易咳出與電解質(zhì)紊亂。7強(qiáng)心劑。COPD急性加重合并有左心室功能不全時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑； 對(duì)于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右

16、心功能仍未改善 者也可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重，因?yàn)镃OPD患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反響，引起心律失常。8血管擴(kuò)X劑。COPD急性加重合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全時(shí)，在 改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò) X劑。9抗凝藥物。COPD患者有高凝傾向。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難 以糾正的患者，如無(wú)禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD急性 加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。10呼吸興奮劑。危重患者，如出現(xiàn) PaCO2明顯升高、意識(shí)模糊、咳嗽 反射顯著減弱，假如無(wú)條件

17、使用或不同意使用機(jī)械通氣，在努力保持氣道 通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼16吸與蘇醒狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)常用的藥物為尼可剎米可拉明、山梗菜堿洛 貝林和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限，且易產(chǎn)生耐受性，同時(shí)有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，對(duì)于已有呼吸肌 疲勞的患者應(yīng)慎用。11機(jī)械通氣重癥患者可根據(jù)病情需要，選擇無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血 氣狀況。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣NIPPV可降低PaCO2,緩解呼吸 肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以 達(dá)到滿意的療效。N

18、IPPV的應(yīng)用指征：適應(yīng)證至少符合下述中的2項(xiàng)為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參 與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；中至重度酸中毒pH7.30-7.35和高碳酸血 癥PaCO2 45-60mmHgJ;呼吸頻率 >25 次/min。禁忌證符合下述條件之一為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死；嗜睡、意識(shí)障礙或不合作 者；易誤吸者吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血；痰液黏稠或有大量 氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷；固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸脹氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣：在積極藥物和 NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn) 展性惡化，出現(xiàn)危與生命的酸堿失衡和 /或神志改變時(shí)宜采用有創(chuàng)機(jī)械通 氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣的具體應(yīng)用指征：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸并出 現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)